(4)第24章 利尿药

氢氯噻嗪类 氯酞酮
水与电解质 紊乱 代谢改变↑ 血糖，↑血 酯，↑肾素 分泌，↓糖 耐量，↑尿 酸 过敏 ↑血尿素氮 ，加重肾功 能不全
螺内酯
(安体舒通)
氨苯蝶啶 阿米洛利
不 良 反 应
1.高血K+ 2．性激 素作用， 男性乳房 女性化， 性功能障 碍，妇女 多毛症
1．高血 K+ 2．氨苯蝶 啶抑制二 氢叶酸还 原酶引起 贫血 3．过敏 4．肾结石
药理作用
利尿作用
抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收使尿 中Na+、Cl-、K+增多；HCO3-也轻度增加。但尿 Ca + + 减少。
抗尿崩症作用
抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内 cAMP远曲小管对水的通透性尿量减少 NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量 尿量减少
reaction of Diuretics; beware of the classification and acting mechanism of Diuretics; know the clinical uses specific Diuretics.
How is the urine formed? What factors influence urine formation and urine volume? Which are major factors for the urine formation? Can you describe the sites on which drugs act?
降压作用
临床应用
消除水肿
一般的心、肝、肾性水肿
尿崩症
常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压 素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。
高血压病
一线抗高血压药
不良反应
电解质紊乱
低血K+、低血Na+、低氯碱血症等。
潴留现象
高尿酸血症、高Ca2+血症
代谢性变化
高血糖症、高脂血症等
过敏反应
低效利尿药
螺内酯（spironolactone）又名安体舒通 （antisterone）
与螺内酯相似， 属保K+利尿药，但起效较螺内酯快，维持时间较短。 作用机理 阻滞远曲小管和集合管的Na+通道，从而减少Na+的 再吸收和K+的排泄。 用途 与螺内酯相同 不良反应 久用可引起高血K+；氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还 原酶，久用可引起叶酸缺乏。
呋塞米 依他尼酸 布美他尼 机制 排泄
抑制 K+- Na+-2Cl 系 统
高效利尿药 治疗急性肺水肿的机理
强大利尿作用血容量及细胞外液 回心血 量 左室充盈压及肺楔压
舒张血管静脉容量增加左室舒张末压
不良反应
水、电解质紊乱：过度利尿引起
四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症
高尿酸血症和高氮质血症 耳毒性
听力下降或暂时性耳聋 耳毒性大小：依他尼酸呋塞米布美他尼
抑制近曲小管碳酸酐酶 乙酰唑胺
作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部
呋噻米，布美它尼 作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管 噻嗪类 作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用 螺内酯 作用于远曲小管，阻断Na+通道 阿米洛利，氨苯喋啶
呋噻米等强利尿药
作用靶点
抑制髓袢升枝粗段K+- Na+-2Cl-同向转运系统
抑制Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿 浓缩作用均↓
中效 利尿药
髓袢升枝粗段皮 质部
Na + ++++ 噻嗪类 K + ++ Cl- +++
弱效 利尿药
直接或间接抑制 远曲小管、集合 管的Na+-K+交换
抑制原尿中 最后5%Na+ 重吸收
K+
+++
阿米洛利 氨苯喋啶
注意：
除低效利尿药使K+排泄减少外，高效及噻嗪类利尿药均
使K+排泄增多, 其原因为：
氢氯噻嗪类 氯酞酮
抑制皮质段对 NaCl再吸收
螺内酯
(安体舒通) 竞争性对 抗醛固酮 作用
氨苯蝶啶 阿米洛利
阻滞远曲管、 集 尿 管 Na+ 通道
+++
23%
Na+ K+ Clˉ
HCO3ˉ
++ 8% + ++
+ <3% +
+
<3%
+
+ +++
0
++++
（50~60升/天） （补液）
+ ++ + +
尿量
终尿
最终排出的尿为终尿，仅为1～2L 约99%的原尿在肾小管 被重吸收。 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变 化不大
180L
100倍？
1.8L
近曲小管 Proximal Convoluted Tubule
原尿 65-70% Na+在此段被重吸收 90% NaHCO3 及部份 NaCl 在此段被重吸收。 Na +再吸收过程 Na +穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞。
1 Classification of diuretics
高效利尿药
呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
中效利尿药
噻嗪类利尿药及氯酞酮等
Biblioteka Baidu低效利尿药
螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等
视频”利尿药的作用部位”
2 Urine formation
原尿
血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生
成的液体。
正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L
病案分析
1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某
医院就诊。
经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。 治疗方案
限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物 清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛， 基本无尿。
经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经 连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。
讨论 该病人治疗方案是否可行？ 该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？ 对于这样一个病人，在治疗过程中应该注意哪 些问题？ 教训是什么？
思考题
试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。
利尿药对电解质的排泄有何影响？
试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临
床应用及不良反应。
简述脱水药的临床应用及应用注意。
20%Na
第二次 浓缩
髓 质 高 渗 梯 度 区
形成原动力： 髓袢升支粗段 20-30％Na+ 重吸收
尿液浓缩原因 结构基础：
髓袢在肾髓质的U形结构 髓袢降支只对水通透 集合管在抗利尿激素作用下只对水通透
髓质高渗梯度区形成原动力
髓袢升支粗段对Na主动按梯度吸收
3 Targets of diuretic action and mechanism
Chapter 24
利尿药和脱水药
Diuretics and Dehydrant agents
药学院药理教研室 吕俊华 教授
Studying points
understand the pharmacological effects,
therapeutic applications and major adverse
利尿作用强、起效快、持续时间短
机理
作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl 再吸收而发挥强大的利尿作用。
临床应用
严重水肿
心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。
急性肺水肿和脑水肿 防治急性肾功能衰竭 高血钙症 高血压危象 加速某些毒物的排泄
氨苯蝶啶（triamterene）
阿米洛利（amiloride）
螺内酯
利尿作用
较弱、起效慢、作用持久。
作用机理
与醛固酮竞争醛固酮受体），从而抑制Na+-K+交 换，表现为排Na+留K+作用。
用途
常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强利尿效果并 减少K+的丢失。
不良反应
久用可引起高血钾
氨苯蝶啶及阿米洛利
-远曲小管代偿性Na+ - K+ 交换增加，使K+排出增加。 -血容量降低后引起肾素释放，使醛固酮分泌增加，促进
K+ -Na+ 交换。
4 各类利尿药
高效利尿药
呋塞米（furosemide，速尿）
依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）
布美他尼（bumetanide）
作用特点及机理
作用特点
Ⅰ 利尿药 (diuretics)
定义
作用于肾脏，增加电解质、水排泄，使尿 量增多的药物。
How are the diuretics classified into four classes? Do you know which class possesses high efficacy? Why?
①以H + -Na +交换方式转运。
②Na +以弥散方式通过转运。
髓袢升支粗段（髓质和皮质部） Loop of Henle
重吸收原尿20-30％Na+ 几乎不伴有水重吸收 NaCl的主动重吸收，受管腔膜上 Na+- K+ -2Cl- 同向转运系统控 制（Na+-K+-2Cl- co-transport ）： 该载体将2个Cl-、1个Na+和1个K+转运到细胞内 基侧质膜上Na+-K+-ATP酶，将胞内的Na+转运至组织间液， 使胞内Na+浓度下降，胞内K+顺浓度差经管腔膜上钾通道返 回管腔内 此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，不受噻嗪类和留钾利尿药 的影响。
呋塞米 依他尼酸 布美他尼 特点 快，维持6~8h
氢氯噻嗪类 氯酞酮
螺内酯
(安体舒通)
氨苯蝶啶 阿米洛利
中效
起效慢, 弱
弱效
严重水肿 急性脑水肿， 一般水肿 急性肺水肿 高血压 适 应 急、慢性肾功 症 尿崩症 能衰竭 某些毒物中毒
治水肿 辅助用 治水肿 （醛固 辅助用药 酮↑时， 效果好）
呋塞米 依他尼酸 布美他尼 水与电解质紊乱 低血K+ 低血Na+ 低血Mg2+ 低血容量 低氯性碱中毒 高尿酸血症 胃肠道反应 耳毒性 耳蜗管、基底膜 毛细胞受损
对尿液离子的影响
Na+ K+ ClCa2+ Mg2+ +++ + ++++ + +
噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对 NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+、K+ 、Clˉ 弱效利尿药
直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排
Na+、保K+
常用利尿药作用比较
Ⅱ 脱水药
20%甘露醇（mannitol）
25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱
50%高渗葡萄糖：作用短暂
特点
易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中
大剂量脱水药iv→血浆渗透压↑→肾小管液渗透 压↑→组织脱水，尿量↑
甘露醇
药理作用
脱水作用
提高血浆渗透压，使细胞间液中的水分迅速吸入血管， 产生组织脱水作用。
类型 强利尿药 作用靶点 髓袢升枝 粗段K+Na+-2Cl同向转运 系统 抑制Na+重吸收↓ 作用结果 髓袢对 尿稀释 作用与 集合管 对尿浓 缩作用 均↓ ↓NaCl重吸收 肾稀释功能↓ 对尿液离子 影响 代表药
Na + ++++ 呋噻米布 K+ + 美它尼 Cl ++++ Ca 2+ + Mg 2+ +
利尿作用
由于脱水作用，能增加血容量，使肾小球滤过率增加， 尿量增加。 间接抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，减少对NaCl的再吸 收。
临床应用
脑水肿
降低颅内压
首选药
青光眼 降低眼内压
预防急性肾功能衰竭
减轻肾间质水肿；保护肾小管免于坏死。
应用注意事项
快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml应于 20~30min内注完）。 多次或反复应用脱水药的病人，注意电解质紊乱， 以免发生低血钾、低血钠和过度脱水。 禁用于心衰、严重肾衰无尿期
远曲小管及集合管 Collecting Duct 原尿中10% Na+在远曲小管初段重吸收
始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导
重吸收原尿5% Na+末段远曲小管和集合管
此过程除继续进行Na+-H+交换外，同时也有醛固 酮参与的Na+-K+交换。
10%Na 65%Na
5%Na
第一次浓缩
避免与氨基甙类抗生素合用
胃肠道反应
低血钾症
症状
恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外， 增加洋地黄类强心甙对心脏的毒性、对晚期肝硬
化病人诱发肝昏迷。
防治 同服氯化钾或与留钾利尿药合用。
中效利尿药
噻嗪类（thiazides）利尿药
本类药效价强度不同，但效能相同。 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）