附录一中医妇科病案书(精)

附录一中医妇科病案书写

病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。

临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检查等情况。

一、中医门诊病历格式及书写要求

中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。

1．初诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

姓名：×××性别：×年龄：×岁职业：××病案号：××

主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。

实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。

诊断：

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断：

治法：

处方：方药、用法等。

医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。

医师签全名：

2．复诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

记录内容包括：

（1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录新出现的症状。

（2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的新体征。

（3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变和原因。

（4）同一医师不应连续3次或以上应用相同处方。

（5）患者就诊3次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会诊，提出诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。

医师签全名：

二、中医妇科住院病历格式及书写要求

病案号：×××

姓名：×××出生地：×××

性别：×家庭住址：×××

年龄：××岁单位：×××

民族：××族入院时间：×年×月×日

婚况：××病史采集时间：×年×月×日×am（pm）

职业：××病史陈述者：×××××

国籍：××可靠程度：××

发病节气：××联系人电话：××××

问诊

主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应按发生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。

现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展、起病检查及诊治全过程。详细写明起病诱因、发病时间、形式、起病症状及伴随症状（部位、性质）、病情发展与演变过程，到医院所做检查、诊断及治疗经过，使用治疗药物的名称、用法、剂量、用药持续时间及其他特殊疗法，记录治疗效果及症状、体征等变化，结合“十问”详细询问现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应记录。如两种或以上的疾病同时发病，应按发生顺序分段记录。

既往史：记录既往健康状况及患病情况，按发病顺序分别记录，包括传染病、地方病、职业病、外伤、手术、中毒及输血史等。

个人史：记录出生地、历经地区、居住地、居住环境和条件、生活及工作情况、饮食习惯、特殊嗜好等。

过敏史：记录药物、食物及其他过敏情况。

月经史：记录月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经质、经色、伴随症状等情况，末次月经或绝经年龄。

带下史：带下量、色、质、气味等。

婚育史：记录结婚年龄及婚次；生育情况（足月产、早产、流产次数及现存子女数），以4个阿拉伯数字顺序表示；记录分娩年龄、分娩方式、有无难产史、流产情况（人工流产、自然流产），及末次分娩或流产发生时间；配偶及子女的健康状况；采用何种避孕措施，有无副作用或并发症等。

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况，有无肿瘤史、遗传疾病史、传染病史、高血压史等。

望、闻、切诊

神色形态：神志、精神状况、表情、查体合作、营养、体型、体质、发育、面色，形体，体位、姿势、步态等。

声息气味：语音，呼吸，有无咳嗽，呻吟，太息、呕恶、腹鸣等异常声息和气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽及分布；肌肤的温度、湿度、弹性、肤色及有无疮疡、斑疹、瘰疬、浮肿、肿块等。

舌象：详细记录舌体（形、态），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌苔（苔质、苔色）及舌下脉络（颜色、形态）。

脉象：详细记录脉象。

头面五官颈项：头颅大小形态；白睛颜色，目窠有无肿陷，双侧瞳仁是否等大同圆，有无鼻翼煽动；咽部色泽，有无肿胀；耳轮颜色，有无耳瘘及生疮；口唇色泽，颈项活动度，有无青筋暴露、瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸廓是否对称，有无畸形。腹部触诊软硬度，有无癥瘕痞块。

腰背四肢爪甲：腰背、四肢有无畸形及浮肿，脊柱是否居中，活动度及爪甲颜色如何。

前后二阴及排泄物：前后二阴有无畸形、溃疡、肿物、色泽等；排泄物的量、色、质、味有无异常。

体格检查

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

一般检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

妇科检查：

外阴：婚、产式及发育情况，有无赘生物及畸形，有异常应详加描述。

阴道：是否通畅；发育及黏膜情况，有无畸形、出血，分泌物量、色、性状、有无异味。

宫颈：大小、质地、颜色、表面是否光滑，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

子宫体：位置、大小、形状、质地、活动度、畸形及有无压痛等。

附件：有无肿块、增厚、压痛，记录肿块位置、大小、硬度、活动度、表面光滑度、有无压痛及与子宫、盆腔的关系。左右两侧情况分别记录。

实验室检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、大便常规、肝功、乙肝五项、B超检查、胸透、心电图、内窥镜、CT 等。

四诊摘要：将四诊所得与辨证论治密切相关的资料，进行全面、系统、扼要的归纳（病因、病程、主要症状及有关阳性体征）。

辨证分析：从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行证侯分析。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的