『中医诊断十三法』第九章腹诊?第五节 常见腹证与诊法

『中医诊断十三法』第九章腹诊第五节常见腹证与诊法

本节所论述的腹证，是以《伤寒论》为理论依据，介绍临床所常见的12种腹证。这些腹证诊察的方法对指导临床有重要作用。

一、常见的腹证

正常人的腹部无膨满、紧张，心下部舒适，少腹肌张力适中，肌肉和皮肤不分离，无硬结肿块、动悸、压痛等。另外，日本式腹诊的另一特色是腹部征象与患者自觉症状融合在一起，腹诊时若为诊察者所洞察，正确选定处方，便可达到预定的疗效。例如，心下痞硬，首先是自觉心下部堵塞不适，这完全是自我感觉，亦即是腹诊上的心下痞证，若为心下痞硬，腹诊时，手指则应在心下部位探索到像有弹力性般的抵抗感才是。临床上心下痞单独存在时与心下痞硬，在选方用药上是有区别的。还有一些腹证纯为腹部自觉的证候。例如奔豚，其理论来自《金匮要略》奔豚汤证治。日本腹诊对奔豚证记述谓：奔豚起自少腹，奔豚气上冲心下，有材料记述奔豚气还可上冲咽部，但都是自我感觉，如诊者察明患者的这一奔豚上冲之腹证，用桂枝加桂汤可以治愈。

在病理情况下常见腹证有以下几种：

1．胸胁苦满胸胁苦满是患者两季肋区出现的一种自觉充满感，而他觉症状是：诊时(如图9-5)，诊者拇指自季肋

下向胸腔内上方按进去，则有明显抵抗感。同时患者感到气短、痛苦加重。胸胁苦满可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。该项腹证被认为是肝胆经的病变，是用柴胡汤一类方剂的指证。

图9—5胸胁苦满示意图

2．挛急指腹肌，特别指腹直肌的挛急，这是腹壁深层拘挛而被触到的一种状态，故统称为里急。挛急是人体内部的变化在腹直肌或腹肌上的反应。腹直肌挛急，即腹诊时在脐两侧抚摸到犹如按琴弦一样的感觉。日本东洞一派医家称腹直肌挛急现象似二木棒，可见腹直肌挛急时出现的程度是很明显的(见图9—6)。无腹直肌挛急，腹部软而

无力，但肠管蠕动亢进，所谓“皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”也属腹肌拘挛或里急。此种状态，即使伴有便秘等症状，也禁用泻下药，常用小建中汤、大建中汤以缓解挛急。

图9—6腹直肌挛急示意图

3．心下痞及心下痞满于心下部位，如以剑突下端为顶点，连接两侧乳线与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形，该部位的腹证特点为心下痞。心下痞为自觉症状，即心下部位有痞塞不适，但触摸时触不到心下部的抵抗感或压痛感觉。

心下痞满多为虚证，常选用人参汤之类的方剂，临证亦可选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等治疗。

4．心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌紧张。腹诊时，拇指除外，四指并拢，在心下部位探索，一般有弹性抵抗感时，但无压痛者便是(如图9—7)。心下痞硬可单独出现，也可能与胸胁苦满同时出现，亦多出现于邪在半表半里时，有虚实之分。虚证较明显可用三泻心汤加减，若伴胸胁苦满与柴胡汤类方合并化裁。

诊断心下痞硬时，应注意以下三点：①皮下脂肪多者(如中年妇女)有时腹壁表面较柔软，没有抵抗，但深部有抵抗亦为心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌紧张似乎有心下痞硬，但仔细检查可发现腹直肌如板样痉挛，可让患者屈膝，使腹直肌松弛后再行诊察，即可鉴别。③范围广至脐周围有膨满抵抗者，不是心下痞硬，应按腹满证论治。

图９-7心下痞硬示意图

5．心下支饮为心下部闻及振水音的一种腹证。若以指掌摸心下，稍用力即听到水声，指掌似摸暖水袋一样的感觉(见图9—8)。患者心下支饮为胃部常停水湿，多为虚证，可选用苓桂术甘汤一类方剂。

图9-8心下支饮示意图

6．腹满腹满为一种自觉症状或他觉的全腹部膨满状态。有虚实之分，如《金匮要略》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”。但仅凭痛与不痛还不能正确判断虚实，实者腹满充实、紧张，

用力按压腹壁有底力。一般临床绘制的腹满医案腹图(见图9-9)。虚证的腹满腹壁张力低或腹壁松弛，或紧张但按之无底力。腹壁虽软弱，但有底力的为实证，相反腹壁硬，但无底力者属虚。腹满便秘者多实，腹满腹泻者多虚，伴有腹水者多为虚证。虚证者可选用桂枝加芍药汤、四逆汤、小建中汤等。实证可选用大承气汤或大柴胡汤、茵陈蒿汤等。下后虚满者用厚朴半夏甘草人参汤。

图9—9腹满示意图

7．心下支结心下支结为上腹部腹直肌的挛急，支撑心下的一种症状(见图9—10)。触诊可有紧张感，下腹部柔软。该类腹证一般可选用柴胡与芍药合剂，如柴胡桂枝汤之类。

图9—10心下支结示意图

8．胸腹动悸动悸系腹动脉搏动而显现出来的一种跳动，体瘦者在腹诊时易从腹部表面望到，并可通过指掌感到一种腹部他觉症状。如果诊者感觉不到，仅患者自我感觉到的则叫悸，即自觉心跳不安的感觉。动悸的部位因病情而异，如有心下悸、脐下悸、肾动悸等(如图9—11)。

图9—11胸腹动悸示意图

正常人动脉的搏动位于腹底，其程度使人感觉不到，病理情况下就会产生自觉或他觉的动悸。动悸均为虚证，对发汗、催吐、攻下均属禁忌。动悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草汤；心下悸用茯苓甘草汤、苓桂术甘汤；脐下悸用五苓散；脐旁悸用补中益气汤、八味丸等。

9．少腹满及少腹硬满下腹部的膨满叫少腹满，同时有抵抗感者叫少腹硬满(如图9-12)。少腹满有自觉与他觉之分或自觉与他觉都出现的。自觉与他觉均出现者，多为虚证。少腹硬满还有水证和血证之分，水证者小便不利，血证者小便自利。《伤寒论》谓：“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也”。

图9—12少腹满及少腹硬满示意图

10．小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均属下腹部拘挛症状，可见到腹直肌从脐下至耻骨联合附近痉挛(见图9—13)。这种症状

可见于下焦虚证。

小腹拘急和小腹弦急虽属同类，但后者在发病程度上较前者为重。

图9—13小腹拘急与小腹弦急示意图

11．少腹急结少腹急结可见于少腹左侧，触之如条索状，对于擦过性之压力有急迫性疼痛(见图9-14)。该腹证多见于女性。腹诊时让患者伸直两腿，用手指尖轻轻地触及皮肤，然后迅速从脐旁擦过样移向髂窝。如有少腹急结证，患者就会突然感到疼痛而曲膝，即使是意识不清的患者也会皱眉，并努力避开医生的手。仅用力按压时产生的疼痛并不是少腹急结，例如菌痢所致的乙状结肠痉挛疼痛就不能认为是少腹急结症。少腹急结是瘀血的体征，一般都是选用桃核承气汤治疗。

图9—14少腹急结示意图

12．小腹不仁小腹不仁为小腹麻痹之意，并有无力空虚感。小腹不仁也如小腹拘急，亦为肾虚的一种体征，即肾虚元气不足的腹证。不仁又为感觉不灵及功能障碍的意思，所以，截瘫、昏迷病人或腹部手术后大小便功能未恢复等，亦属于小腹不仁的性质，(见图9—15)。

图9—15小腹不仁示意图

二、腹诊的方法

腹诊时，需先解开患者衣衫，使其仰卧于检查床上，两下肢伸展开，上肢放在两胁或轻轻放在胸前，此时应使患者胸腹处于相对静止状态，全身肌肉放松。枕头不宜过高或过低，使头部略高于躯体，枕头过高或过低往往会改变腹壁的紧张程度。医者站于患者左侧(或右侧)进行。随着腹诊进行，如因腹肌紧张听不到胃部的振水声时，为使腹肌放松可让患者屈膝后进行诊察。有时为了检查心下部及胁肋部的腹证而采取坐位。

腹诊时，医者的手不应凉，也不要突然用力按压，特别对腹痛及神经过敏患者，以免引起腹肌紧张。一般常用的腹诊手法有以下两种：1．伏手压按法医者以右手掌伏于患者胸腹，五指微浮起，先徐徐抚摸胸上二三次，然后转向腹部。诊时手掌轻轻随患者呼吸进行，无阻其气，再渐重压，左旋右还，候胸腹内之静躁，诊肌肤滑涩润燥。