心源性卒中后的抗凝治疗
卒中中心建设应知应会
卒中中心建设应知应会1、对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT。
2、对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查。
3、准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
4、对于急性缺血性脑卒中患者，血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8 ～ 10 mmol/L（原为7.7）。
血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。
5、对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。
6、对于发病3h-4.5h内能够接受治疗的患者，推荐静脉rt-PA治疗。
7、对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。
8、阿替普酶用法用量：rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min 内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。
用药期间及用药24小时内应严密监护患者。
9、发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。
10、患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始。
11、发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。
脑卒中的内科治疗方案
脑卒中的内科治疗方案脑卒中是一种常见的神经血管疾病，通常指的是脑血管急性缺血性或出血性病变导致的脑功能损害，根据病因和发病机理的不同，可以分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型。
内科治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，本文将就脑卒中的内科治疗方案进行探讨。
一、缺血性脑卒中的内科治疗1. 血管通透性调节药物缺血性脑卒中的发病机制与脑血管病变和血管通透性增加有关，因此选择血管通透性调节药物进行治疗是必要的。
其中，脑血管扩张药具有降低血管阻力，改善脑循环和脑血流量的作用，常用的药物有尼莫地平、硝酸甘油等。
2. 抗栓治疗抗栓治疗是缺血性脑卒中的重要治疗手段，通过抑制血小板聚集和纤维蛋白附着，防止血小板栓塞形成。
常用的抗栓药物包括阿司匹林、氯吡格雷和拜阿司匹林等药物，根据患者的具体情况，可选择单药或联合应用。
3. 血液黏稠度调节药物血液黏稠度过高是脑卒中的危险因素之一，可以导致血栓形成和血液循环障碍。
因此，在治疗缺血性脑卒中时，适当使用血液黏稠度调节药物是必要的。
常用的血液黏稠度调节药物有右旋糖酐、低分子右旋糖酐等。
4. 抗凝治疗对于一部分心源性脑卒中患者，存在血栓栓塞的危险因素，抗凝治疗是必要的。
常用的抗凝药物有华法林、普通肝素和低分子肝素等，选择药物和剂量需根据患者的具体情况来确定。
二、出血性脑卒中的内科治疗1. 控制血压出血性脑卒中时，高血压是患者的常见病理生理状态之一，高血压使出血灶的血液灌注增加，破坏出血灶边缘的正常神经组织。
因此，降低和控制血压是出血性脑卒中治疗的重要环节。
可通过使用降压药物如硝酸甘油、尼莫地平等来控制血压。
2. 神经保护出血性脑卒中后，神经细胞受到直接损伤，激活一系列损伤机制，导致细胞凋亡和炎症反应的发生。
在内科治疗中，使用神经保护药物可缓解细胞损伤和改善脑功能。
常用的神经保护药物有脑活素、甘氨酸和丙泊酚等。
3. 凝血因子的替代治疗出血性脑卒中时，凝血机制的紊乱是不可忽视的。
在内科治疗中，可以通过使用凝血因子的替代治疗来维持和调节凝血机制的正常功能。
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。
其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。
研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。
其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。
急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
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卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
心源性脑栓塞的抗凝治疗策略
1.1遗传因素影响：
• 相关药物基因多态性 • 先天性抵抗 • 凝血因子基因突变
1.2环境因素影响：
• 明显增强华法林抗凝作用的药物： 保泰松、磺吡酮、甲硝唑、胺碘酮
• 轻度增强华法林抗凝作用的药物： 西咪替丁、奥美拉唑
• 减弱华法林抗凝作用的药物： 巴比妥、利福平、卡马西平
• 增加出血风险的药物： 非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物
2.华法林药理作用特点
• 抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化 维生素K还原为维生素K
• 抑制维生素K还原为还原型维生素K • 抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用 • 开始使用华法林治疗会发生短暂凝血功能
增强，服用华法林后2-3天起效，停药后， 随各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日 后逐渐恢复。
1.华法林的药代动力学特点
• 水溶性、口服迅速吸收、生物利用度100% • 口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h~42h • 血浆蛋白结合率98%~99%。 • 肺、肝、脾、肾中储积 • 肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排
泄 • 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环
境因素影响。
3.华法林抗凝治疗及检测：
3.1华法林初始剂量：
• 建议中国人初始剂量为1mg-3mg，可在2周-4周达到目标范 围。
• 如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠 应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法 林，当INR达到目标范围后，停药普通肝素或低分子肝素。
• 维持剂量大约在3mg • 随华法林剂量不同约口服2天-7天后开始出现抗凝作用
3.2.3 监测频率：
• 首次服用后2天-3天监测INR； • 住院患者：口服华法林2-3天后每日或隔日监测INR，直到
脑卒中防治科普宣教专家共识：脑卒中的诊断和治疗
脑卒中防治科普宣教专家共识：脑卒中的诊断和治疗一、提高公众卒中急救意识卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性期脑卒中患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。
对于缺血性卒中，溶栓治疗可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者显著改善；取栓可以使50%的患者病情改善。
但溶栓和取栓都有严格的时间窗，每延误1 min，就会有190万个脑细胞死亡。
我国目前缺血性卒中溶栓率仅为7%，93%的患者错过了治疗的黄金时间，所以提高公众卒中急救意识至关重要。
一旦发生卒中，患者或家属除了拨打120，还可通过卒中溶栓地图APP 精准导航，快速查找并送往本地区距离最近的有条件溶栓的地图医院。
二、规范卒中院前急救加强对急救人员卒中急救流程的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。
急救人员应快速有效识别卒中患者，120急救中心对卒中患者应优先调度。
三、脑血管病症状的早期识别常用卒中早期快速识别方法如下：1. 中风1-2-0三步识别法o“1”是指“看到1张脸（口角歪）”；o“2”是指“查两只胳膊（一侧不能抬）”；o“0”是指“聆（零）听语言（说话不清楚、大舌头）”。
若发现异常，应立刻拨打急救电话120。
2. FAST快速评估o“F”（Face）脸部：让患者微笑一下，如果微笑时面部不对称，提示患者面瘫；o“A”（Arm）手臂：让患者双手平举，如果10 s内一侧肢体下落，提示肢体瘫痪；o“S”（Speech）语言：让患者说一句较长的话，如果不理解、说话有困难或者找不到词，提示语言障碍；o“T”（Time）时间：上述症状为疑似卒中，请立即拨打120。
3. BEFAST快速识别在FAST基础上增加了平衡障碍和视力障碍，以免遗漏后循环梗死的患者。
o“B”-Balance是指平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；o“E”-Eyes是指眼睛：突发的视力变化，视物困难；o“F”“A”“S”“T”同上。
4. 后循环梗死的识别后循环梗死可能危及生命，但临床针对后循环的评估方式不多，尤其当患者表现为孤立性眩晕（无神经系统定位症状和体征）时诊断困难。
急性脑梗死的早期抗凝治疗 (1)
降低有关。
因此预防骨密度减少的措施应列入脑梗死治疗方案中,另外要对脑梗死后跌倒的风险因素进行评估, STRAT I FY评分大于2分者提示高风险。
8 疼痛脑梗死住院患者肩部疼痛的发生率为9%,其他部位非特异性疼痛的发生率为34%,出院后疼痛的发生率似乎还有增加。
单纯局限在肩部的疼痛大多数发生在卒中后2~3周,位于偏瘫侧,程度多为中-重度,病因较为复杂,可能与肌力差引起的关节半脱位、关节损伤、肌肉痉挛等因素有关。
根据不同病因治疗方法有:肩关节保持功能位并予以必要肢体支持,在可承受范围被动运动,理疗,疼痛较重者口服止痛药。
肩-手综合征影响到肩、腕和手,除疼痛外,还出现病变肢体的水肿和血管运动变化,治疗可予短程激素口服或局部注射。
9 卒中后抑郁抑郁可引起康复效果差、生活质量低甚至自杀等后果,脑梗死存活者中至少有1/3患有抑郁,临床上卒中后抑郁被严重低估,许多患者没有得到及时处理。
由于在许多方面存在争议(如抑郁出现的时间、与梗死部位的关系、是否可自行缓解、常规的治疗药物是否有同样疗效等),目前还没有一个大家认可的治疗指南,可根据治疗效果和副反应经验性选择药物,临床中5 羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林、帕罗西汀)和5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法新)使用较为广泛。
10 其他10 1 肾脏损害 表现为肌酐升高、少尿或无尿,与儿茶酚胺增高引起的肾血流量减少和渗透性利尿剂的大剂量使用有关。
应注意监测肾功能,甘露醇的每次用量要小。
肾脏损害一旦出现应立即停用甘露醇,使用大剂量速尿,必要时透析。
10 2 中枢性高热 脑梗死如涉及下丘脑,会出现中枢性发热。
其特点为无感染的证据,出现早,高热,抗生素治疗无效,预后差。
治疗以物理降温为主,可试用溴隐亭。
10 3 睡眠呼吸暂停 大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停,确诊需要多导睡眠图检查。
部分患者症状可自行缓解,严重者需持续正压呼吸。
10 4 其它 电解质紊乱主要有低钾血症,低钠血症和高钠血症。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。
心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。
心源性卒中可以溶栓提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。
24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。
3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。
4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。
5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。
6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。
卒中伴低血压注意事项提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。
心源性卒中急性可以取栓提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？解答：1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。
MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。
2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见：1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。
2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。
缺血性卒中的最佳抗栓治疗策略
缺血性卒中的最佳抗栓治疗策略(JACC综述)抗血栓治疗在卒中事件的一级和二级预防中发挥着至关重要的作用。
对于大动脉粥样硬化和小血管疾病，通常首选单一(SAPT)或双重抗血小板(DAPT)治疗，而对于主要导致红色血栓的高凝状态，则建议抗凝治疗。
然而，必须权衡抗血栓治疗的益处与出血风险的增加，这可能对这种情况的药物治疗带来重大挑战。
匚缺血性脑卒中的一级和二级预防需要综合多层次的治疗包括改变生活方式的方法，心血管危险因素的管理和具体干预措施。
在抗血栓方面根据潜在的中风病因，对几种疗法进行了研究和验证。
心源性中风当心脏的凝块或碎片阻塞脑血流时，就会发生心源性中风。
诱发因素是导致心腔内血瘀和血栓形成的因素，例如心房颤动、心力衰竭、机械假体的存在、感染性心内膜炎以及通过卵圆孔未闭的静脉循环产生的反常栓塞。
抗血栓治疗是某些病因一级和二级预防的基石。
隐源性中风术语“隐源性”意味着尽管进行了广泛的诊断评估，但缺血性中风的起源仍然未知。
大约一半的隐源性中风是由栓塞事件引起的，称为来源不明的栓塞性中风(ESUS)。
ESUS是指经过适当的诊断检查排除心源性栓塞和近端动脉狭窄后诊断的缺血性中风，并且是一种比过去认为的更加异质的病症。
ESUS可能是最具挑战性的模式。
这口服药物未取得良好效果的原因比较DOAC与抗血小板治疗的试验中的抗凝效果是多因素的。
ESUS患者的比例可能有多种栓塞来源，其中一些反应更灵敏抗血小板治疗优于口服抗凝药物。
因此，ESUS患者不应接受治疗经验性口服抗凝药物，继续推荐阿司匹林单药治疗大动脉粥样硬化引起的中风大动脉粥样硬化是指颅内动脉（特别是大脑前动脉、大脑中动脉和基底动脉）或颅外动脉（即颈动脉和椎动脉）出现粥样斑块，导致狭窄50%或以上。
或完全血管闭塞，此类中风的预防和治疗主要依赖于抗血栓治疗，其中多种药物（包括抗血小板药物和抗血栓药物）为了最大限度地降低这种风险，通常建议使用抗血小板治疗，而口服抗凝药物则除非有明确的关联，否则不推荐中风和血栓栓塞性疾病之间的关系。
急性期抗凝治疗中国急性脑卒中诊治指南的建议
急性期抗凝治疗中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种严重的疾病，常常会导致残疾和死亡。
在急性期，抗凝治疗可以扮演重要的角色。
中国急性脑卒中诊治指南为我们提供了关于急性期抗凝治疗的建议。
本文将就这些建议进行详细讨论，以加深我们对急性期抗凝治疗的理解。
1. 抗凝治疗的适应症急性期抗凝治疗的适应症在指南中已经明确列出。
首先，对于非心源性脑卒中患者，国际标准化比率（INR）在2-3之间的华法林是推荐的抗凝治疗方案。
对于心房颤动患者，指南建议使用非维生素K拮抗剂（DOACs）进行抗凝治疗。
此外，其他具体的病情情况也需要综合考虑，例如患者的年龄、疾病的严重程度等。
2. 初始治疗的选择在开始抗凝治疗之前，我们需要考虑患者的基本情况。
指南建议在选择初始治疗方案时，要对患者的风险评估进行充分的考虑。
对于非心房颤动患者，短期使用华法林可能是一个合适的选择。
而对于心房颤动患者，DOACs是一个更好的选择，因为它们在减少脑卒中的同时，还能减少出血的风险。
3. 针对高风险患者的治疗某些患者可能存在较高的脑卒中发生风险，他们需要接受更积极的抗凝治疗。
对于这些高风险患者，指南建议使用华法林，并维持INR在2-3之间。
对于不能使用华法林的患者，DOACs可能是一个可行的替代方案。
4. 关于治疗持续时间的考虑指南强调了治疗持续时间的重要性。
根据患者的特定状况，我们需要在治疗的持续时间和出血风险之间做出权衡。
然而，总体而言，推荐至少三个月的抗凝治疗。
对于由非心房颤动引起的脑卒中患者，华法林维持INR在2-3之间可能需要更长的时间。
总结：急性期抗凝治疗在中国急性脑卒中诊治指南中被认为是一种重要的治疗方法。
合理地选择治疗方案，根据患者的风险评估和特定状况进行治疗持续时间的决定，将有助于减少脑卒中的发生和提高患者的生存率。
然而，抗凝治疗也存在出血的风险，因此需要在治疗中平衡脑卒中的预防和出血的风险之间。
这篇文章简要介绍了中国急性脑卒中诊治指南对急性期抗凝治疗的建议。
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗1. 引言1.1 背景介绍缺血性脑卒中是脑循环发生急性功能缺失的一种常见疾病，其发病率在世界范围内居高不下。
在中国，缺血性脑卒中也是造成残疾和死亡的主要原因之一，给患者和家庭带来了沉重的经济和心理负担。
抗凝治疗作为缺血性脑卒中的常规治疗手段之一，可以有效预防脑血栓形成和再发，减轻患者的痛苦并提高生存率。
在选择抗凝治疗时，需要综合考虑患者的年龄、性别、病史以及脑卒中类型等因素。
药物治疗是抗凝治疗的核心，选择合适的抗凝药物可以有效降低患者的出血和缺血风险。
抗凝药物的应用时机也至关重要，及时开始治疗可以避免进展性病变和再发事件的发生。
在抗凝治疗过程中，预防并发症同样重要，定期监测凝血功能和注意出血风险，可以有效避免不良事件的发生。
抗凝治疗在缺血性脑卒中患者中具有重要意义，能够有效预防并发症和提高治疗效果。
在未来的研究中，还需要进一步探讨抗凝治疗的最佳方案，为缺血性脑卒中患者提供更好的治疗选择。
2. 正文2.1 患者选择缺血性脑卒中是一种严重的脑血管疾病，对患者的生活质量和健康造成了严重影响。
在进行抗凝治疗时，患者的选择尤为重要。
首先要考虑患者的年龄和性别，老年人和女性患者在使用抗凝药物时需要更加谨慎。
其次要考虑患者的血栓形成风险，有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者更容易发生血栓形成，这类患者对抗凝治疗的需求更为迫切。
患有心脏疾病或其他慢性疾病的患者也需要特别注意抗凝治疗的选择和应用时机。
综合考虑患者的整体状况和疾病特点，才能制定出更为科学合理的抗凝治疗方案。
在选择患者时，医生应该根据患者的具体情况进行综合评估，避免因抗凝治疗而引发其他并发症或不良反应。
患者选择是抗凝治疗中至关重要的一环，需要慎重考虑和科学分析。
2.2 药物治疗药物治疗在缺血性脑卒中的抗凝治疗中起着至关重要的作用。
抗凝药物能够有效地阻止血栓形成，从而减少脑血栓栓塞的发生率。
一般来说，抗凝药物主要包括抗血小板药物和抗凝药物两类。
心源性脑栓塞
心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。
近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。
定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。
心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。
临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。
通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。
怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。
最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。
MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。
DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。
若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。
尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。
对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。
•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。
入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。
一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。
心源性卒中的诊疗进展
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中患者可能伴有心脏疾病的症状，如心悸、胸闷、呼吸困 难等。
影像学检查
头颅CT
通过头颅CT检查可以快速评估脑 部是否存在出血或梗死等病变，
以及病变的位置和范围。
头颅MRI
头颅MRI检查可以更为详细地观察 脑部病变，包括梗死的部位、范围 和程度，以及是否存在缺血半暗带 等。
血管成像
如CT血管成像（CTA）和MRI血管 成像（MRA）等，可以评估颅内和 颅外血管的情况，帮助诊断心源性 卒中的病因。
心脏评估
心电图：心电图检查可以了解心脏的 电生理活动，帮助诊断心律失常等疾 病。
心脏MRI：心脏MRI检查可以更为详 细地观察心脏结构和功能，帮助诊断 心肌病变、心脏肿瘤等疾病。
超声心动图：超声心动图可以评估心 脏结构和功能，包括心室壁运动、瓣 膜功能等，有助于诊断心脏疾病。
这些诊断方法可以帮助医生准确诊断 心源性卒中，并为后续的治疗提供重 要依据。
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创新治疗方法
基因编辑技术
随着基因编辑技术的不断发展，未来可能通过精准编辑相关基因来治疗心源性卒 中的根本原因，从而实现个体化和根治性治疗。
再生医学应用
再生医学技术如干细胞治疗和组织工程等，在心源性卒中的治疗中具有巨大潜力 。这些技术可以促进受损心肌和血管的再生修复，恢复心脏功能，降低卒中复发 的风险。
进行凝血功能监测。
02
控制心脏疾病
对于存在心脏疾病的患者，积极治疗和控制心脏疾病是预防心源性卒中
的关键。例如，对于心房颤动患者，通过药物或射频消融等方法维持窦
性心律，可降低卒中风险。
03
健康生活方式
倡导健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、均衡饮食、适量运动
规范的华法林抗凝治疗对心源性脑栓塞患者心理状态及生活质量的影响
规范的华法林抗凝治疗对心源性脑栓塞患者心理状态及生活质量的影响冷俊岭;刘姜冰;张新江;邹晓东;于明【摘要】目的比较规范的华法林抗凝和抗血小板治疗对心源性脑栓塞患者心理及生活质量的影响.方法连续纳入心源性脑栓塞患者201例,其中华法林抗凝组107例,抗血小板治疗组94例.采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和SF-36健康调查量表评价两组患者第3 d及第1、3、6、9、12个月时的焦虑、抑郁、生活质量水平.结果抗凝组第12个月的SAS、SDS评分显著低于第3 d(t＝10.142,t＝9.704;均P＜0.001).与抗血小板组比较,抗凝组第3、6、9、12个月SAS和SDS评分显著下降(均P＜0.001).与起病第3 d比较,抗凝组SF-36健康调查量表第12个月 PCS、MCS评分显著升高(t＝－32.426,t＝－33.549;均P＜0.001);抗血小板组第12个月 MCS评分差异无统计学意义(t ＝－0.613,P＝0.541),PCS评分显著升高(t＝－25.994,P＜0.001).与抗血小板组比较,抗凝组第3、6、9、12个月MCS评分均显著升高(均P＜0.01).结论规范的华法林抗凝治疗、定期在抗凝门诊就诊能显著改善心源性脑栓塞患者的焦虑、抑郁情绪,有利于生活质量提高.%Objective To compare the effect between the standardized warfarin anticoagulation and antiplatelet therapy on the psychology and quality of life in patients with cardiogenic cerebral embolism.Methods Two hundred and one patients with cardiogenic cerebral embolism were enrolled in this study,including 107 subjects in warfarin anticoagulant group and 94 subjects in antiplatelet therapy group. All subjects were assessed for anxiety,depression, and quality of life at 3rdday,1st,3rd,6rd,9rd,and 12th months using the self-rating anxiety scale(SAS),self-rating depression scale (SDS)and the 36-item short form health survey (SF-36).Results SAS and SDS scores in anticoagulation group at12th months were significantly lower than those at 3rd days(t＝10.142,t＝9.704;all P＜0.001). Compared with antiplatelet therapy group,SAS and SDS scores in anticoagulation group at 3rd,6th,9th, 12th month were significantly lower (all P＜0.001). Compared with 3rd day,PCS and MCS scores of SF-36 at 12th month were significantly higher in anticoagulation group(t＝－32.426,t＝－33.549;all P＜0.001). Compared with 3rd day, there was no statistical significance MCS score at 12th month in antiplatelet therapy group (t＝－0.613,P＝0.541),and PSC at 12th month were significantly higher (t＝－25.994,P＜0.001). Compared with antiplatelet therapy group,MCS score in anticoagulation group at3rd,6th,9th,12th month were significantly higher (all P＜0.01).Conclusion Standardized warfarin anticoagulant in the anticoagulant clinic can significantly reduce anxiety and depression,and improve the quality of life in patients with cardiogenic cerebral embolism.【期刊名称】《临床神经病学杂志》【年(卷),期】2018(031)006【总页数】4页(P401-404)【关键词】华法林;心源性脑栓塞;焦虑;抑郁;生活质量【作者】冷俊岭;刘姜冰;张新江;邹晓东;于明【作者单位】212013镇江,江苏大学附属医院神经内科;扬州大学附属医院神经内科;扬州大学附属医院神经内科;扬州大学附属医院神经内科;212013镇江,江苏大学附属医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R743.3心源性脑栓塞是最严重的缺血性脑卒中亚型［1］，其临床症状重、复发率高、出血转化率高，预后较差。
卒中 房颤抗凝
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
P<0.001
Stroke. 1997:311
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
Stroke. 1996:1760
ห้องสมุดไป่ตู้
抗凝治疗降低卒中的发生率
60～70％
中国华法林临床应用率低
中华内科杂志.2004:491 Arch Intern Med. 2000:41
2012年房颤分4类
中国房颤患者INR的合理范围
INR
Chin J Intern Med. 2004: 258
不同指南目标INR
目标INR
日本2010指南 ESC2010指南 <70yrs: INR 2.0-3.0 ≥70yrs: INR 1.6-2.6 INR 2.0-3.0，目标值2.5
ACC/AHA/HRS/STS2014指南
卒 中
房颤抗凝 YES OR NO
扶风县中医院脑病科 张云龙
房颤抗凝现状 房颤最新分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝及评估 卒中／TIA合并房颤筛查
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：5%-15% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
1 1 1
总积分
6
9
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
抗凝药的选择（非瓣膜病）
CHA2DS2-VASC评分0分：不接受抗栓治疗(Ⅱa B) CHA2DS2-VASC评分1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?