老年人上消化道出血的临床治疗方法分析

老年人上消化道出血的临床治疗方法分析

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0146-02

上消化道出血一般系指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰管和胆道)的出血，

包括胃空肠吻合术后的空肠及吻合口溃疡出血，是临床常见而严重的症候群，也是老年人内

科重要急症之一。老年人由于其血管弹性差，止血较困难，又多合并心、肺及脑等重要脏器

功能不全，因此病死率仍较高。老年人上消化道出血起病急，要求医生尽快判断其病因，制

定治疗方案。随着急诊内镜、血管造影等检查技术的发展和广泛运用，以及内、外科治疗水

平的不断提高，急性上消化道出血的总病死率明显下降。

1 临床资料

1.1 一般资料选择来我院就诊的老年上消化道出血患者65例，其中男性46例，女性19例，均有黑便或呕血病史，消化性溃疡33例，其中十二指肠溃疡16例；胃溃疡12例，复合溃

疡3例；残胃、吻合口炎及溃疡2例；并伴有高血压病、冠心病、糖尿病、肺气肿等疾病。

1.2 临床表现上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、失血量、失血速度以及患

者的年龄，也与机体的反应能力有关。呕血与黑便为上消化道出血的特征表现。出血部位在

幽门以上易致呕血，但如出血量少，出血速度较慢，往往也只有黑便而不出现呕血。幽门以

下病变如出血量大、出血速度快，则血液会反流至胃内，如十二指肠溃疡出血经常发生呕血。急性大量出血，出血速度快，可引起循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致周

围循环衰竭。表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、突然起立时出现晕厥，以及皮肤苍白、湿冷等。

1.3 诊断急诊内镜检查对大多数上消化道出血能明确诊断，应列为首选方法。对少数应用内

镜检查不能确诊的出血患者，可选择采用X线钡餐等检查，来明确出血部位作出病因诊断。

粪便隐血试验对消化道出血的诊断有肯定价值，可协助医生判断有无小量上消化道出血。早

期消化道肿瘤患者常有少量出血，此时虽无临床症状，但粪便隐血试验已阳性。

2 治疗方法

2.1 一般治疗患者应卧床休息，去枕平卧，头部偏向一侧以防吸入性窒息，老年患者及有烦躁、休克者应吸氧。少量出血可不必禁食，给以流质或糊状饮食，保持营养，维持水、电解

质平衡，促进肠蠕动利于积血排出。大量出血活动期及(或)呕血者应暂禁食。密切监测患者

生命体征，如血压、脉搏、呼吸、心率等，检查血常规、血型、出凝血时间，定期复查血红

蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。老年人或原有心血管疾病者应监测心电图。同时要注意避免大量呕血导致的窒息，要保持患者呼吸道通畅，中、大量出血者可以考虑插

入胃管，既有助于了解出血的部位和出血的情况，又可以胃管内给药，预防吸入性肺炎和其

他并发症。保持静脉通路，必要时行中心静脉压(CVP)测定，当CVP<0.5kPa(5cmH2O)表示血容量不足。有缺氧者应吸入氧气，烦躁不安者可给予适量镇静剂，对肝病者忌用吗啡及巴比妥

类药物。随时记录呕血及黑便次数与量，记录24小时出入液量，大出血者应特别注意尿量，观察肢体温度、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度和意识状态。

2.2 补充血容量急性大量出血的患者通常都伴有程度不同的低血容量的状态，若未能得到充

分的纠正，会出现其他脏器功能的不可逆的损害，故早期积极的处理对于赢得进一步的治疗

时间和稳定患者的病情有着重要的意义。对大出血征患者立即配血，建立输液径路，尽快用

大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液并测中心静脉压，必要时静脉切开。尽早输血，

在尚未准备好输血前，可先用晶体液或其他血浆代用品。当血红蛋白低于90g／L，或收缩压

低于90 mmHg应即输入足量全血，以保持血红蛋白不低于90～100g／L(库血含氨量较高，对肝硬化患者会诱发脑病，宜用新鲜血)。在补液和输血治疗过程中应当注意患者生命体征、末

梢循环的改善情况，对于年老体弱，或是既往有心功能不全的患者，要注意适当控制补液的

速度和总量，必要时可以考虑进行中心静脉压监测以对补液治疗提供相应的依据，以免因输液、输血过多引起肺水肿或诱发再次出血。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键，可

适当输入碳酸氢钠。

2.3药物治疗

2.3.1抑制胃酸分泌和保护胃黏膜体液及血小板诱导的止血作用只有在pH>6.0时才能发挥，

而当 pH>5.0时，新形成的凝血块迅速被消化，pH<3.0时，血小板凝集效应丧失，因此抑制

胃酸分泌、提高胃液pH值对控制上消化道出血具有重要意义。临床上，对消化性溃疡与急

性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，后者在保持胃内持

续高pH方面优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替丁每次200～400mg，每6小时

1次；雷尼替丁每次50mg，每6小时1次；法莫替丁每次20mg，每12小时1次；奥美拉唑每次40mg，每12小时1次。亦可选用胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶，可抑制胃蛋白酶活性，出血可终止。

2.3.2血管加压素及其衍生物血管加压素及其衍生物其作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。一般以垂体后叶素10～20U静注，然后以每分钟0.2～0.4U静脉维持，血止后渐减量至每分

钟0.1U，维持12～24小时。对消化性溃疡出血、急性胃黏膜病变出血等亦有效。加压素也

可通过经腹腔动脉造影的导管直接注入行介入治疗。

2.3.3 生长抑素及其类似物具有使内脏血管收缩、减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胃泌

素及胃酸分泌等作用，不伴有全身血流动力学改变。对于上消化道出血，尤其是食管静脉曲

张破裂出血是一种有效、安全的药物，多数报告其止血效果优于血管加压素，与三腔管压迫、硬化剂治疗疗效相仿，止血率约80％～90％，无明显不良反应。临床常用的有两种，一种是

人工合成的八肽(SS-8)，半衰期较长，约1.5～2小时，首剂以0.1mg静推，继以每小时25～

50ug静脉维持。另一种为生长抑素14肽(SS-14)，半衰期较短，约3～5分钟，首剂以250ug

静推，继以每小时250ttg静滴维持。生长抑素及其类似物也可用于消化性溃疡出血，其止血

率约90％左右

2.3.4 止血药物的使用目前用得较多的通常是胃内给药，由于上消化道出血和普通的出血相

比有它的特殊性，全身运用止血药物的效果不是很肯定，但是胃内给药效果尚好。对中、大

量出血病人可酌情选用下列止血剂：抗血纤溶芳酸，抑制纤维蛋白溶解而止血，作用较强且

持久，但对于不是纤溶酶活性增高所引起的出血，不应滥用。用法为200～400mg，加入5%

葡萄糖注射液500ml，静脉滴注；立止血，促进凝血酶的形成而起凝血作用，止血效力强、

显效快、作用时间长，用法为1～2U静脉注射，每日1～2次。

2.4内镜治疗随着内镜技术的发展和广泛运用，内镜已经成为许多上消化道出血疾病的积极

和有效的一种治疗手段。内镜直视下各种止血方法的运用和发展，使得上消化道出血的手术

率和病死率下降。主要方法有以下几种, 内镜直视下局部喷洒止血药物，局部注射法，电凝止血,微波止血，激光照射法，放置止血夹法，内镜下食管静脉曲张套扎术。

3 讨论

上消化道出血是内科常见急危重症，老年人由于机体组织器官功能自然衰退，体内环境稳定

性差，抗病能力下降及常患有慢性疾病，大多数报道老年人上消化道出血的常见病因仍为消

化性溃疡，但其中胃溃疡的发病率明显偏高，尤其是胃癌引发的出血明显高于中青年，甚至

有报道胃癌出血占病因的第一位。老年人出血前常无明显的先兆症状，老年人反应性差，对

疼痛不敏感，消化道症状多不明显，不少患者黑便数周而无症状，或以贫血原因待查前来就诊，因此采集病史要耐心细致，以免误诊。并且老年人多有患慢性疾病，长期服药特别是非

甾体类药物，可使老年人胃黏膜屏障功能低，易诱发急性胃黏膜病变。由于心肺功能影响，

对出血耐受差，加上老年人有动脉硬化存在，上消化道大出血率发生率高，不易止血，病情

凶险，死亡率高。在临床工作中应全面考虑老年人上消化道出血的病情，出早期诊断，既要