腰穿经验

各位亲爱的站友，在刚刚接触神经科临床工作时，你是否曾为腰穿苦恼过？你是否也是屡败屡战？今天我们和大家一起分享一些腰穿技巧，走过路过，千万不要错过。

一、体位1. 虽都是抱头屈膝位，但腰杆子尽量屈些，且腰面与床面争取垂直，我总是给病人头部垫一个小枕头，以免得没枕头时头向下位时使整个身体扭曲，影响操作成功。

2. 最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。

第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。

3. 注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。

有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。

二、进针1. 定位之后，用指甲按好印，越清楚越好！2. 消毒范围一定要大，以免一个间隙进不去，可以很方便得到另一个间隙。

3. 麻醉还是要打的，但是主要是麻醉皮肤和皮下组织，各种韧带的感觉很差，不会有影响，但是麻药不药打得太多，不然皮下水肿的话椎间隙都摸不清了。

4. 进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。

左手要始终固定好进针点防止软组织移动使针走歪。

5. 进针的方向也很重要。

无论是“垂直腰面进针”还是“针头稍向上进针”，都要在垂直进针基础上完成的，一定要作到与皮肤平面的的两个轴都垂直（一个轴是脊柱，另一个是髂棘连线）。

在这个基础上再“针头稍向上”一点。

常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的。

所以进针时不要急，进几个mm 后停一下，检查一下是否针体与两个轴都垂直。

初学者多注意体表的穿刺点的位置，没有注意针进入皮肤后的位置。

针进入脊间韧带的位置极重要。

有人做得多了，十分随意，进针飞快，一针不见，退到皮下，再来一针，如此反复，几次下来还不成功，就开始冒汗了。

早知如此，不如开始就小心谨慎，争取一次成功。

6. 选好穿刺点，麻醉和腰穿进针在同一针眼，腰穿针进皮可能会容易些。

确定好穿刺点、穿刺方向后，进针刚开始时可快一点，3-4 公分后慢一点，一直很慢很难找到突破感的。

7. 穿刺针的针头都是呈一个斜面，穿刺拿针时，最好将斜面平行于矢状面的方向，以免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。

8. 穿刺成功后针头斜面向上或是向下对于放液并无影响，原因很简单，脑脊液在椎管内的流速非常慢，而根据连通器原理，两种位置针尖的压强几乎一样。

第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四面反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。

9. 个人感觉不能太强调“突破感”，因许多患者并不明显。

如不明显，无法判断已进入蛛网膜下腔，则可进针直到顶到椎体骨质后，退出针芯后再缓慢退针，直至有脑脊液流出。

只要沿正确方向穿刺，进针深我认为并无太大危险，缓慢进针可避免损伤马尾神经，而椎管前方为椎体骨质，当针尖顶到骨质时，拔出针芯，退针少许，即见脑脊液流出，这在突破感不明显的病人中很实用，也是我的经验之谈。

10. 在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针即可。

11. 拔针后，穿刺部位要压一下，防止低颅压。

三、放液1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。

其实，用不着完全伸直。

嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。

我看只要不压迫腹部，全身放松即可。

2. 需要做腰穿的病人也有很多可能存在有颅高压的，一定要行腰穿术时，为防脑疝，请注意在操作前应做好几个准备工作，以防不测，否则可能给你招来麻烦。

操作前，开通静脉通道，旁边备有甘露醇。

穿刺获突破感后，在拔出针管内的针蕊时，首先要慢，其次不要将针蕊全部拔出并远离针管，可以将针蕊拔至针管外端口处观察并感触手的冲击力如何，免得出现"溃堤" 而来不及堵塞针管。

3. 穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢拔出针芯，如果脑脊液是喷出则不进行测压，因为这时颅内压必定很高，至于压力到底是380mm 水柱还是420mm 水柱就没有必要深究。

这时如果测压，容易诱发脑疝，尤其不能做压颈试验，否则危险性更大。

不过，一般情况下，我都会接取脑脊液送检，因为脑脊液化验是有些病人诊断和鉴别诊断不可缺少甚至是关键的项目。

如新型隐球菌脑炎的颅内压常大于400mm 水柱，但是如果没有在脑脊液里找到病原体，医生如何敢用两性霉素？当然，在这种情况下，放脑脊液要非常小心，应该用针芯半堵着管口缓慢的放。

4. 放脑脊液要慢，脑压在增高到一定程度会突然增高，下降到一定程度脑压下降速度也会变慢，只要脑室系统没有堵塞，缓慢放30～50ml 一般没有问题，对隐球菌脑炎、蛛网膜下腔出血可以置管每天引流150～250ml。

5. 标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过1 小时。

因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果。

6. 腰穿体位是最重要的，可以说绝大部分新手腰穿失败的原因是体位放置不到位引起的。

如遇到骨质增生或腰椎间隙狭窄等情况，可以行椎旁穿刺。

严格遵守无菌操作，不严格不如不做！本人认为腰穿要比腰大池引流安全的多，宁可一天穿3 次，也不要偷懒放腰大池引流，一旦感染悔之晚矣！尽管注意体位等重要因素，而且做过几十甚至上百的腰穿，但还会碰到搞不出脑脊液的，这时交上级医生例如总住院等，为啥他们就能搞出，当能也不是那么顺利，但终究出来了，为什么呢？实际上作为一种这么简单的手术，大家水平差别很微小，几乎是运气而已，他为啥能行，除了水平确实高点外，大多是因为心理素质好。

因为他觉的是你的上级，假设没搞出脑脊液可以归咎为难做等。

所以不要因为偶然失败，而看到别人（包含同级医生）建立在你基础上的成功就自卑。

再讲一个病例把，我在神经内科轮转的时候，有一个病例：老年男性，主治穿了好几次都没有办法，就是进不去，整个椎间隙都钙化了，L34、L45、L5S1、L23 都进不去，没有办法只好请麻醉科的医生来。

麻醉科的医生很有意思，腰穿针每进1mm 都试一次有没有脑脊液出来，结果还是不行，进不去，又不敢用力太大。

不过他们用侧位法，从中线旁2cm 左右进针，侧位进入蛛网膜下腔，具体解剖我可能描述的不是很清楚，然后成功！腰穿其实不简单，会做不一定会做得好。

不知从位高手是否注意以下几点：1、腰穿时持针的手指一定要包裹纱布。

避免手套上的滑石粉随针芯进入蛛网膜下腔，造成不必要的粘连。

避免碰触针内芯。

2、穿刺前检查穿刺针头，有无倒刺。

否则在出针时容易钩破硬脊膜，造成破口扩大，这有可能造成脑脊液持续不断的由破口渗入蛛网膜下腔的哟。

后果嘛，腰穿后头痛，不知是否有人遇到过在腰穿后24小时左右病人突发病情恶化，甚至枕骨大孔疝的？3、进针穿刺出脑脊液前，针尖斜面呈水平，与头端垂直，而在穿刺成功有脑脊液流出后，斜面再转向头端。

原因嘛，熟悉解剖后自然明白。

我的体会体位摆放很重要，必须使患者垂直于床面，要确定好椎间隙，这是关键。

进针时要保持水平位，针的斜面要先向上，穿刺成功后转向头位。

心中要有进针长度，我自己买了一个穿刺针，每次进针之前我都要先熟悉一下。

好多教科书都明确指出，穿刺不成功往往穿刺者没有重视位置摆放我入神经科2个月,做了3次腰穿了，第一次没成功，原因是进针时没有垂直，向脚端偏离了，结果碰到了骨头，因为是第一次穿，心里没底，加上家属看出了我是新手，只好放弃了，很郁闷。

后来两次有了经验：1 鼓足勇气，保持镇静，让患者认为你是个老手。

2 多花些时间找位置，这很重要，是个关键。

关键点：一体位我们现在的床都是铺有垫子的，故中间底四周高，所以一定要让病好把背挪到床沿上，以使其背部与床垂直。

二穿刺点应定在上下两个棘突间的中下三分之一处。

因椎弓是中间窄两边宽，棘突又斜向下，故不能偏向上位棘突。

三手感进针过程中应能感受到韧带的夹针感，因棘间韧带的两边是肌肉，穿肌肉和穿韧带的感觉是不同的四穿刺针入椎管后，证实针尖位置好的方法：1 看到测压管内液柱波动2 让病人咳嗽，测压管内液柱上升明显3让病人稍向术者平卧，测压管内液柱上升明显谈一下自己的看法：要想掌握腰穿技术，首先是要熟悉腰椎局部解剖知识，操作时进针点一定要在中线上，在左右方向上与脊柱平面保持垂直。

特别在病人体位没有与床面垂直时更要注意随时调整进针方向。

进针时要对针的位置有感觉，随着腰穿次数的增多你一定会有信心的。

自己的一点体会：体位：患者屈头屈膝位，充分打开椎间隙。

背部与床面垂直。

说来容易，但操作时往往作不到。

颈强的患者不容易屈头，就要让助手固定上身，尽量屈膝来弥补。

瘫痪的病人，一定要助手帮助摆好体位。

垂直的问题最容易忽略或不易作到，两个经验：因为床都比较软，不容易垂，可在患者床上垫一硬板，事半功倍！或双腿下垫高。

定位：很重要，多花点时间很值得的。

当然一般人不需要很多时间的，但一旦遇到非常胖的人，一定要根据体表标志定准位置。

有时常见的体表标志一个都摸不到，如髂前、后上嵴、有时脊突也摸不到时，一定耐心的，用力的找到这些标志，定好位再穿，所谓磨刀不误砍柴功！上次一个胖子什么都摸不到，估计位置穿的，运气不好没穿出。

换人后，仔细定位，一下就出来了。

当然女孩子要吃点亏，力气不够，有时摸不到标志，不妨请男同时帮帮忙。

或者多几个人定位都是有好处的，比穿不出再换人，家属容易接受的多。

手感：韧带夹针的感觉确实不同于肌肉，进针时比较涩，打麻药时就可以体会。

再就是突破感，如找不到，多穿穿枕头，可以有点感觉。

有时遇到韧带钙化的进针阻力很大，有时麻药都退不出来，不要紧张，这说明位置还是对的，可以再进针一点，再推药。

当然韧带阻力大，第二个突破感就不易感觉，要靠估计进针深度来弥补了。

方向：有时针尖偏向头侧确有帮助。

一般这种病人都是体位摆的不好。

尽量摆好体位，如实在作不到，只有在方向上调整。

气氛：不要使病人紧张，自己也不要紧张。

对比较特别的病人要充分估计失败的可能，向家属交代清楚，要把原因也交代清楚，比如：太胖，椎间盘突出，颈强等影响定位的因素交代清楚，说明有失败可能，给自己留有余地。

再讲一个经验，从儿科学来的，如病人太胖，不好定位，连中线都不好定，不必从颈椎来定，从肛门定中线，很快，很简单，目测准确即可，不用一个一个脊突的摸。

胆大，心细，多积累经验，你会战无不胜的！3 如果第一针没穿出来，最好把针把至皮下再进针，因为多数穿不出来是因为针偏了。

可以从侧面看看针是否垂直。

4 如果针碰到了骨头，可以稍偏向头端进针，如果患者感觉疼，问问是哪个腿疼，这样，向相反的方向偏一些进针就可以了。

腰穿要点上面的老师都已提到了，看后真是受益匪浅。

我有一点小小体会，有时腰穿局麻并不理想时，穿刺针刺到骨质时病人仍感到疼痛。

我认为这时不要拔穿刺针，因为你一旦拔针病人及家属认为你水平不到而产生反感心理。

你应该用注射器再抽一些麻药，拔掉针头，拔出穿刺针的针芯，用你的穿刺针做注射器针头再往椎管内注（注意注药前一定要回吸防止麻药注入血液和椎管内）这样疼痛部位一定会被麻醉，因为疼痛部位就在穿刺针附近。