急性胰腺炎的影像诊断

胰腺解剖位置
胰腺为腹膜后的狭长腺体,横过第1-2腰椎方,其 右侧(即胰头)被十二指肠环绕,左侧(即胰尾)靠近脾 门,前方与胃后壁及小网膜囊相邻,后方为腹主动脉, 腹腔神经丛及胸导管起始部.胰腺可分为头,颈,体, 尾四部分;胰头三面为十二指肠围绕,前方为横结肠 系膜,后方为下腔静脉,胆总管等,胰头左后下部有一 突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突;胰颈位于 胃幽门部后下方,后方为门静脉起始段;胰体前方与 小网膜囊相邻,后方为腹主动脉,双肾及脾静脉;胰尾 行经脾肾韧带之间,末端达脾门.
病因
胆道疾病为我国最常见病因,酗酒为欧美 各国主要病因,另外常见病因还有暴饮暴食, 缺血,代谢异常,Oddi括约肌功能障碍,药物,手 术和创伤,寄生虫,肿瘤,自身免疫,特发性及其 它一些罕见的病因,例穿如十二指肠后壁透 性溃疡,胰管结石,输入袢综合征,肠系膜上动 脉综合征.
发病机制
1.“自身消化”学说:前述病因的持续作用,最 终突破胰腺自身防御机制,胰腺腺泡细胞内钙稳态 异常,激活胰蛋白酶原等消化酶导致胰腺自身消化. 2.“二次打击”学说:①多种细胞因子级联反 应介导胰腺炎症性损伤,与消化酶,溶酶体酶相互 促进,最终可产生严重的全身炎症反应综合征;② 微循环障碍致缺血,缺氧和缺血再灌注损伤;③内 源性抗氧化物质的缺失导致氧化应激增强,胰腺细 胞膜过氧化,中性粒细胞激活;④大量一氧化氮(NO) 合成时,可能作为一种自由基损害机体;⑤继发于 急性胰腺炎的肠道细菌移位.
横结肠系膜水肿,蜂 窝织炎,系膜侧肠壁 增厚
小肠系膜水肿
胃后壁局部增厚
十二指肠降段向前移 位,内缘及后方水肿明 显
炎症扩散至盆部腹膜外间隙
胰尾周围蜂窝织炎
胰腺前方脓肿,其 内可见小气泡
胰腺体尾部假性囊 肿伴出血
胰腺假性动脉瘤
肠系膜上静脉 受累闭塞
肝脏受累,密度 减低
急性出血坏死型胰腺炎的MRI表现
4型
无侧锥筋膜,肾前后筋膜 在肾外侧直接延续.
2.腹膜后间隙的内侧延伸:
①肾后筋膜向内侧附着于腰肌筋膜,肾旁后间隙向内 侧延伸至肾后筋膜附着处. ②肾前筋膜向内侧经肾血管和腹部大血管的前方与 对侧同名筋膜相连续,当筋膜与大血管间为疏松结 缔组织所填充时两侧肾周间隙在肾门平面相连通 (70%),当筋膜与腹部大血管及其周围结缔组织紧密 结合时两侧肾周间隙不连通(30%).
急性胰腺炎的影像诊断
定义
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被 胰腺内激活的胰酶自身消化而引起的急性 化学性炎症,是常见的急腹症之一.临床上 以急性腹痛,发热伴有恶心,呕吐,血和尿淀 粉酶增高为特点,常累及全身多个器官.按 病理组织学及临床表现可分为急性间质性 (水肿型)胰腺炎(轻型)和急性出血坏死型胰 腺炎(重型)两种.
腹膜后间隙的横向交通
1.腹膜后间隙的外侧延伸:有四种类型
1型
肾前后筋膜在肾外侧融合 成侧锥筋膜,附着于结肠旁 沟附近的腹膜.
2型
肾后筋膜外侧份分为前后两 层,前层与肾前筋膜延续,后 层向外延续为侧锥筋膜并附 着于结肠旁沟附近的腹膜.
3型
肾前后筋膜向外侧延伸,一 起或分别附着于结肠旁沟 附近的腹膜.
正常胰腺的MRI表现
在MRI上正常胰腺的形 态结构特征与CT表现相 同,胰腺实质在T1加权呈 均匀中等信号,增强后呈 均匀一致性强化;在T2加 权呈均匀略低信号,胰腺 边缘不甚光滑,抑脂后, 呈均匀高信号;正常胰管 在T1加权呈低信号,T2 加权呈高信号.
急性间质性胰腺炎的CT表现
胰腺局部或弥漫性增大,边缘局部欠清晰, 平扫时密度均匀或不均匀,胰腺周围脂肪层 模糊,胰周少量积液,肾前筋膜增厚(其增厚的 部位与病变部位有关),增强后胰腺实质均匀 强化,无液化坏死区,通常无并发症,10%-20% 病例CT可无阳性表现.
3.后腹膜隐窝的位置: 在肾上极和肾门平面,左右侧隐窝为脾肾 隐窝和肝肾隐窝,在肾门平面,双侧分别为左 右结肠旁沟.
右肾筋膜的上下附着
左肾筋膜的上下附着
急性胰腺炎的影像学检查方法
1.X线检查:如今普通X线检查的作用已相当有限, 它 不能直接观察胰腺炎本身,更不能反映其严重程度, 但在某些场合仍有一定的作用. 2.超声检查:简便,经济,仍为主要检查手段之一,但胰腺 位于后腹膜,超声检查易受肠道气体和腹壁脂肪的 影响,分辨力差. 3.CT检查:为当前最好最简便的检查方法,具有扫描速 度快,空间分辨率高的特点,对于胰腺形态改变,渗出 及坏死区域的分布,胰腺并发症均有较高的敏感性. 4.MRI检查:具有较高的软组织分辨率, 在胰腺体积改 变,胰周炎性渗出,出血,胰内积液方面比CT更敏感.
2.胰周改变:
①胰周积液:胰液常外渗入胰周脂肪间隙,积聚于小网膜 囊(最常见),肾旁前间隙(左侧最常受累);若外渗胰液积聚 于胰腺内,表现为局限性小低密度区,称胰内积液. ②胃肠道改变:炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改 变;若波及十二指肠,小肠和横结肠时可以反射性引起肠道 积气,积液;十二指肠降段可因胰头增大,胰周水肿而受压; 胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻;病变还可 从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水肿,蜂窝 织炎,积液,出血,坏死等,其中以前两项最常见. ③脾脏累及:很少见(1%-5%),通常为脾内假性囊肿,脓肿, 脾出血,脾梗死甚至脾破裂.
胰腺体积增大,在T1WI上呈低信号,在 T2WI上呈高信号,且信号明显不均匀,胰腺边 缘明显模糊,在T2WI抑脂上胰周可见条状或 片状异常高信号.动态增强扫描可见胰腺实 质不均匀强化.
在T2WI抑脂上可见胰腺体积增大,以体尾部为著, 呈不均匀高信号,胰腺边缘模糊,胰周可见条状或片 状异常高信号,左侧肾前筋膜可见线状异常高信号.
病理
☆急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型 1.轻型:胰腺局部或弥漫性水肿,质地结实,胰腺周 围有少量脂肪坏死.镜下可见腺泡,间质水肿,少量散 在出血坏死灶,血管变化常不明显,渗液清亮. 2.重型:胰腺肿大变硬,腺泡及脂肪组织坏死,血管 出血坏死.肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂 肪坏死灶,常累及周围组织.病程长者可并发脓肿,假 性囊肿或瘘管.镜下见胰腺坏死病变呈间隔性或小 叶周围分布,常见静脉炎,淋巴管炎和血栓形成.
③在胰平面以下,两侧肾旁前间隙不相通,在胰 平面,两侧肾前间隙相连通.
腹膜后间隙的纵向交通
1.腹膜后间隙的上方延伸:
左肾前筋膜向上由内向外与网膜囊后壁腹膜和 脾肾隐窝处的腹膜相连续,右肾前筋膜向上至肝肾 隐窝处与壁腹膜相连续.双侧肾后筋膜向上均与膈 下筋膜相连续.右肾周间隙向上与肝裸区相通,左肾 周间隙向上与食管,胃裸区,甚至肝左三角韧带两层 之间的裸区内,肾旁前间隙及后间隙向上至相应筋 膜的附着处.
双侧肾旁前间隙积液 在两侧连通
左侧肾旁前间隙和肾 周间隙积液
左侧肾旁后间隙及右侧 结肠旁沟积液
积液沿左侧肾旁前间 隙到达左髂腰肌间隙 (盆外间隙)
胰周积液,双侧肾旁前 间隙积液,脾肾隐窝积 液
胰周积液,双侧肾旁前 间隙积液,小网膜囊积 液,肝周积液,肝肾隐窝 积液
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图1.渗出液由上向下延伸至 左侧髂腰肌及结肠旁沟. 图2.渗出液进入两侧胸腔内. 图3.前腹壁,双侧胁腹壁及腰 骶正中皮下片状密度增高影, 肌肉肿胀,其间隙模糊.
2.腹膜后间隙的下方延伸: 左肾前筋膜向下附着于乙状结肠系膜根,右肾 前筋膜向下附着于肠系膜根及回盲部的腹膜;双侧 肾后筋膜向下内侧份与腰大肌筋膜连续,外侧份跨 髂嵴后随髂肌向下达腹股沟深面.肾周间隙向下开 放,可延续于小骨盆的腹膜外间隙或沿生殖血管在 腰大肌前面向外下至腹股沟深面或向外侧达腹前 外侧壁.肾旁前间隙向下至对应筋膜附着处.肾旁后 间隙向下伸入髂窝.
在T2WI抑脂上可见胰头体积增大,内见条状高信号, 胰头边缘模糊,胰头周围可见条状或片状异常高信 号,右侧肾前筋膜可见线状异常高信号.
急性出血坏死型胰腺炎的CT表现
1.胰腺改变:
①胰腺体积改变:胰腺体积增大是胰腺炎最早的 表现,同时胰腺边缘趋于模糊. ②胰腺密度改变:胰腺整体密度不均匀,胰腺水 肿的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),坏死区域的CT 值更低,而出血区域的CT值高于正常胰腺,达(5070Hu),增强后无强化低密度区为坏死区. ③胰腺包膜改变:正常时CT不易显示,当胰腺发 生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起,厚1mm左右, 在体尾部显示清晰,易被破坏,并累及胰周.
胰腺体积明显增大, 其内可见小片状低密度影,边 缘模糊,胰周脂肪间隙消失,可见环形积液,双侧肾前 筋膜增厚,左侧肾旁前间隙积液伸入肾后方,脾肾隐 窝积液.
双侧肾前筋膜增厚,左肾旁前间隙积液伸入肾后方;十二指 肠降段受累,粘膜增厚,肠壁模糊.
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图1.胰腺体 积增大,密 度欠均匀,边 缘模糊,胰周 可见积液,左 侧肾前筋膜 增厚,小网膜 囊积液. 图2.累及脾 脏,可见楔形 梗死灶.
急性胰腺炎的CT分级
Balthazar氏分级: A级:CT表现正常. B级:胰腺局部或普遍增大,胰腺轮廓不规则,胰周脂肪 层尚正常,未见胰周渗液. C级:胰腺肿大,炎症累及胰周,表现为胰周脂肪层模糊 呈网状或条索状水肿或脂肪层消失. D级:除上述表现外,有单个胰液储留或有蜂窝织炎. E级:两个或两个以上胰液储留,或胰内或以外气体出 现,或脓肿形成.
CT平扫见胰腺弥漫性 肿胀,体积明显增大,但 密度均匀,周围可见少 量液体渗出,脾脏包膜 下积液,增强后胰腺实 质均匀强化,未见明显 液化坏死区.
CT平扫见胰腺体尾部略有增大,边缘略显平滑饱满, 周围脂肪层内见线样略高密度影及肾前筋膜增厚, 增强后胰腺实质均匀强化,未见明显低密度坏死区.
急性间质性胰腺炎的MRI表现
肝脏
下腔静脉
肝总动脉 胆囊 腹腔干 肝固有动脉 门静脉 脾动脉
胰颈
胰管 胰尾 胰体
胆总管
副 胰 管
降 部 钩突 升部 肠系膜上动脉 十二指肠乳头 水平部 胰头 肠系膜上静脉
腹膜后间隙解剖
腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称, 它上达膈,下至盆腔,两侧与腹膜下筋膜连续,并经腰肋三角 向上与后纵膈相通.以肾筋膜为中心,分为三个间隙:肾旁前 间隙,肾周间隙,肾旁后间隙.
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3.并发症:
①蜂窝织炎:常发生在胰体和胰尾,故常累及小网膜囊及左肾旁前间 隙,病变轻微时CT上仅表现为肾前筋膜增厚,严重时表现为大片低密度 软组织影,形态不规则,无包膜,不增强.它可沿横结肠及小肠系膜蔓延, 向下可达盆腔,大腿上部,并可继发坏死和感染形成脓肿. ②脓肿:通常在病程的3周以上发生,胰内,外积液,坏死组织,蜂窝织 炎都可继发感染形成脓肿,密度低于蜂窝织炎,但高于一般积液和假性 囊肿内的液体,增强后壁可有强化;脓肿的可靠征象为病灶区域内出现 气体,多呈不规则小气泡或与坏死组织混合存在. ③假性囊肿:通常在病程的第4-6周形成,为积液未能及时排空,吸收, 被纤维囊或肉芽组织所包围而形成.囊肿可发生于胰腺任一部位,并与 积液扩散途径分布范围一致.病变形态多发类圆形,大小不一,多数为 单房,囊壁较均匀,厚薄不一,增强后囊壁有不同程度强化,其内液体一 般密度较低,伴有出血或坏死组织较多时,其内密度不均,呈混合密度.
胰腺体积明显增大,在T1WI上呈低信号,在 T2WI上呈明显不均匀高信号,在T2WI抑脂上可明 确胰渗出液的范围,而出血和血性液体在T1WI和 T2WI上均表现为较高信号,动态增强扫描可见胰腺 不均匀强化,坏死区域无强化,表现为明显的低信号 区.并且MRI对判断胰腺炎的并发症如假性囊肿,出 血,脓肿较有价值.
正常胰腺的CT表现
在CT平扫时呈长条形,由头部向尾部逐渐变细,颈部位于肠系膜上动脉前方,体 尾部走行于脾静脉前方,胰头钩突部呈三角形,位于十二指肠内侧,下腔静脉前方 和肠系膜上静脉后方.胰腺实质呈均匀密度,略低于脾脏密度,边缘可见清晰的小 叶结构.增强扫描可见胰腺实质呈现均匀一致性强化.胰腺大小以第2腰椎椎体 横径作为标准比较,正常胰头/椎体横径为1/2-1,胰体为1/3-2/3,胰尾为1/5-2/5; 正常钩突向左延伸部分不超过肠系膜上动脉横径的一半;正常胰管直径不超过 3mm.急性胰腺炎时常累及肾前筋膜,正常肾前筋膜厚度不超过3mm.