临床技能学习速查手册之三

“技高一筹”未来医生职业技能秀临床综合技能竞赛项目要求为配合临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《外科学》《诊断学》的内容的要求，制订竞赛要求标准一、外科无菌技术操作：（2人参赛，1人巡回服务，计时15分钟）（一）手臂消毒法（除肥皂刷洗酒精浸泡法外，各医院可按照现行其他洗手法进行示教）1.目的：最大限度清除皮肤表面的细菌。

2.操作方法及注意事项：以肥皂刷洗酒精浸泡法为例：①更换清洁鞋和衣裤；双袖卷至上臂上1／3处；戴好口罩及帽子（口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发）。

②剪短指甲，并除去甲缘下积垢；手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

③用肥皂和清水将手、前臂、肘部和上臂按通常方法冲洗一遍。

④用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，自下而上、左右交替分段交替刷洗双手、前臂和上臂下段1\3处。

顺序是：第一段（手腕部）：指间和甲沟→包括各指在内的手的掌面、背面→各指的桡侧尺侧→各指间→腕关节四周。

左右交替。

第二段：前臂的四周。

第三段：肘和上臂的下1\3四周。

刷洗动作应稍用力，如此方法顺序进行三遍刷洗，共约10分钟。

应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的刷洗。

⑤手臂上的肥皂必须用水冲洗，冲洗时手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂。

⑥刷洗完毕后用无菌小毛巾擦手，将小毛巾斜对摺成三角形，摺叠处向上，挂在腕关节处，再牵住两角，旋转并由下而上地擦干一侧前臂、肘关节和部分刷洗过的上臂。

调换另一面或用反面对摺，同样方法擦干另一侧前臂、肘部和上臂。

已擦干的手，只许牵住毛巾的两角，不可接触擦过臂部的毛巾面，而且旋向上擦干时，手和毛巾都不可接触到未洗刷过的皮肤和衣裳。

⑦将双手、前臂和肘部浸泡在70％的酒精桶内5分钟，伸入或离开酒精桶时，手和手指不可碰到桶边。

浸泡酒精液者以无菌巾擦干。

⑧双手必须上举，不可下垂，一方面让手臂上的消毒液滴入桶内，更重要的是防止臂部的液体倒流至手上。

保持双手上举，作拱手姿势，凉干手臂上的消毒液。

不可再接触未经消毒的物品，否则即应重新洗手。

（二）穿无菌手术衣和戴手套1.目的：隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位引起污染。

2.操作方法：(1) 穿无菌手术衣：手臂消毒后，取出消毒手术衣，并注意衣服的摺法，站立于较空地方，认清衣服的上、下和反面关系。

提住衣领二角，松开手术衣，反面朝向自己，两手插入袖管，两臂前伸，让巡回人员帮助穿上，不可赤手自己拉衣袖管。

向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带中下段向后递，由别人在身后将带收紧。

（2）戴手套：①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。

先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。

已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。

将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。

用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉，冲洗时双手不可低于脐下，以免冲洗水反溅，污染手套。

3.注意事项：在提取腰带时，手不可接触手术衣的反面，协助者在接带时只许拿取腰带末梢部，不可接触衣服的前正面，更不可碰到术者已经洗刷消毒的双手。

二、手术基本技术（3人参赛，1人单纯间断缝合5针、1人8字形缝合5针、1人连续锁边式缝合5针。

从穿线开始计时每人3分钟）（三）缝合：1.目的：将切开或切断的组织或器官、或因损伤而破裂或断裂的组织或器官进行再对合，重建其通道或连续性，恢复功能，保证其良好愈合。

2.操作方法及注意事项：（1）单纯缝合：单纯缝合适用于各种组织或脏器的手术切开、损伤或病理性破坏的缝合。

缝合的深度、针距和两侧距创缘的距离，应根据手术需要而决定，但要尽可能均等，以达到对合整齐和美观。

①单纯间断缝合法：用于皮肤切口的缝合，必须保证切缘的正确对拢，防止某侧皮肤翻入或嵌进切口内以免影响皮肤切口的愈合。

此外，对皮下脂肪组织丰富病人的切口或裂伤，必须另加对该层的缝合，以免留下死腔，影响伤口的愈合。

② 8字形缝合：有内8字和外8字缝合两种。

两者作用和目的相同，除皮肤缝合外其用途和单纯间断缝合基本相同，其优点是由于缝合量大，较省时，止血作用较好和缝合组织不易断裂。

可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。

亦常用于不便钳夹的出血点的缝扎止血。

但缝合后组织皱缩，不及单纯缝合整齐。

③连续锁边式缝合：缺点和单纯连续缝合法基本相同。

由于其止血效果较好，一般用于缝合阴囊鞘膜切缘和胃肠道断端或内层吻合时。

（四）打结（打结器上每人打结1分钟）1.外科打结分为单结、二重结（方结、外科结）、三叠结。

手术中使用最多的是方结，目前最常用的打结方法是三重结，即方结的加强结，最为牢固不易松脱，常用于结扎较大血管和张力较大组织。

2.手术中打结方法有单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。

（1）徒手打结法：徒手打结法种类繁多，有单手打结法；双手打结法，单手打结法操作简便迅速，但在完成第一个结，松手再打第二个结时，第一个结容易松开，故在组织张力较大和结扎重要血管时不宜使用，也不适于深部操作。

①单手打结法：应用最为广泛，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇指、食指或中指三指。

凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。

拉线作结时要注意线的方向。

(2)器械打结法：用持针钳或血管钳打结，方便易行。

用于深部结扎、钳头较短用手打结有困难或为节省用线时。

缺点是缝合有张力时不易扎紧。

(3)注意事项：①无论用那种方法打结，第一结与第二结的方向不能相同，否则就成假结。

②打结时两手用力须均匀，如果只拉紧一根线，则可成为滑结。

③打结时，每一结均应摆平后再拉紧，忌使成锐角，否则，稍用力线即被拉断。

④结扎时，用力应缓慢均匀，两手不宜离线结太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，否则易将线结扯断或未扎紧而滑脱。

⑤埋在组织内的线结，只要不引起线结松脱，线头越短越好，丝线、棉线线头一般留1-2mm，但皮肤缝线则应略长，线留5-7mm。

三、现场心肺复苏（1人单人方法、2人双人方法）1、适应证：各种原因所造成的循环骤停和/或呼吸骤停。

2、操作方法及注意事项：（1）判断与呼救：证实被施救者是否意识丧失，心跳、呼吸停止。

其主要特征为：瞳孔散大，对光反射消失；股动脉、颈动脉搏动触不到；心音消失；发绀。

呼救求得帮助，呼120（2）体位：将被施救者去枕平卧，安置在平硬的地面上或在其背后垫一块硬板。

（3）保持呼吸道通畅：清除呼吸道的分泌物、呕吐物及异物，有假牙托者应取出。

仰额举颌法开放气道，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏（颌），将颏部向前抬起，拉开颈部。

（4）人工呼吸和胸外心脏按压①人工呼吸：可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

操作方法：在保持呼吸道通畅的情况下进行。

操作者用左手按压病人前额，用拇指和示指捏住病人的鼻翼下端；另一只手示指和中指抬起病人的下颌：深吸一口气后，张开口把病人的口部完全包住，深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部吸入新鲜空气，以便下一次人工呼吸，同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓回复，并有气流从病人口内排出，吹气频率：12～20次/分，但应与心脏按压呈比例。

单人操作：心脏按压30次，吹气2次（30：2）。

双人操作按5：1进行。

吹气时应停止胸外按压，吹气量过大会引起肺泡破裂。

②胸外心脏按压：在人工呼吸同时，进行人工心脏按压。

按压部位：胸骨上2/3与下1/3交界处或剑突上4～5cm处。

按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）；按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压及向上放松是时间比为1:1。

按压至最低点处，应有一个明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务必使胸骨不受任何压力；按压频率：成人80～100次/分，小儿90～100次/分，心脏按压与呼吸频率的比例同上述。

在胸外按压的同时要进行人工呼吸，但不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

3、按压有效的主要指标（1）按压时能扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压＞60mmHg。

（2）患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红润。

（3）扩大的瞳孔再度缩小。

（4）吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。

（5）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射和挣扎。

（6）尿量增加。

4、终止心肺复苏的指标现场抢救人员停止心肺复苏的条件：（1）自主呼吸及心跳已有良好恢复。

（2）有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作。

（3）已做心肺复苏30min以上仍无心跳和呼吸、有医师在场，并有确凿证据表明病人已死亡。