伤寒论腹诊总结

伤寒论腹诊总结

腹诊方法：腹诊时，让患者排空二便后仰卧于床上，两手放在身体两侧，头部垫起，大致与身体呈一平面，袒露胸腹，全身放松，体态自然。待情绪安定后，先观察患者腹外有无异常变化，然后，用触、摸、按(见切诊)三种方法，自上而下，先左后右，由轻到重按切腹部。

腹诊的内容在《内经》、《难经》中就有许多记载，至《伤寒杂病论》，腹诊内容大为丰富，且与辨证论治密切结合，在中医腹诊史上具有十分重要的作用和地位。其中《伤寒论》398条条文有114条论及腹诊，《金匮要略》25篇，有近一半的篇章中论及腹诊。

仲景腹诊中多次提到的腹满、腹胀等腹候，除了可以是患者的自觉症状外，客观体征上是指腹部的膨胀及皮肉（腹壁）的鼓张，即张力。腹部按压时可感到抵抗增强。腹壁的紧张度、腹腔充实感。

涉及原文

一、按胸胁

胸为胸廓之前面，胁为胸廓侧面腋下之部

分。

胸胁苦满（含：胁下满、胁下硬满、胁下

痞硬、胸满胁痛等等）：

腹证出现胸胁苦满征，是使用柴胡剂的指

征。如：

“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，

心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”

“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下

满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上

白苔者，可与小柴胡汤。”

“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，

干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，

与小柴胡汤。”

胁下痞：胁下扪及痞块，固定不移。可能是腹腔肿瘤。

“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。”

按心下

心下痞：心下痞是指病人自觉剑突下非胀非痛，满闷不适，医者按之不痛或有轻微之疼痛感。

心下痞分为两种，一为心下痞软（濡），一为心下痞硬。

心下痞濡者，心下按之濡软无抵抗，多见于三黄泻心汤证，大黄黄连泻心汤证等。如：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”

“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。

解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

心下痞硬者，为上腹部扁平而按之腹肌较为紧张，疼痛不明显，腹肌无底力和弹性者为人参证。多见于使用含有人参的方剂。如：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷

鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，……甘草泻心汤主之。”

其中解释心下痞硬是下之后，胃中空虚，客气上逆所致，为使用人参的指征。论中别处也云：“阳微不可下，下之则心下痞硬。”

“胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

“心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”

《外台》云大半夏汤：“治呕，心下痞硬者。”

“利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

2 心下软痛：心下常规手法按之腹肌柔软，但在冲击性触诊时，剑突下压痛明显，同时可出现剑突下腹肌的紧张收缩，咽喉多见充血，病人多觉胸骨后窒闷，呼吸不畅，此为栀子证。

3 心下硬痛：

心下按之腹肌紧张，触痛明显。（泻心汤的痞也会有压痛，但不明显）

小陷胸汤证：

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

大柴胡汤证：

“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

“按之心下满痛者，此为实也，当下之，

宜大柴胡汤。”

“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”

“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”

大陷胸汤证：

“若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”

“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”

“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”

二、按腹

腹满：腹满一方面是病人的自觉症状，满闷不适，另一方面是一种客观指征，望之腹部形态饱满。如金匮“石水其脉自沉，外证腹满不喘”。

腹满有虚实二端：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”

腹满按之痛者为实，如：

“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”

腹满按之不痛者为虚，如：

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”

另有虚实夹杂：虚为素体虚，是为病症实，如：

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤见于拘挛性腹痛，见于桂枝体质兼有芍药腹证者，即腹部按之拘急，疼痛不适者；桂枝加大黄汤多见于桂枝体质兼有大黄腹证者，即腹部胀满，触痛明显，拒按，或可扪及痞硬结块者。桂枝体质之肠梗阻，克隆恩病等等常常表现为此二方证。

三、按少腹

少腹症象，包括少腹急结，少腹硬满，少腹满，少腹弦急，少腹拘急，少腹不仁等。病机其有实有虚，实者拒按，疼痛明显，或有结块，多与瘀血水饮癥瘕积聚等相关，较为多见；虚者疼痛相对较轻，喜温喜按，多与精气营血不足，失于温养所致。

1 实证：包括瘀血证，蓄水证，血水俱结证等等。瘀血证与蓄水证的区别在于小便利否。

瘀血证：

主要表现为少腹压痛，压痛部位可以位于少腹之或左或右或中央，痛处固定不移，拒按有抵抗，或可扪及肿块。其中左少腹压痛桂枝

茯苓丸证多见。右少腹压痛要注意排除阑尾炎之可能。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”

蓄水证：

“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；

小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

血水俱结证：

妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。

2 虚证：少腹或见紧张拘急而按之无底力，或见软弱，为精气营血不足，失于温阳所致。

“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”

“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。