膜性肾病的病案分享
《膜性肾病一例》课件
药物治疗
免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫 唑嘌呤等，可抑制免疫系统， 减轻肾脏损伤
降压药：如ACEI、ARB等， 可降低血压，减轻肾脏负担
糖皮质激素：常用药物，可抑 制免疫反应，减轻肾脏损伤
利尿剂：如呋塞米、托拉塞米 等，可增加尿量，减轻水肿
非药物治疗
低盐饮食：减少盐的摄入量，减轻肾脏负担 控制体重：保持正常体重，减轻肾脏负担 适当运动：增强体质，提高免疫力 戒烟限酒：减少对肾脏的损害，保护肾脏健康
肾小球基 底膜上皮 细胞增生 导致肾小 球滤过屏 障受损
肾小球滤 过屏障受 损导致蛋 白尿、血 尿等症状
长期蛋白 尿、血尿 可能导致 肾功能衰 竭
治疗方法 包括激素 治疗、免 疫抑制剂 治疗等
膜性肾病病理分期
早期：肾小球基底膜增厚，肾小管上皮细胞增生 中期：肾小球基底膜增厚，肾小管上皮细胞增生，肾小管间质纤维化 晚期：肾小球基底膜增厚，肾小管上皮细胞增生，肾小管间质纤维化，肾小球硬化 终末期：肾小球硬化，肾小管间质纤维化，肾小管萎缩，肾功能衰竭
避免接触有害物质，如化学品、 辐射等
保持良好的心态，避免过度紧 张和焦虑
保持良好的生活习惯，如规律作息、 合理饮食等
康复指导
定期进行体检，及时发现并治疗相 关疾病
添加标题
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避免过度劳累，适当进行体育锻炼
保持良好的心态，避免过度紧张和 焦虑
定期体检：定期进行尿液、血液等 检查，及时发现病情变化
注意事项
避免感染：避免感冒、流感等感染 性疾病，减少感染风险
添加标题
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饮食调整：避免高盐、高脂肪、高 蛋白饮食，多吃蔬菜水果
肾脏疾病的常见病例讨论和解决方案详述与分享
饮食调整：调整饮食结 构，减少盐分和蛋白质 的摄入，增加蔬菜和水
果的摄入
手术治疗：对于严重 的肾脏疾病，可能需
要进行手术治疗
生活方式调整：保持良 好的生活习惯，如戒烟、
限酒、适量运动等
治疗过程
药物治疗：使用抗炎、抗凝、降 压、降糖等药物，控制病情进展， 减轻症状。
治疗方案：根据肾脏疾病的类型和 严重程度，制定个性化的治疗方案， 包括药物治疗、手术治疗、饮食调 整等。
肾脏疾病症状
水肿：眼睑、面部、四肢等部位出现水肿
尿量变化：尿量减少或增多，尿色变深或变 浅
腰痛：腰部疼痛，可能伴有肾区叩击痛
高血压：血压升高，可能伴有头晕、头痛等 症状
贫血：面色苍白、乏力、心悸等贫血症状
恶心、呕吐：消化系统症状，可能与肾脏疾 病有关
肾脏疾病诊断方法
尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标 血常规检查：检测血液中的红细胞、白细胞、血小板等指标 肾功能检查：检测血液中的肌酐、尿素氮、尿酸等指标 影像学检查：如B超、CT、MRI等，可以观察肾脏的大小、形态和结构 肾活检：通过手术方式获取肾脏组织样本，进行病理学检查
避免过量饮酒， 适量饮用咖啡和 茶
保持良好的饮食 习惯，定时定量， 避免暴饮暴食
适量运动
运动类型：有氧 运动、力量训练、 柔韧性训练等
运动强度：根据 个人体质和健康 状况选择合适的 运动强度
运动时间：每周 至少进行150分 钟的中等强度运 动
运动注意事项： 避免剧烈运动， 注意运动安全， 及时补充水分和 营养
疗方案。
治疗结果
药物治疗：使用抗炎药、降压药等药物进行治疗 手术治疗：进行肾移植、肾切除等手术 饮食调整：调整饮食结构，减少盐分摄入，增加水分摄入 生活习惯调整：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情愉快
病例讨论(肾病综合征)【37页】
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
一般治疗
体格检查
辅助检查
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
他克莫司治疗膜性肾病病例PPT课件
v循 证 证 据
25
v 他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病 的一项多中心随机对照研究
多中心、随机对照研究：73例特发性膜性肾病（IMN） 伴肾病综合征患者
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他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究
多中心、前瞻性对照研究：48例活检证实膜性肾病伴 肾病综合征患者 他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，12M 减量、18M停用 对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗 随访30月
Kidney International(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.500221195;published online 21 March 2007
5
初步诊断
肾病综合征
6
诊断依据
大量蛋白尿8.81g/24h （正常值0-- 0.15g/24h ） 低血浆白蛋白血症 15.1g/L（正常值35-- 50g/L） 重度浮肿 高脂血症
未发现继发性肾病证据，首先考虑原发性肾病综合征
7
病理结果 HE染色
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现场互动
患者可能的肾脏损害病理类型是什么？ A.微小病变肾病 B.膜性肾病 C.局灶节段硬化性肾小球肾炎 D.系膜增生性肾小球肾炎 E.膜增生性肾小球肾炎
正确答案： B 您答对了吗？
9
病理结果 HE染色 肾小球基底膜空泡变性 节段性轻度增厚 上皮下嗜复红蛋白沉积 肾小管上皮细胞空泡及 颗粒变性，灶状萎缩
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病理结果 PASM染色
肾小球基底膜 节段性轻度增厚
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免疫荧光有5个肾小球，IgG(++)和C3(++)沿毛细血 管壁颗粒样沉积。
电镜显示：肾小球基底膜轻度增厚，上皮下少量电 子致密物沉积，上皮细胞足突融合。肾小管、间质 无明显病变。
膜性肾病 肾病综合征 病程记录
2019年04月25日09时00分首次病程记录患者顾xx，女，58岁，农民，住院号291351；于2019年04月25日09时00分因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"门诊入院。
病例特点： 1年余前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，于郑州大学第一附属医院确诊为膜性肾病、肾病综合征，长期应用激素、抗凝、护肾、调脂、ACEI等药物治疗。
2017-12-05、2018-01-30因出现缺血性脑卒中，于我院给予活血化瘀、抗凝等对症治疗后好转出院。
1周余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，无发热、寒战，无活动功能障碍等，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"膜性肾病，脑梗死"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
既往"高血压"病史3年余，"冠心病"病史4月余。
查体：T 36.5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 126/70mmHg，发育正常,营养中等,神志清,精神差，步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形,双眼睑水肿,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射尚可。
听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。
口腔无异味,口唇无紫绀,扁桃体不肿大,咽部无充血，咽反射存在。
颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈或怒张,气管居中,双侧甲状腺对称,未触及肿大。
双肺叩诊呈清音。
听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起或凹陷,心尖搏动不能明视,无震颤及抬举感。
心界不大，心率82次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。
双下肢轻度水肿。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：1、膜性肾病 2.肾病综合征 3、脑梗死 4、高血压 5、冠心病。
诊断依据：老年女性，因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"入院，查体双肺未闻及罗音，律齐，双下肢轻度水肿。
肾病综合征病历模板
主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。
现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。
无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。
1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。
发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。
婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。
家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。
体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。
双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
膜性肾病49例临床特点及治疗分析
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【 ｂｔ ｃ】 ０ ｊｃｖ Ｔ ｔｓｅｔｅ ｎ ｙ ｅ ｐ ｅ ｉｏ ｄ ａｃｎ ａ ｐ ｓ ｔｉ ，ａ ｏ ｇ ａｃａｇｓｔ ｒ ｙ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔｅ ｏｅ ｏ ｃｖｌ ａａ ｚ ｔ ｉ ｍｏ ｇ ａ ，ｌｉ ｒ ｅ ａｏ ｐｔ ｌ ｉ ｈｎｅ， ｅ ｐ ｉ ｒｒ ｐ ｉ ｙ ｌ ｅ ｈ ｅ ｄ ｌ ｙ ｔ ｉｃ ｅ ｎ ｔｎ ｈ ｏ ｃ ． ｌ ｌ ｈａ
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病例分析：膜性肾小球肾炎病例分析
患者一般状态良好，无特殊不适，纤维蛋白原10g/L。
?抗凝：低分子量肝素钙粉针5000iu 皮下注射 2/日
2014-2-19
(d10)
患者一般状态良好，无特殊不适。24小时尿蛋白量25.35g: 血白细胞15.6×10^9/L；中性粒细胞百分比75.3%； ；血小板385×10^9/L
?免疫抑制：环磷酰胺粉针 0.6G 静脉续滴 ?预防膀胱出血：维生素B6注射液 0.1g 静脉续滴
?停预防出血、预防感染治疗。 ?改善肾脏微循环：加用丹参川芎嗪注射液 10ml 静脉输液 1/日
前列地尔注射液10ug 静脉注射 1/日
用药日志
2014-2-16
(d7)
?抗炎、免疫抑制：泼尼松片20mg 口服 3/日 ?保护胃粘膜：瑞巴派特片100mg 口服 3/日 ?补钙及促进钙吸收：加用骨化三醇胶丸0.25ug 口服 1/日
一例膜性肾小球肾炎病例分析
LOGO
第九届世界肾脏病日（2014-3-13）
本次的主题 “防治老年慢性肾 病”
每年3月份的第二个 星期四
主要内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
膜性肾小球肾炎
?膜性肾小球肾炎（MN）是临床上以大量蛋 白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾 小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫 性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明 显细胞增生的独立性疾病。
碳酸钙D3片1片 口服 2/日
糖皮质激素
? 分类：
? 激素使用的三大原则：
ห้องสมุดไป่ตู้
? 1.起始量要足：
? 监护要点
? 1)短效制剂
泼尼松（pred）1mg/kg,
膜性肾病验案3则
健脾 ， 崇土制水 。肾小球毛 细血管基底膜 上皮细胞下 有小 而分 散电子致密物沉积及 Ｉ 沉积 ， ｇ Ｇ、 提示膜性肾病 的发 展与免疫平衡失调有关 ， 健脾益气 的药 物大多有免 疫促 而 进和免疫调节作用。 膜性 肾病属难治性 肾病综 合征， 主要症状如水肿 迁 其 延不愈 ， 脏腑 功能 失常， 气机失 于流畅 ， 行迟缓 ， 成瘀 血 形 滞， 久病人络 ， 久病属瘀 。活血化 瘀的药物能改善血瘀 。祖 国医学认为 ：水能病血 ， “ 血能病水 ， 是指水湿停滞 可致血 瘀， 血有郁滞 ， 叉能导致水肿 ， 因而 活血化瘀是治疗膜 性肾
病变组织的修复 ， 在本例 的治疗中取得较好疗 效。
失， 屎蛋 白定量 ０ ３ ／４ ， 白蛋 白 ４ ／ 。 ４ｇ２ ｈ 血清 ８ｇ Ｌ １２ 肾脏病理损 伤与临床联 系 膜性 肾病 Ｉ期 为膜 ． 性 肾病早期阶段 ， 理改变特点是 肾小球 基底膜 （ Ｂ 基 病 Ｇ Ｍ） 本正 常， 毛细血管基膜上皮细胞 下有小而分散 电子致 密物 沉积 。奉病例的临床表现 肾病综 合征 ， 水肿及 蛋 白尿 为主 要症状 ， 患者血清 白蛋 白降低 ， 伴疲乏 、 纳呆 、 腹胀 等 ， 中医
辨证 属脾虚湿困 、 水湿逗 留， 确定治疗方法之一 是 ： 故 益气
另外 ， 同时也要重视水肿的治疗 ， 水肿阻遏三焦 以致气 机失常 ， 水湿泛滥 ， 故化湿法也是治疗膜性 肾病的重要方法
之一。
本病 Ⅱ期的本倒患者院外使用强的松 片 ６ ／ ， ８ ０ｍｇ ｄ达
周， 疗程一 年余 。来龙华 医院就诊时 ， 虽然未见激 素副作用 的表现 ， 本着 “ 工治未病 ” 上 的治 则 ， 使用 滋阴降火 类药 故 物， 如生地 、 知母 、 黄柏等。
王钢治疗膜性肾病经验举隅
温升 ， 为补气 升 阳 的要 药 。 临床 多 用 生 黄芪 ， 兼 有
症， 高度 水肿 ， 高脂 血 症 ） ， 病 理 特 点是 肾小球 基 底 膜 上皮 细胞 下弥 漫 的免 疫 复合 物沉 积 伴基 底 膜 弥 漫 增厚 。激 素和 细胞 毒 药 物治 疗 可 使 部分 患者 缓 解， 但疗 效不 确切 ， 且 长 期 和大 剂 量 使 用有 较多 的 毒 副作用 。 中医药 治 疗 可减 轻 激 素 等 药 物 的毒 副 作用 ， 且 可 以改善 肾病 症 状 。此 病 １ ０年存 活率 约
中图分类号 ： Ｒ ６ ９ ２ 文献标识码 ： Ａ 文章编 号 ： １ ０ ０ ０— ７ １ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ １— ０ ０ ０ ４— ０ ２
王 钢 现 任 南 京 博 大 肾 病 医 院 院长 ， 江 苏 省 中 医院教 授 ， 师从 中医 肾病 大 师 邹 云 翔 ， 为孟 河 医派
蝎、 蝉蜕 、 地龙 、 蜈蚣 等虫类 药 物 ， 取其 搜 风通络 ， 熄 风化 痰之 效 。蝉 蜕 甘咸凉 ， 散 风热 ， 宣肺定 痉 ， 抗过 敏、 可消 除尿蛋 白 ； 僵蚕 、 全 蝎 祛风解 痉 ， 化痰散 结 ， 可治 疗慢 性 肾小 球 肾炎兼 有 咽 炎 、 扁 桃 体 炎 者 Ｊ 。 活血 化瘀 药用赤 芍 、 川芎 、 桃仁 、 红花 、 景 天三七 等 ， 以活血不 伤气 。利水 当选 五苓 散加减 ， 脾 虚湿 盛加 入 车前子 、 茯苓 皮之 品 。车前 子味甘 ， 性寒 ， 甘 淡渗 泄， 气 寒清 热 ， 性 专 降泄 ， 滑利通 窍 。茯苓 皮专 行皮 肤水 湿 。脾 肾阳虚 、 水 湿 泛 滥证 ， 取 寄 生 肾气 丸 合 附 子理苓 汤之 意 ， 加 入 附片 、 肉桂 。 ２ ． ３ 清热 解毒 ， 疏肝 泄浊 ： 肾炎 患者 应用激 素 治疗
膜性肾病误诊为糖尿病肾病一例
临床内科杂志2019年4月第36卷第4期J Clin Intern Med,April2019, Vol.36,No.4・279・*病例报告*膜性肾病误诊为糖尿病肾病一例陈文慧王雯瑾［关键词］肾病综合征；糖尿病肾病患者，女.66岁，因“反复水肿半年余，再发加重1周”于2018年6月22日入院。
患者半年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈间断性，无其他伴随症状.在当地医院就诊,诊断为“糖尿病肾病”，予以贝那普利片、黄葵胶曩治疗，效果欠佳;近1周患者水肿加重,伴腹胀、纳差，为求诊治来我院就诊,门诊以“水肿原因待査:糖尿病肾病?”收入院:既往有高血压病史10余年，血压最高达180/110mmHg,现口服左旋氨氯地平片降压治疗；有2型糖尿病病史10余年，半年前开始使用甘舒霖30R降糖治疗;否认肺结核、肝炎及慢性肾炎病史。
入院体格检查:T36.6t, P72次/分，R16次/分，Bp140/72mmHg。
颜面部水肿，颈静脉无怒张。
心、肺听诊未见明显异常。
腹软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区无压痛和叩击痛。
双下肢中度凹陷性水肿"入院后完善辅助检查：血常规、凝血功能、大便常规均正常。
肝功能：白蛋白19.15g/L。
肾功能：肌肝39.8|xmol/L。
血脂:胆固醇6.20mmol/L；甘油三酯2.59mmol/L。
糖化血红蛋白(HbAlc)5.8%?抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。
风湿全套(类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素)均正常：尿仅微球蛋白0.23mg/L-24h 尿蛋白7525.72mg。
胸部X线片未见明显异常。
双肾彩超未见明显异常。
血清抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R-AB)阳性"眼底检査未见糖尿病视网膜病变。
肾穿刺活检病理检查提示光镜下肾小球基底膜上皮侧弥漫“钉突”及颗粒状嗜复红物沉积.数处见“链环状”改变；免疫荧光下弥漫性毛细血管祥可见IgG(++++)、IgGl(++++)、IgG2(++)、IgG4(++++)、PLA2R(+++)JgM(++)JgA(++)、C3(++)、Clq(+++)、C4(+++)、轻链k(++++)A(++++)呈颗粒状沉积；电镜卜 毛细血管基底膜弥漫性不规则增厚.上皮下可见较多小块状电子致密物沉积「最终确诊为膜性肾病'考虑到患者已口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACE1)类药物半年，蛋白尿无明显缓解，建议激素+环磷酰胺冲击治疗。
膜性肾病治验
膜性肾病治验发表时间：2014-03-19T11:23:44.420Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：毕桂芝1段裕[导读] 山楂行气散瘀。
诸药合用，补脾益肾，疏通肾络，清利湿热，治疗水肿，消除蛋白尿，故取得了较满意的疗效。
毕桂芝1段裕2（1首都医科大学燕京医学院护理系北京100000;2北京顺义中医医院中医内科北京101300）【中图分类号】R256 5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0327-01膜性肾病（membranuous nephropathy，MN）是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基膜弥漫增厚为特点，临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症)，或无症状蛋白尿。
西医一般用激素治疗，多效果不佳。
笔者采用自拟方治疗，疗效满意，且长期追访，未见复发。
典型病例：患者，女性，49岁。
2011年3月4日就诊。
双下肢浮肿，尿中泡沫多，腰部酸痛2个月，无发热关节痛，无皮疹、脱发、光敏等。
曾于北大医院就诊，检查：尿24h尿蛋白量5 31g，尿常规：PRO++++。
肾活检病理：肾小球基底膜弥漫性增厚，间质数处灶性炎细胞浸润、动脉内膜增厚;肾活检病理诊断:特发性膜性肾病Ⅰ期。
就诊时患者面色黄暗，神倦乏力,小便混浊，腰部酸软，双下肢沉重。
舌质淡，苔薄黄微腻，脉细弱。
体检：眼睑浮肿，双下肢指凹性水肿，Bp100/75mmHg。
实验室检查:2011年3月4日尿常规:潜血++，PRO(++++)，肝肾功能正常；GLU 5 6mmoI/L，TC 6 61mmoI/L，TG3 39mmoI/L；LDL2 70mmoI/L。
双肾B超示：结构正常。
诊断：水肿辨证：脾肾两虚，痰瘀互阻，热毒内蕴治疗:健脾补肾，祛湿活血通络，清热解毒方药：生黄芪60g、龟板30g、白术30g、当归10g、连翘10g、黄芩15g、红藤30g、茯苓30g、山楂30g、生蒲黄15g、鸡内金30g、益母草10g、甘草6g。
宋纯东教授治疗膜性肾病的经验总结
宋纯东教授治疗膜性肾病的经验总结发表时间：2012-03-20T10:34:10.920Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：侯小静1 宋纯东2[导读] 肝功能及尿放免检查均在正常范围。
间服汤药，又观察半年，未再复发。
侯小静1 宋纯东2（1河南中医学院2009级研究生 450000;2河南中医学院一附院肾病科 450000）【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0114-02膜性肾病（MN)是成年人肾病综合征的常见病理类型，大约占所有肾病综合征的20%。
膜性肾病的病因仍不清楚，其病程高度不一，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向。
约2/3膜性肾病患者中有一半表现为持续大量蛋白尿，肾功能保持稳定，而另一半患者则在10年内进展至终末期肾衰。
对该疾病目前还没有标准的治疗方法，药物治疗时间长，敏感度不一，副作用大。
临床上极易并发心血管并发症和高凝所致血栓栓塞性疾病。
因此，属临床上难治性肾病之一。
祖国医学无膜性肾病的病名，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归为中医“水肿”、“尿浊”等范畴。
业师宋纯东教授多年来进行膜性肾病的临床及实验研究，运用健脾补肾、活血化瘀法为主治疗膜性肾病，取得满意的效果。
笔者随师学习，受益匪浅，兹将业师治疗膜性肾病经验简述如下。
1 病因病机认识业师认为膜性肾病多因先天禀赋不足，脾肾虚弱，加之后天调摄失宜，以致脾肾气虚。
脾为制水之脏，功在升清，肾为主水之脏，职司封藏，脾虚水无所制而泛滥，肾虚水失所主而妄行，致使水湿外淫肌肤出现面肢水肿，流注脏腑则出现胸腹腔积液；另脾虚则水谷精微下陷，肾虚则精微外泄，故而出现蛋白尿，故脾肾气虚是膜性肾病形成的基本病机。
气虚无以推血则血瘀，瘀血可作为新的致病因素而阻滞经络，气化无力，从而使瘀、水互结，可见脉络瘀滞也是本病病机的重要方面。
病情迁延不愈,久病则气伤及阳，从而出现脾肾阳虚。
现代医学认为本病的病理改变于肾小球毛细血管襻，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以肾小球基底膜(GBM)的增厚和变形。
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病例摘要
患者郑某，男，31岁，因“双下肢水肿1月余”于2018年9 月5日入我院 入院前1月余无明显诱因出现双下肢水肿，由双侧踝部，逐 渐进展至双下肢，并出现腹胀，无少尿和肉眼血尿。 于开县人民医院查尿常规：蛋白（++）。血浆白蛋白30g/L。
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既往史：“高血压”5年余，具体血压不详，未规律服药 控制。1年前，因脑部“动脉瘤”于重医附一院行介入手 术治疗，具体不详。否认“糖尿病”、“肝炎”病史。
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本病例起始治疗方案
治疗方案：甲泼尼龙56mg/d，联合环孢素50mg Bid。 甲泼尼龙递减至 48mg/d， 治疗2M后，临床检验结果： 尿蛋白无明显变化，一直维持在+++ 血浆白蛋白： 31.7g/L（2019.2），34.3g/L （2019.3）。 水肿一直未消退。 肾功正常。
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病情变化
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初步诊断
肾病综合征 高血压病2级 高危组
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诊断依据
大量蛋白尿 7217.1mg/24h （正常值0– 120mg/24h ） 低血浆白蛋白血症 25.4g/L（正常值40-- 55g/L） 重度浮肿 高脂血症 未发现继发性肾病证据，首先考虑原发性肾病综合征
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病理结果 HE
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病理结果 PAS
病情变化
复查结果 血常规：WBC13.9×109/L, NEUT 95.7%,HGB 112g/L,
PLT 256×109/L。 尿常规：蛋白（+++），隐血（-），镜检红细胞：0-
3/HP。 血生化：ALB 28.4g/L，转氨酶正常，胆固醇
7.12mmol/L，甘油三酯 5.75mmol/L 。Scr77μmol/l，血 糖 8.97mmol/L。
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化验检查
24小时尿蛋白定量 7217.1mg/24h。 免疫球蛋白、补体C3、补体C4、甲功6、输血前五项未见明
显异常。 ANA和抗ds-DNA抗体、ENA谱阴性。血ANCA和抗GBM
抗体阴性。
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化验检查
心电图示：窦性心率，左胸导联低电压。 胸部X片：胸部平片未见明显异常。 肾脏彩超：右肾11.4×5.6cm；左肾11.2×5.4cm，双肾实质 回声增强。 腹部彩超：轻度脂肪肝声像图，胆、胰、脾、双肾、膀胱、 前列腺、腹腔：未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。
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现场互动
本患者如何选择下一步治疗方案： A.糖皮质激素 B.糖皮质激素+环磷酰胺 C.糖皮质激素+环孢素A D.糖皮质激素+ 其它免疫抑制剂
正确答案： B或C或D均可 您答对了吗？
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本病例起始治疗方案
治疗方案：甲泼尼龙56mg/d，联合口服雷公藤20mg tid。 治疗4M后，临床检验结果： 尿蛋白无明显变化，一直维持在+++ 血浆白蛋白： 25.4g/L（2018.9），26.7g/L （2018.11）， 33.4g/L（2018.12）， 28.2g/L （2019.1）。 水肿一直未消退。 肾功能正常。
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病理结果 备片PASM见基底膜增生，可见少量钉突样结构
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病理结果 免疫荧光见IgA沉积
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Hale Waihona Puke 光镜描述：可见6个肾小球，未见肾小球硬化及节段性硬化，备片可见5个肾 小球，未见肾小球硬化及节段性硬化。
肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，毛细血管襻开放，外观 显僵硬，基底膜增厚，可见少量钉突样结构，上皮下可见嗜复红 蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见白金耳样结构，壁层上皮细 胞无增生，未见新月体形成。
查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压 142/102mmHg。心肺腹无明显异常，双下肢重度对称性 凹性水肿。
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化验检查
血常规：WBC9.7×109/L, HGB152g/L, PLT 251×109/L。 尿常规：蛋白（+++），隐血（-），镜检红细胞：0-3/HP。 血生化：ALB 25.4g/L，GLB 19.6g/L，转氨酶正常，胆固 醇 6.86mmol/L，甘油三酯 21.12mmol/L 。Scr86μmol/l，血 糖 5.56mmol/L。 凝血功能：PT 10s，APTT 25.1s，D-D 0.6mg/L，INR0.83， FDP4.5mg/L，FIB-C 4.78g/L。 KAPP 0.91g/L，LAMB 0.53g/L。
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病理结果 备片PASM
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病理结果 免疫荧光
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现场互动
患者可能的肾脏损害病理类型是什么？ A.微小病变肾病 B.膜性肾病 C.局灶节段硬化性肾小球肾炎 D.系膜增生性肾小球肾炎 E.膜增生性肾小球肾炎
正确答案： B 您答对了吗？
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病理结果 HE见毛细血管襻外观僵硬
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病理结果 PAS见系膜细胞和基质增生
肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质无明显炎症细胞浸润及 纤维化，小动脉管壁无明显病变。
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免疫荧光有3个肾小球，IgG(+++)， IgM(+) ,IgA阴 性，C3(+)，C1q 阴性。弥漫、球形、毛细血管襻样 沉积。
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病理诊断
符合II期膜性肾病
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临床诊断
肾病综合征 膜性肾病II期
特发性膜性肾病
PCT 0.432 ng/ml。 CRPL 209.8 ng/ml。 尿蛋白定量 2169mg/24h
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病情变化
治疗方案 调整激素及免疫抑制剂方案：停用环孢素，给予甲泼
尼龙48mg/d，联合口服雷公藤20mg tid。 积极抗感染治疗（磺苄西林钠 2g Q6h）。
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讨论
该患者为典型MN，经过我科前面的治疗方案，治疗效 果较差，下一步治疗方案： 糖皮质激素+环磷酰胺？ 糖皮质激素+环孢素A？ 糖皮质激素+ 其它免疫抑制剂？ 其他治疗方案？
环孢素治疗2M后，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰， 主要为黄色粘痰，量多，易咳出，伴双膝及踝关节疼 痛，伴恶心、纳差，无胸闷、胸痛，无畏寒发热等症 状，患者未及时诊治，继之出现发热，最高温度超过 39℃，踝关节疼痛较前加剧，遂于开州安康医院就 诊，行胸部CT提示：双肺散在感染灶，遂再次入我 科。
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