房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项

房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项

节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。

房颤患者转复窦性心律

1、房颤复律原则及时机

血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定

2、房颤复律中AADs的选择

可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。

射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。

3、“口袋药”复律

对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰ

c类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。

➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。

➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。

➤出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6-8 h房颤仍未中止；用药后自觉不适；24 h内房颤发作>1次；房颤发作伴随明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现严重症状。

房颤复律后维持窦性心律

大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，A ADs可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。

1、AADs维持窦性心律

目前常用于房颤复律后维持窦性心律有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物时仔细评估患者合并基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。

合并窦房结或房室结功能减退房颤避免使用AADs进行节律控制，确有必要进行治疗时预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时停用。治疗启动后定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传

导阻滞。

一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当AADs维持窦律效果不佳时首选导管消融治疗。

2、导管消融术后维持窦性心律

AADs和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗可根据自身意愿选择治疗方案。房颤消融可改善患者生活质量，并对降低患者病死率、心力衰竭和卒中风险有益。

导管消融术后使用AADs 6周至3个月，可抑制消融后空白期房性心动过速以及房颤的发生。空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用AADs。

特殊人群房颤

特殊人群房颤处理：

•预激综合征合并房颤患者，首选节律控制而非室率控制；

•预激综合征合并房颤患者，首选同步直流电复律；

•预激综合征合并房颤患者，首选导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传者；

•预激综合征合并房颤，心室率快，血流动力学稳定，可静脉应用伊布利特、普罗帕酮和普鲁卡因胺转复窦性心律或控制心室率；

•不使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类用于预激综合征合并房颤患者；

•肾功能不全合并房颤的患者，推荐使用胺碘酮与决奈达隆长期节律控制；

•决奈达隆、胺碘酮、索他洛尔以及多非利特可用于预防HCM 患者房颤复发；

•如AADs无效或不耐受，可考虑导管消融；

•心脏外科术后新发房颤患者应严密监测房颤是否复发；•心脏外科术后可考虑应用AADs，有利于维持窦性心律；•胺碘酮不应用于甲状腺功能异常。