中医内科学-02-02胸痹心痛

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冠脉造影及支架技术 冠脉造影是目前临床诊断冠心病最可靠的微创方法。早在l945年采用 非选择性冠状动脉造影的方法，临床应用受到较大的限制。Sones于1959 年开始应用选择性冠状动脉造影术，经肱动脉切开法，也限制了其广泛 应用。l967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠 状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可 靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠脉外科搭桥治疗以及冠脉介 入治疗开创了冠心病治疗的新领域。1977年Gruentzig首次报道经皮腔内 冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA)以来，经历三个里程碑分别是单纯球囊成形术、金属裸支架及药 物洗脱支架应用，开拓了冠心病特别是急性心肌梗死治疗的全新局面。 近年来，随着器材不断更新，技术水平不断提高，经桡动脉介入已经成 为常用的路径，使病人更加舒适和安全。
病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰瘀踞于心胸
，胸阳痹阻，病延Et久，每可耗气伤阳，向心气不足 或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气， 病向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久 ，心气痹阻，遏抑心阳。此三者皆因实致虚。心气不 足，鼓动不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不 化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损， 阳虚生外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。

2．气滞心胸
症状：心胸满阉!痍疸阵爨，痛有定处，时欲太息， 遇情志不遂时容易，诱发或加重，或兼胃脘胀闷，得 暖气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。
病机析要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸
满闷，隐痛阵发，痛有定处，且善太息，遇情志不遂 时容易诱发或加重；肝气失疏，脾胃失和，故可兼胃 脘胀闷；暖气或矢气，可使气机暂时得通，故诸症稍 减。
(三)分证论治
1．心脉瘀阻 症状：心胸刺痛，部位固定，入夜尤甚，或心痛彻背，背痛 彻心，或痛引肩背，或伴胸闷心悸，日久不愈。舌质紫黯，或 有瘀斑，脉沉涩或弦涩。

病机析要：瘀血凝涩，心脉不畅，故见心胸刺痛，部位固定 ；血属阴，夜亦属阴，故疼痛入夜尤甚；心脉循行肩背，心气 通于背俞，故或痛引肩背，或心痛彻背，背痛彻心；瘀血阻塞 ，胸阳不振，可伴胸闷心悸。

4．劳逸失调劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源，
无以濡养心脉，拘急而痛。或积劳伤阳，心肾阳微， 鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹心痛。

5．年迈体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰。如肾 阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不 振，血脉失于温运，或阴寒痰饮乘于阳位，痹阻心脉 ，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴， 心脉失于濡养，拘急而痛。
第二节 胸痹心痛
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
胸痹心痛的概念：
胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠 畅，心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数 分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发 作；严重者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。

【辨证论治】
【辨证论治】 (一)辨证要点
辨证首先需要分辨标本虚实，本虚瘴区别阴阻气血 亏虚的不同，标实又有瘀血、痰浊、气滞、寒凝等的 不同。其次，要重视疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度 及持续时间在胸痹心痛辨证中的重要性，临床往往根 据疼痛特点即能分辨胸痹心痛一病的虚实标本及病情 轻重。

心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于
舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点 ，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心 系病证。
(二)治则治法 治疗原则为先治其标，后治其本；标实当通，针对气
滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温 通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心 脏阴阳气血之不足，补气温阳、滋阴益肾，尤重补益 心气。对真心痛的治疗，必须辨清证候之重危顺逆， 一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品， 或采用中西医结合治疗。
(二)病机
胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及 肝、脾、肾等脏。心主血脉，心病失于推动，血行瘀 滞；肝病疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚生 痰湿，气血乏源；肾虚藏精失常，或肾阴亏损，或肾 阳虚衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质 为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰， 并可表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳 外越；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为 病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。一般胸痹 心痛发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气 血阴阳亏虚为主，心气虚常见。

(二)鉴别诊断
1.胃脘痛胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，极易 与胃脘痛混淆。但胸 痹心痛多为闷痛，虽与饱餐有关，常在休息、服药后得以缓 解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴 泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为 胃痛，应予警惕。 2.悬饮胸痹心痛多为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部 位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历 时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不 解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有 咳嗽、咯痰等肺系证候。
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心脏电生理检查方法 广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无 创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食 道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括 心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时 刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心 脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏 刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法， 可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及 揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾 发生过室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查 ，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器 (ICD)，预防猝死。

由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心
系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑 的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。 心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。 心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络 ；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤 痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚 、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者 ，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时 注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。
治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七化瘀通脉；柴 胡、桔梗、枳壳、牛膝行气活血；当归、生地黄养血活血； 降香、郁金理气止痛。 血瘀轻可用丹参饮活血化瘀，理气止痛；瘀血痹阻较重， 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参；血瘀气滞 并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等；气虚血瘀，伴自 汗乏力，气短脉弱，可用人参养营汤合桃红四物汤；寒凝血 瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂 、细辛、高良姜、薤白等，或用人参、附子；若猝然心痛发 作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止 痛之急救之剂。
胸痹心痛多在中年以后发生，有缓作与急发之异。其
发展多由标及本，由轻转剧。如治疗及时得当，可获 较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。 若失治误治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸 猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕 发旦死”。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘 部、左上臂内侧等部位，呈反复发作或持续不懈，常伴有心 悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。 2．胸闷胸痛数分钟至十几分钟可缓解。严重者可见疼痛剧 烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快 ，或脉律失常、厥脱等危候，多属真心痛，可发生猝死。 3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴 食、感受寒冷而诱发。 心电图(包括动态心电图、标测心电图、运动试验心电图等 )、心功能测定、心肌标记物、血清酶学、冠脉造影等检查有 助于明确诊断。

西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌
梗死以及心包炎等疾病，表现胸痹心痛临床特征者， 可参照本节辨证论治。
【病因病机】

胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失 调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心脉痹阻为其 主要病机。
(一)病因
1．寒邪内侵塞邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。《素问· 调经 论》日：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣， 凝则脉不通。”《诸病源候论· 心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于 心也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如《医门 法律· 中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治 裁· 胸痹论治》亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹 结也。” 2.饮食不节 恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚 湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸 痹心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。 3．情志失调忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生；郁怒伤肝，肝郁气滞， 甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。如《杂病 源流犀烛· 心病源流》日：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗 逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”
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