前纵隔偏侧不均质占位病变--胸腺癌

病史：患者，男，46岁，1个月前无明显诱因出现胸闷，以晨起为著，活动后可缓解。因外伤入院就诊。

如图1-2（图1纵膈窗动脉期，2静脉期）

图1

图2

基础解剖影像：

图3

图4

图5

图6

图3-6所示分别为4个月、9岁、27岁、55岁正常人纵膈轴位。图3所示为4个月新生儿胸腺，黄色箭头为胸腺左叶、蓝色箭头为胸腺右叶。图4所示为9岁小儿胸腺，棕色箭头见胸腺退化未完全。图5-6所示为青年及老年胸腺完全退化，替换为脂肪低密度影。

图1

图2

图1-2所示CT动脉期、静脉期：黄色箭头所示可见前纵隔不规则形软组织密度影，边界欠规整，密度不均，其内见白色箭头所示水样密度影，增强呈延迟中度强化，其内坏死囊变区无强化。

影像诊断：前纵隔占位病变，考虑侵袭性胸腺瘤或胸腺癌。

肺内与纵隔肿瘤鉴别：

分析思路：

本例首先需要判断位于纵膈与肺内位置，其分析要点参看前表，本例肿瘤最大径线位于前纵隔内，与纵膈呈钝角，明显位于纵膈内，属于典型纵膈肿瘤。

纵膈肿瘤分析思路按临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强、临近组织关系进行，本例具体分析思路如下：

1.临床病史和年龄：中年男性，无明显诱因出现胸闷。临床病史提示肿瘤体积较大所致局部压迫可能，需要考虑胸腺瘤或胸腺癌。中年人，需要考虑胸腺瘤、胸腺癌可能性，畸胎瘤、淋巴瘤概率减低。

2.部位：纵膈肿瘤具有一定特征的分布性，前纵隔最常见多为胸内甲状腺肿、胸腺瘤、胸腺癌、畸胎瘤；中纵隔提示支气管囊肿、淋巴瘤；后纵隔提示神经源性肿瘤概率高（如图7）。本例为前纵隔提示胸腺瘤、胸腺癌、胸内甲状腺肿、畸胎瘤可能。其他肿瘤不除外。

3.大小及邻近组织关系：体积较小占位效应不明显，可无症状；体积较大可有明显压迫或侵及周围临床组织结构，提示恶性可能。淋巴

瘤包绕血管但不侵犯血管。胸腺癌及侵袭性胸腺瘤可以侵及临近组织结构。神经源性肿瘤若出入于椎间孔，可见椎间孔有异常扩张，呈哑铃型。本例病变中心稍偏于左侧，且体积较大，边缘不规整，提示恶性可能。

4.形态：边界清晰，提示良性或低度恶性可能；边界模糊，对临近组织结构有侵犯，提示恶性可能。位于纵膈呈对称性病变，且多组淋巴结肿大融合，考虑淋巴瘤概率高。偏于纵膈一侧合并淋巴结肿大，考虑胸腺癌可能。偏于纵膈胸腺一侧无淋巴结肿大，考虑胸腺瘤、畸胎瘤可能。胸腺瘤密度均匀，侵袭性胸腺瘤密度可不均匀，边界不清，与胸腺癌难以鉴别。畸胎瘤可见脂肪、软组织、钙化等不同密度影，病变若见脂肪影高度提示良性。本例为偏于纵膈一侧，虽无肿大淋巴结，但边缘不规整考虑侵袭性胸腺瘤或胸腺癌可能。

5.增强：强化程度有一定意义。支气管囊肿可见包膜轻度强化。畸胎瘤可见软组织成分强化，其他无强化，具有提示意义。淋巴瘤中等以上强化，对血管形成包绕但不侵犯。胸腺瘤可以呈均匀强化，侵袭性胸腺瘤或胸腺癌可有坏死囊变无强化，余组织轻中度强化。神经源性肿瘤强化明显。本例中等延迟强化，且中心坏死囊变明显无强化，高度提示侵袭性胸腺瘤或胸腺癌。

术后病理：胸腺癌。

知识巩固：

胸腺癌

1.临床表现：来自胸腺上皮，占成人胸腺肿瘤1/5.具有局部侵袭性。可发生转移。病理肿瘤细胞核不典型，有丝分裂显著，核浆比增大，坏死常见。最常见鳞癌和神经内分泌癌。中年男性多见。临床表现包括胸痛、咳嗽、上腔静脉综合征，也可合并发热、体重减轻，乏力、盗汗，伴类癌综合征、Cushing综合征。

2.影像表现：难与侵袭性胸腺瘤区分。胸骨后较大软组织肿物，可见分叶，密度不均，多见坏死、钙化、出血。肿物与临近结构分界不清，有时见纵膈淋巴结增大。增强肿物中度以上不均匀。

鉴别诊断：

1.胸腺淋巴瘤：

胸腺少见肿瘤，主要是霍奇金病，少数为非霍奇金淋巴瘤。胸腺原发淋巴瘤是没有胸腺外淋巴瘤证据的淋巴瘤。好发于20-40岁，女性多见。病理肿瘤细胞弥漫性浸润胸腺，包膜不完整，内部可见囊变坏死。临床症状包括胸部憋胀、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、胸壁水肿或上腔静脉综合征。影像表现：胸腺弥漫对称性增大或不对称增大，有时可见单个或多个肿物，边缘不规则，呈融合状，肿物密度均匀，可以包绕血管但不侵犯血管，增强清晰显示完好血管，肿物强化明显，容易侵犯病变周围结构，形成胸腔积液、心包积液。

2.畸胎瘤：

临床表现：起源于生殖细胞的肿瘤。纵膈畸胎瘤多为良性及囊实性。病理分为成熟性、囊性、不成熟性及恶性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤最常见，包含分化良好的外胚层结构，如皮肤、毛发及软骨、肌肉，约占3/4,。

好发于青少年，多无临床症状。较大肿瘤压迫纵膈结构引起气短、咳嗽、胸骨后压迫感疼痛等症状。影像表现：胸骨后混杂密度肿物，边界清晰，可为分叶状，密度包括软组织、钙化、脂肪、水样密度。增强软组织成分或包膜轻度以上强化，其余无强化。恶性畸胎瘤形态不规则，呈结节状，边缘模糊，增强包膜可强化。

3.胸腺瘤：

临床表现：约占前纵隔肿瘤的50%及所有纵膈肿瘤的20%。起源于胸腺上皮，分为侵袭性30%和非侵袭性70%。临床上好发40-60岁，无性别差异。多无症状，1/3出现胸痛、咳嗽、气短、吞咽困难，1/3出现重症肌无力。影像表现：CT起源于胸腺一侧的圆形或卵圆形、分叶状肿物，边缘光滑或不平整，均匀或不均匀，偶见囊变坏死，可出现钙化。增强轻中度强化。侵袭性胸腺瘤可以包绕血管或侵犯血管，可出现胸腔积液或心包积液。

病例小结：

本例主要讲述肺内及纵膈肿瘤的鉴别分析方法，重点讲解了胸腺癌的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。