CRRT的临床应用与护理-潘淼1
CRRT的临床应用及新进展
挤压伤和创伤性脑损伤
挤压伤和创伤性脑损伤患者常常出现全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。CRRT可以清除体内的 炎症介质和毒素，减轻患者的全身炎症反应，改善器官功能。
在挤压伤和创伤性脑损伤的治疗中，CRRT可以作为辅助治疗手段，与其他治疗方法结合使用，提高 患者的生存率。
03
CRRT的新进展
新型CRRT技术
结论与展望
当前CRR需 要专业医护人员进行操作 ，且对设备要求较高，限 制了其在基层医疗机构的 推广应用。
费用高昂
CRRT治疗费用相对较高 ，对于一些经济条件较差 的患者来说可能存在较大 的经济负担。
血源紧张
CRRT治疗需要使用大量 的血液制品，而血源紧张 的问题在某些地区仍然存 在，这限制了CRRT治疗 的广泛应用。
在急性重症胰腺炎的治疗中，CRRT可以作为辅助治疗手 段，与其他治疗方法结合使用，提高患者的生存率。
肝功能衰竭
肝功能衰竭是一种严重的肝脏疾病，患者常 常出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。 CRRT可以清除体内的毒素和多余水分，维 持内环境的稳定，为患者的恢复提供支持。
在肝功能衰竭的治疗中，CRRT可以作 为辅助治疗手段，与其他治疗方法结 合使用，提高患者的生存率。
CRRT简介
CRRT是一种连续性的肾脏替代治疗 方式，通过体外循环血液净化技术， 持续清除体内的代谢废物和多余水分 ，以维持内环境的稳定。
与传统的间歇性血液透析相比，CRRT 具有血流动力学稳定、溶质清除率高 、能更好地调节体液平衡等优点。
02
CRRT的临床应用
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是一种常见的临床急症，患者需要进行及时的肾脏替代治疗。 CRRT可以清除体内多余的水分和毒素，维持内环境的稳定，为患者的恢复提供 支持。
CRRT的适应症和临床应用 本院护理图文
Artificial Organ Treatment for Multiple Organ Failure,Acute Renal Failure, and Sepsis: Recent New Trends
Tetta C, Artificial Organs.2003,27(3):202-213.
影响弥散因素：血流速度、透析液流速、膜面积、浓度差、溶质大小
对流 Convection
Convection: The movement of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.
我院目前基本配方
生理盐水3000ml+注射用水 950ml+ 50%葡萄糖10ml+ 25％硫酸镁3.2ml+ 5％氯化 钙20ml+ 10%氯化钾 12ml （或根据需要调整）以及 5%碳酸氢钠250ml
8小时，每小时3L液体，共 计24L（碳酸氢钠另算）
0.9%氯化钠针 1000ml×22 50%葡萄糖针20ml×6 注射用水 500ml×12 5％氯化钙针×12 25％硫酸镁针 10ml×3 5%碳酸氢钠针250ml×6 氯化钾针 1g×6
调节机体内环境平衡作用
调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡
细胞保护作用
保护内皮细胞 调节免疫细胞功能
内容提要
CRRT的概念 CRRT的临床应用 CRRT的地位评价
CRRT的临床应用
CRRT适应证有哪些？ CRRT治疗是否比传统治疗有优势？ 何时开始CRRT治疗？ 选择何种血液净化模式？ 如何确定CRRT的剂量？ CRRT置换液配方选择？
CRRT的应用与护理
CRRT的应用与护理•CRRT概述•CRRT在临床的应用•CRRT的护理要点目•CRRT的临床效果及评价•CRRT的未来发展趋势及展望录CATALOGUE CRRT概述连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种模拟肾脏功能，通过清除体内的代谢废物、过多水分和炎症介质，以维持水、电解质和酸碱平衡的体外血液净化技术。
CRRT技术被广泛应用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、脓毒症、重症胰腺炎、肝性脑病等疾病的治疗。
CRRT定义CRRT最早可追溯到20世纪70年代，随着技术的不断发展和改进，CRRT已成为临床常用的血液净化技术之一。
CRRT经历了从早期的缓慢透析、血液滤过，到目前的高效吸附柱、高通量透析等技术的发展过程。
近年来，随着临床需求的不断变化和新型设备的研发，CRRT技术仍在不断发展和完善。
CRRT发展历程慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脓毒症肝性脑病重症胰腺炎CRRT应用领域CATALOGUE CRRT在临床的应用CRRT能够清除体内过多的水分和代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，从而改善患者的症状和预后。
CRRT还可以用于治疗其他急性病症，如重症感染、急性胰腺炎、中毒等。
急性肾功能衰竭是一种常见的临床综合征，CRRT（连续肾脏替代疗法）是治疗该病的有效手段之一。
慢性肾功能衰竭是指肾功能逐渐恶化的慢性疾病，CRRT可以用于治疗该病。
通过CRRT，可以清除体内过多的水分和代谢废物，调节电解质和酸碱平衡，改善患者的症状和生活质量。
CRRT还可以用于预防和治疗慢性肾功能衰竭的并发症，如高血压、心力衰竭、贫血等。
重症肝炎重症肝炎是指肝细胞大量坏死引起的严重肝功能损害，CRRT可以用于辅助治疗该病。
CRRT可以清除体内过多的水分和代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时还可以清除体内过多的胆红素等有害物质。
CRRT还可以用于治疗其他肝脏疾病，如肝硬化、肝性脑病等。
多器官功能障碍综合征是指多个器官功能同时出现障碍，CRRT 可以用于治疗该病。
CRRT连续肾脏替代疗法
联合治疗策略
借助现代信息技术实现远程监控和管理， 提高治疗的可及性和便利性。
探索与其他治疗手段联合应用的可能性， 如药物治疗、营养支持等，以全方位地提 高治疗效果。
04 CRRT的操作流程
准备阶段
患者评估
对患者进行全面的评估，包括病 史、病情、实验室检查等，以确
定是否适合进行CRRT治疗。
设备准备
准备所需的医疗设备和材料，包括 血液滤过器、管路、透析液等。
患者准备
确保患者处于安全和舒适的体位， 并进行适当的皮肤清洁和消毒。
治疗阶段
01
02
03
04
血管通路建立
建立合适的血管通路，如深静 脉置管或动静脉瘘，以便进行
血液滤过。
血液滤过
使用血液滤过器将患者的血液 引出，通过滤过器滤过后返回
患者体内。
近年来，CRRT技术不断更新和完善，如高容量血液滤过、连续性低效透析等新 型治疗方式的出现，使得CRRT在临床应用中更加灵活和有效。
CRRT的工作原理
CRRT通过将患者的血液引出体外，经过滤器过滤后，再回 输到患者体内。在过滤过程中，血液中的有害物质和多余 水分被滤过膜清除，而所需的电解质和营养物质则得到补 充。
药物或毒物中毒
用于清除体内药物或毒物，减 少对机体的损害。
其他疾病
如肝衰竭、脓毒症等，CRR禁忌症
严重活动性出血、严重心功能不 全、严重感染性休克等。
相对禁忌症
高龄、低血压、严重凝血功能障 碍、难以纠正的电解质紊乱等。
临床应用案例
01
02
03
患者A
因急性肾功能衰竭入院， 经过CRRT治疗，肾功能 逐渐恢复，病情得到控制。
患者护理
CRRT的临床应用
(CVVH/DF-VVBP)？
CRRT是ICU医师应予掌握的 基本技术。
将患者的血液引出体外并通过特异性 净化装置，除去其中某些致病物质， 清除体内过多的水份，纠正水、电解 质和酸碱平衡紊乱，达到净化血液和 治疗疾病目的。
2
病例分享
入院前
基本情况： 患者男，64岁，既往有上消化道出血、高血压病、风湿病病史。
病情：
患者因突发腹痛入住当地医院，完善相关检查后考虑为“消化道穿 孔 弥 漫 性 腹 膜 炎 ”于2016.1.15在当地医院行“腹腔镜探查+中转剖 腹探 查+降结肠穿孔修补术”。
术后患者病情危重，大剂量血管活性药物（多巴胺、去甲、间羟胺） 仍无法维持有效血液循环，为进一步治疗，于2016.1.17电话联系转入河 源市人民医院重症医学科。
当你第一时间接诊这个病人如何处置？为什 么？
入院时
诊断：1.弥漫性腹膜炎 多器官功能障碍综合征 2.降结肠穿孔修补术后
查体：T37.3℃，P 96次/分， R22次/分，BP 72/42mmHg，平车入院， 神志不清，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.0mm，对光 反射迟钝，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音， 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌 紧张，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，双下肢浮肿。 检查结果：
内容
1
CRRT的概论
2
CRRT的病例分享
3
CRRT的原理与临床常用治疗模式
4CRRT的临床应用 Nhomakorabea 1 CRRT的概论
历史
1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗
CRRT的临床应用
清除中分子物质
特异性粘附及吸附功能
能
有
不能
无
CRRT与IHD的利弊
CRRT
连续性肾脏替代功能 血流动力学稳定性 稳定的液体平衡 营养供给不受限制 调节代谢功能 不断洗涤可能存在的毒素 操作简易 迅速纠正电解质紊乱清除毒物 抗凝剂用量小 病人便于移动 护理工作简单 + + + + + + + -
IHD
日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0% 三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4 脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。 累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为 100％、80％、66.6％、60％和45.5％。
[中华肾脏病杂志，1998，5：307]
HVHF治疗多脏衰
3. 20例休克,心衰 HVHF(35L/h)
4. 11例休克,MODS HVHF(48L/8h) 升压药减少,毒素水 平下降
注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole
(2) 急性肾衰伴心血管功能衰竭
在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或 源于原来具有或继发于败血症或SIRS。 在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由 间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时， 将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺 水肿。 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水 分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再 充盈，加重肺水肿。
CRRT的适应症
复杂的ARF 伴MODS的ARF 急性肺水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 肾病综合症无法控制的水肿 心脏体外循环手术防止水负荷 药物中毒 严重乳酸酸中毒 败血症休克 高热 中暑 挤压综合症 急性溶血 急性胰腺炎
CRRT的应用与护理
提出改进建议并展望未来发展趋势
展望未来发展趋势 随着医疗技术的不断发展和进步，CRRT技术将在临床治疗中发挥 越来越重要的作用。未来，我们可以进一步探索CRRT技术在其他 领域的应用，如急性肾损伤、多器官功能衰竭等危重病症的救治 。同时，随着人工智能、大数据等技术的应用，我们可以进一步 优化CRRT治疗方案和护理流程，提高治疗效果和患者满意度。
液体平衡监测方法
准确记录出入量
详细记录患者的出入量，包括输入的液体量、尿量、引流量等， 以评估患者的液体平衡状态。
定期监测体重和中心静脉压
通过定期监测患者的体重和中心静脉压等指标，了解其容量负荷情 况。
及时调整治疗方案
根据液体平衡监测结果，及时调整治疗方案，以保持患者的容量平 衡。
并发症预防与处理措施
作用
主要用于治疗急性肾损伤、慢性肾衰竭、多器官功能衰竭、 脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等疾病，能够有效清除体内多 余水分、代谢废物及炎症介质，维持内环境稳定。
工作原理及操作流程
工作原理
CRRT通过模拟肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将患者血液引出体外，经过 滤器过滤后，去除多余水分和溶质，再将净化后的血液回输至患者体内。
建立操作记录制度，对每次操 作进行详细记录，方便后续追
溯和改进。
定期设备检查和维护保养计划
01
定期对CRRT设备进行全 面检查，包括机械部件 、电路系统、液路系统 等。
02
建立设备维护保养计划 ，按照计划对设备进行 保养和维修。
03
对设备故障进行及时处 理，确保设备处于良好 状态。
04
建立设备档案管理制度 ，对设备的使用、维修 、保养等情况进行详细 记录。
操作流程
包括血管通路建立、抗凝剂使用、置换液配置、机器预冲、参数设置、血液净 化治疗、监测与记录等步骤。
CRRT临床应用及护理课件
肝功能衰竭
肝功能衰竭是指肝脏功能受损严重，无法正常发挥其生理功能。CRRT可以通过清除体内的毒素 和多余水分，减轻肝脏负担，为肝细胞的再生和功能恢复创造条件。 在肝功能衰竭的治疗中，CRRT还可以与其他治疗方法如人工肝等结合使用，提高治疗效果。
急性胰腺炎
急性胰腺炎是一种常见的急腹症，可能导致全身炎症反应和多器官功能衰竭。 CRRT可以通过清除炎症介质和内毒素，减轻炎症反应，改善患者的病情。
详细描述
CRRT最初的形式是间歇性血液透析，主要用于慢性肾功能衰竭的治疗。随着医疗技术 的进步，连续性动静脉血液滤过技术逐渐发展起来，能够更好地模拟肾脏功能，并广泛 应用于危重患者的救治。现代的CRRT技术则结合了血液透析和血液滤过的优点，通过
更精确的体外循环控制和滤器选择，实现高效、安全的治疗效果。
抗凝效果的监测
定期监测患者的凝血功能，调整抗凝 药物剂量，防止出血和血栓形成。
病情观察与监测
生命体征监测
密切观察患者体温、心率 、呼吸、血压等指标，及 时发现异常情况。
肾功能监测
定期检查患者肾功能指标 ，评估CRRT治疗效果， 及时调整治疗方案。
液体平衡监测
记录患者出入量，评估液 体平衡状态，为治疗提供 依据。
自动化
研发更智能的控制系统， 实现CRRT的自动化操作 ，减少人工干预，降低操 作难度。
便携式
开发小型化、便携式的 CRRT设备，方便在床边 、家庭等不同场所进行治 疗。
CRRT与其他治疗的联合应用
01
与药物治疗联合
探索CRRT与特定药物的联合应用，以提高治疗效 果，减少药物剂量和副作用。
02
与其他非药物治疗联合
CRRT临床应用及护 理课件
crrt进展及其临床应用
crrt进展及其临床应用连续肾脏替代疗法（CRRT）是一种新型的血液净化技术，其通过连续性清除体内的代谢废物、炎症介质和多余的水分，维持机体内环境的稳定。
CRRT技术通常需要使用血液泵，将血液从患者体内引出，经过体外循环系统，通过吸附、弥散或滤过等方式清除体内的代谢废物和多余水分，然后将净化后的血液回输给患者。
CRRT技术具有血流动力学稳定、溶质清除率高、能够更好地控制水、电解质和酸碱平衡等优点。
近年来，CRRT技术在临床应用中取得了许多进展。
随着技术的不断发展，CRRT的效率不断提高，溶质清除率增强，能够更好地控制患者的病情。
CRRT技术与其他治疗方法的结合，如血液透析、血液滤过、血浆置换等，形成了更加综合的治疗方案，提高了治疗效果。
随着生物工程技术的不断发展，新型的吸附材料和滤器不断涌现，为CRRT技术的发展提供了更多的可能性。
CRRT技术在临床应用广泛，主要用于治疗急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、重症肝炎、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等病症。
在急性肾功能衰竭的治疗中，CRRT技术能够有效地清除体内的代谢废物和多余水分，维持机体内环境的稳定，提高患者的生存率。
在慢性肾功能衰竭的治疗中，CRRT技术可以有效地控制患者的病情，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。
CRRT技术还可以用于重症肝炎、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等病症的治疗中，为患者提供更加综合的治疗方案。
CRRT技术是一种新型的血液净化技术，具有许多优点和临床应用价值。
随着技术的不断发展，CRRT的效率将不断提高，治疗范围也将不断扩大。
未来，我们期待CRRT技术在临床应用中能够发挥更大的作用，为患者提供更加安全、有效的治疗方式。
连续肾脏替代疗法（CRRT）是近年来重症医学领域发展迅速的一项治疗技术，它以其独特的优点在临床得到了广泛应用。
本文将回顾CRRT 的发展历程，阐述其工作原理、临床应用及最新进展，并探讨CRRT 在未来的发展趋势。
CRRT最早可追溯到20世纪80年代，当时主要用于治疗急性肾功能衰竭。
CRRT的临床应用与护理要点.ppt
CRRT的临床应用与护理要点.ppt* Post dilution fluid replacement ensures that the patient re ceives the total electrolyte/buffer concentration contained in th e fluid. As with Pre-dilution administration of replacement solution, the volume of fl uid used is what drives the convective clearance. The benefits re ceived from pre-dilution replacement are not present with post-dilution replacement. Therefore there may be a need to increas e anticoagulation to prevent filter clotting. A benefit that post-dilution replacement fluid does offer is that the effluent UF che mistries truly reflect the plasma solute losses and thus filter effic iencies. The UF vs. plasma chemistry value is an important mea sure of filter efficiency. Discuss FUN/BUN ratios if desired. * * * The following portion of the program is dedicated to discussin g standards of clinical practice for continuous renal replacement therapy. This information can be found in the ANNA publicatio n titled “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Re placement Therapy. This publication is also endorsed by the A merican Association of Critical Care Nurses AACN . Various asp ects of care will be presented. Guidelines for appropriate nursin g interventions will be identified. * Patients referred to CRRT tre atment are often very complicated presenting various etiologies that can be categorized in the areas shown here. It will be nece ssary to evaluate the patient in order to assure the patient will r eceive the appropriate therapy. We will review each of these are as individually. * So to summarize, let’s quickly compare and c ontrast the four basic CRRT therapies. SCUF is the most simple therapy, its purpose that of patient excess fluid removal. Blood enters the PRISMA extracorporeal circuit through an access line,passes through the hemofilter, and returns to the patient circul ation via the return line. As the blood passes through the filter, ultrafiltration takes place and effluent collects in the effluent ba g. Effluent is any fluid that exits the hemofilter and is delivered to a waste bag. Pumps control blood flow and fluid removal rat es. CVVH adds use of pumped replacement fluids, either pre or post filter, to enhance middle molecule clearance. CVVHD does not use replacement fluids, but incorporates use of pumped dial ysate to enhance small molecule clearance. CVVHDF is the thera py that combines the benefits of CVVH and CVVHD with use of both replacement fluids and dialysate to achieve optimal benefi ts for the ARF patient. CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）护士需要明确的事项稀释法—配套选择时置换液：品种或配方 CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂 CHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP * Access Return Eff luent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 治疗方式比较 Replacement pre or post dilution Access Return Effluent Acc ess Return Effluent Dialysate Replacement pre orpost dilution I Access Return Effluent Dialysate 管道连接可靠、安全再循环率静脉回流方向设置流速时应注意的问题血流速起始100~120ml/min 逐渐增加180ml/min 置换液流速前稀释不限制后稀释超滤率〔（置换液超滤）/血流速〕﹤30% 避免血液过于浓缩交换率：透析量与血流速的关系抗凝剂配制走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量压力监测索引 ACCESS RETURN FILTER TMP ?P EFFLUENT 监控部位病人动脉血液通路病人静脉血液通路透析器（血液侧）透析器（透析液侧）透析器（血液侧）透析器（透析液侧）正常值（mmHg） -50 ~ -150 50 ~ 150 100 ~ 250 ———— 50 ~ -150 报警上限 -250 350 500 600 250 ——病人动脉血液通路阻塞 -250 ——————病人动脉针脱落 -10 ——————————病人静脉血液通路阻塞—— 350 病人静脉针脱落—— 10 ————————血液开始凝固（clotting）———— 350 100 ——血液凝固（clotted）—— 450 250 ——血液凝固（膜孔阻塞）—————— 450 ————血液滤过的液体平衡 1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量正平衡：1h总入量 1h 总出量负平衡：1h总入量 1h总出量零平衡：1h总入量 1h总出量正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体液体平衡的计算 1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量总出量尿量大便量引流液（渗液）透析液置换液滤出液超滤液透析液液体平衡调节主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡可调静脉补液（晶体50ml 、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS （250ml）估计尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml） Fluid Removed ? －60 参数调整平衡设置平衡调整可以调整的参数血流速置换液速度透析液速度 Fluid removed 设置平衡上小时总平衡 -100ml 滤出液 1950ml 置换液 1500ml 血泵转速 150ml/min Fluid Removed 450ml 其他输液 100ml 冲洗 250ml 本小时平衡要求：-150ml 如何设置？方法调整观察滤出液 2000ml 置换液 1500ml 其他输液 50ml Fluid Removed 500ml 冲洗 200ml 全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量中途调整平衡 2.原设置平衡：-200ml/h 15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml 如何改变设置？方法后45分钟超滤速度 400ml/h 200 350-200 /45*60 400 滤出液增加200ml/h 350-200 /45*60 输液减少200ml/h 冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h）速度总量内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理管理护理管理常见并发症护理及记录常见并发症及护理低血压出血倾向内环境紊乱感染低温关注细节，及时发现低血压原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现 HR ↑烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，大便：OB 阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案感染导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染低温血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT 护理管理护理管理常见并发症护理及记录精心护理－－关注细节保持管道通畅、预防感染全面观察：注意生命体征、压力变化液体平衡：根据病情准确调整、计算正确内环境稳定：及时采集标本及时记录药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量间断血液滤过，滤后给药准备、进行保持管道通畅抗凝前稀释冲洗：NS 减少采样口取血不要轻易停止血泵护理记录置管时间、术中经过导管局部情况 CRRT开始时间平衡要求每小时出入量及平衡 * CRRT is the blanket term which encompasses all continuous therapies. It has been defined as…. Read the slide. Make sure to note the proof source. * CRRT acronyms…. Read slide. * This s chematic represents a hemofilter hemodialyzer . Note that ther e is a semipermeable membrane separating the blood and fluid compartments. Blood exerts a positive pressure on the membra ne as it passes from the patient, through the filter, and returns b ack to the patient. On the fluid side of the filter, a low pressure exists. It is the combination of these positive and negative pres sures that together make up the transmembrane pressure TMP. By adjusting the TMP we can regulate the amount of ultrafiltra te removed. The higher the pressure gradient, the more fluid re moved. * In the schematic we can see how solutes travel from t he high concentration of the blood side into the low concentrati on of the dialysate side. Dialysate prescription is adjusted to pr eserve necessary components and remove unwanted metabolit es. Note that dialysate flow is established counter-current to the blood flow. This serves to increase effectiveness and maximize clearance. * This schematic depicts a CVVHD circ uit. The dialysate is pumped through the fluid side of the filter counter-current to the blood flow. In CVVHD the effluent bag contains n ot only ultrafiltrate from the patient but also the dialysate. This is sometimes referred to as “spent dialysate”. REMEMBER: Th e blood and dialysate DO NOT Mix. They are always separated by the semipermeable membrane. * As mentioned earlier, repl acement fluids may be administered pre or post filter. Pre-filter replacement fluids are often referred to as “pre-dilutional” fluids. Pre-dilution fluids are used to dilute the blood prior to entering the filter so that the blood HCT is lower. The benefit of pre-dilution is the prevention of hemoconcentration and reduction of filter clotting. Hemoconcentration occurs when too much pla sma water is removed from the blood causing it to “thicken”and clot. In order to maintain precise fluid balance, the amount of pre-dilution replacement fluid is removed from the EC circuit by ultr afiltration. Therefore some of the replacement fluid is immediat ely removed. The question becomes then, how much is remove d? It is difficult to say. Some people say 10-15%. The more fluid replacement infused and removed, the bet ter the convective clearance of small and middle molecules. CR RT---的应用与护理内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理 CRRT CRRT Continuous Renal Replacement Therapy CRRT 连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT CRRT的功能 CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能连续性的滤出和再吸收生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害 CRRT病理生理指征体液过负荷—保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热 CRRT的临床指征血流动力学不稳定的ARF（急性肾功衰）严重的SIRS（全身炎症反应综合症）——重症胰腺炎，烧伤 MODS 多器官功能衰竭）和ARDS急性呼吸窘迫症）水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF 适应症一般认为针对肾脏或其功能治疗非肾脏疾病未来发展趋势--预防性使用CRRT 在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等在欧洲--已被广泛认同制定--规程内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理不同的病情不同的状态 CRRT与ICU 在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年中国 1983年肾科 90年代CRRT 开始在ICU应用 CRRT 常用治疗方式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Ultrafiltration—超滤缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
CRRT的简介及其临床应用
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Renal function recovery
IHD
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% IHD
CRRT
Mortality
CRRT
20
最大血小板減少 (凝血系统激活)
- 23%
- 31%
- 15%
31.6
65.4
Schiff H, Lang SM, Konig A, Strasser T, Haider MC, Held E, Biocompatible membranes in acute renal failure : a prospective case-controlled study, The Lancet 1994; 344, 8922; 570-572 19
31
高流量血滤在感染性休克中的作用
目的： 目的：
评估高流量血滤对感染性休克患者血流动力学和 细胞因子的影响 方法： 方法： 随机cross-over试验，患者随机接受8hHVHF(6l/h) 或8hCVVH(1l/h) 检测指标： 检测指标： 血流动力学、去甲肾上腺素需要量、血清C3a、C5a IL-2、IL-8IL-10和TNF的含量
27
CRRT治疗重症感染和感染性休克 CRRT治疗ARDS CRRT治疗心力衰竭 CRRT治疗急性重症胰腺炎 CRRT治疗严重电解质、酸碱平衡紊乱
28
参与SIRS 和MODS 的可溶性介质 参与
体液性介质
补体 凝血系统 激肽系统
细胞性介质
TNF-a TNFIL-1,IL-6,IL-8 血小板活化因子 NO 花生四烯酸代谢产物 氧自由基 抗炎介质IL IL抗炎介质IL-10
CRRT在临床的应用
CRRT在临床的应用
CRRT （Continuous Renal Replacement Therapy） 是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，
它不仅使急性肾损伤及多脏器衰竭的治疗出 现了新局面，也为其他危重患者的救治带来 了新途径。 实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域
CRRT在临床的应用
前稀释与后稀释方法比较 • 超滤率 前稀释法血浆进入滤器之前已被置换液稀
释，所以超滤率大于后稀释法 • 溶质清除 前稀释法超滤率形成速度快，而溶质浓
度低，后稀释法超滤率形成速度慢，而溶质浓度高 • 置换液量 前稀释法大于后稀释法
如果需要清除大量水分或者血球压积高（>35%)，应采取
IHD
3-7天
CAVH 每日
CVVH 每日
CVVHD 每日
3-5
80-350
24
80-170
24
170-340
24
220-340
CRRT在临床的应用
心排除量 外周阻力 血压
醋酸盐血透 碳酸氢盐血透 血滤 CRRT
CRRT在临床的应用
高容量血液滤过（HVHF） High volume hemofiltration 1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血 液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物 的血液动力学。人的研究也证明，置换液6L/h比12L/h可减少正肾剂量。每天置换液大于50L/h称为 HVHF
CRRT在临床的应用
高容量血液滤过（HVHF）
适应症 • 需要清除大量炎症介质及大中分子毒素
特点 • 使用大面积（0.6-2.0m2）高流量血滤器 • 每天超滤量大于50L
CAVH CVVH-D CVVHDF HV HF
CRRT的应用和护理
需要明确的事项
• • • • 稀释法—配套选择时 置换液 CRRT模式 抗凝剂
• 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间
• 允许血流速度、冲洗频率及量 • 平衡要求
物品准备
• 滤器、管路 • 置换液、透析液 • 碘伏、一次性无菌治疗巾 、换药包 、无菌手套 • 5ml注射器1支、20ml注 射器2支、（其中一支抽 取20mlNS）、三通、输 液器、生理盐水、 • 抗凝剂（根据医嘱选择）
液体的平衡估计1
• 当患者接受CRRT时，必须明确患者的容 量状态，确定液体平衡的方向和程度， 及液体应正平衡还是负平衡，如采用负 平衡，则需明确每小时的方向和程度。 • 患者容量状态可通过患者的病史、症状 、体征、以及血压监测、CVP、肺动脉 契压、心输出量等判断，如患者处于低 血压容量症状时，血液滤过时应保持适 度正平衡
液体的平衡估计2
• 当患者血容量低，而第三间隙有大量液 体聚集时，如要排除第三间隙的液体， 则补充白蛋白、血浆等胶体溶液的同时 ，在血压能够稳定维持的基础上，CRRT 可保持负平衡或零平衡，有助于清除的 第三间隙的过多水分。 • 通过以上方法，可做到血滤期间准确地 、有效的液体平衡管理，使危重患者 CRRT治疗更为安全。
并发症及处理
低血压：起始流速低，双连接，采用生物 相容性高在滤器（过敏反应会导致低血压 ） 感染：严格无菌操作 血小板降低：高血流量减少血小板粘附
液体管理原则
• 一级水平：8-24小时为一时间单元（适 用于治疗变化小，患者血流动力学稳定， 能耐受暂时性容量波动） • 二级水平：每小时的液体平衡 • 三级水平：以精准的血液动力学指标随 时指导液体平衡。如：CVP,PAWP,MAP 等
RRT的抗凝问题
crrt的应用与护理(1)
1.系统准备-安装管路、连接溶液袋
➢ 将前稀释/透析液路连接到过滤前回路的前稀释端口 （CVVH），或连接到过滤器侧端下部（CVVHD/CVVHDF）
➢ 入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至静脉杆 ➢ 回流通路（蓝色端）连接1LNS预冲液，悬挂在静脉杆 ➢ 过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液天平 ➢ 置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液天平 ➢ 注：静脉杆承重为2.5Kg
报警系统未激活
排气、检测白蛋 白泡管、肝素预
冲管
4.程序－参数设置
➢ 在预冲结束后/再循环模式中/治疗过程中，随时激 活编程。
➢ 可以设置的内容： • 血流速度（治疗屏幕）－Blood flow • 时间－Time • 脱水速度－Fluid loss rate • 总脱水量/总置换量－Total fluid loss/Substitution • 后稀释泵速度－Postdilution • 前稀释泵速度－Predilution • 温度－Temperature
键 • 6.血液泵功能键
1.操作显示状态
• 有三种状态灯可提示不同的操作模式
➢ 红色灯
亮的状态提示：
➢ 警告！血循环报警或系统错误
➢ 停止所有泵的工作，回流通路的安全夹启动
➢ 绿色灯
及黄色灯
亮的状态提示：
➢ 注意！过滤/循环中的报警
➢ 例如：治疗停止、更换溶液袋、抗凝注射器已空或系统处 于准备/再循环/连接模式
➢ 驱动力是压力差。
相关原理－溶质的清除
➢吸附：
➢ 溶质吸附至滤器膜的表面 ➢ 与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关 ➢ 对纤维素膜进行修饰，可以增加吸附能力
相关概念
• CRRT (continuous renal replacement therapy) • 连续性肾脏替代疗法 ： ➢一般是指持续的血液滤过（hemofiltration），
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1983年 肾科
90年代CRRT 开始在ICU应用
CRRT 常用治疗方式
SCUF - Slow
Continuous UltraFiltration
CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration
CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
Effluent
比较
Access Return Access
Return
Dialysate
Access Return
Dialysate
Access Return Replacement
I
Replacement (pre or post dilution)
(pre or post dilution)
Effluent
Effluent
Effluent
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
28
管道连接
可靠、安全
再循环率
静脉回流方向
设置流速时应注意的问题
血流速
起始100~120ml/min逐渐增加180ml/min
置换液流速
前稀释 不限制 后稀释 超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤30%
适应症
一般认为针对肾脏或其功能 治疗非肾脏疾病
未来发展趋势--预防性使用CRRT
在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS 出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或 细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提 高病人存活率，缩短病人住院时间等 在欧洲--已被广泛认同 制定--规程
< > -10 —— 350 > < —— ——
——
——
——
——
——
——
—— —— 10 —— ——
—— >
—— >
—— ——
350
100
血液滤过的液体平衡
1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量
正平衡：1h总入量>1h总出量 负平衡：1h总入量<1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量
避免血液过于浓缩
交换率：透析量与血流速的关系 抗凝剂配制 走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量
压力监测索引
ACCESS 监控部位
病人动脉 血液通路 -50 ~ 150 -250 250
RETURN
病人静脉 血液通路 50 ~ 150 350
FILTER
TMP
∆P
EFFLUEN T
内容提要
1. 简介
2. CRRT 与ICU 3. 临床应用
4.CRRT护理
不同的病情 不同的状态
CRRT与ICU
在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里， 治疗重症病人急性肾衰竭
在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大
利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年 中国
可以调整的参数
血流速 置换液速度
透析液速度
Fluid removed
设置平衡
上小时
总平衡
滤出液 置换液 血泵转速
-100ml
1950ml 1500ml 150ml/min
方法 调整 观察
滤出液
2000ml
置换液
其他输液 500ml
1500ml
50ml
Effluent
Effluent
Effluent
Effluent
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
共同点：C =continuous
18
内容提要
1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理
Characteristic GamCath® catheter (double lumen)
Ultrafiltration—超滤
Blood In
(from patient)
Fluid Volume Reduction Blood Out
to waste
LOW PRESS
(to patient) HIGH PRESS
Therapy Options --SCUF
Access
Return
Slow Continuous Ultrafiltration
护理管理 常见并发症 护理及记录
常见并发症及护理
低血压 出血倾向 内环境紊乱 感染 低温
关注细节，及时发现
低血压
原因：
与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 HR ↑ 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解
前兆表现
处理：减慢脱水速度、补液、升压药
Effluent
前稀释
Access
Return
–
Replacement
P R I S M A
降低 HCT, 减少血液 凝固的危险
Higher UF 超滤液中溶质的浓度 低于血浆的浓度
– –
Effluent
后稀释
Access Return
–
P R I S M A
置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂 超滤液中溶质的浓度为 血浆的浓度
Dialysate 透析液 Access Return
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
P R I S M A
S
Effluent
Hemofiltration—血液滤过
to waste Blood In
(from patient)
Repl. Solution
作用原理-对流
感染
导管相关
预防
置管操作：无菌面（屏障）、熟练 导管 留管期间护理
全身感染
低温
血液体外循环有关 保暖
暖风被 电热毯 管路加热
内容提要
1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理管理
护理管理 常见并发症 护理及记录
正平衡
血管内容量不足
零平衡
容量状态稳定，清除毒物或炎症介质
负平衡
血管内容量过多，改善液体负荷 第三间隙水肿，予胶体
液体平衡的计算
1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量
总出量
总入量 静脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量
尿量
大便量 引流液（渗液）
透析液 置换液
超滤液
滤出液 透析液
long-term access patient comfort
Femoral (acute-access)
easy to insert good blood flow conditions kinking infections
股静脉置管
PRISMA
设备介绍
面 板 配 套 压力感决定和 计算该小时的平衡 估计
可调
静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml）
尿量（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml）
Fluid Removed(? －60)
胃肠入量（100ml） 冲洗管路的NS（250ml）
参数调整
平衡设置 平衡调整
后45分钟超滤 速度 400ml/h 200+(350200)/45*60=400
如何改变设置？
滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60
速度
总量
输液减少200ml/h
冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h）
内容提要
1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理管理
出血倾向
局部：穿刺点、皮肤、粘膜 全身：
消化道：
胃液：OB 阳性、咖啡色、血性， 大便：OB 阳性、柏油样、血性
神经系统：神志意识的改变
处理：抗凝剂减量或停用
内环境紊乱
表现
血糖：升高 电解质：低、高，变化过大 渗透压：变化过大 血气：酸碱
处理：修改配方及CRRT方案
Replacement
–
–
Effluent
Therapy Options --CVVHDF
Access Dialysate Return Replacement
(pre or post dilution)
P R I S M A
Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
治疗方式比较
Access Return Access
Return
Dialysate
Access Return
Dialysate
Access Return Replacement
I
Replacement (pre or post dilution)
(pre or post dilution)
Effluent