社区慢性病防治方案与管理
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卫生室慢性病防控的指导和管理。
提纲
慢性病的基本概念 慢性病流行状况 慢性病监测 社区慢性病防治
社区慢性病管理
慢性病的基本概念
定义：慢性非传染性疾病：简称慢性病，是对一类起 病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性 生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病 的概括性总称。
慢性病的特点
新《国家基本公共卫生服务规范》基本框架
社区基本公共卫生服务规范项目
服
服
服
服
考
务
务
务
务
核
附
对
内
流
要
指
件
象
容
程
求
标
《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》 卫生部疾病预防控制局 二○一一年一月
《规范》围绕严重危害我国居民健康的心脑血管疾 病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4 类疾病，从机构、职责和人员、工作计划和实施 方案、监测与调查、干预与管理、信息管理、能 力建设、综合评估等7 个部分对卫生行政部门、 疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治 机构的职责、任务和基本工作流程进行了规定。
病因相似 起病隐匿 病程长 不可逆
并发症多 致残致死率高 经济负担重
慢性病发生发展模式图
不可改变危险因素 ● 年龄 ● 性别 ● 遗传
可改变危险因素Ⅰ （不健康生活习惯和心理）
● 吸烟 ● 过量饮酒 ● 缺乏运动 ● 不合理膳食 ● 不健康心理
社会 经济 文化 环境
可改变危险因素Ⅱ （生物学指标的异常）
制,解决群众“看好病”问题
国发〔2009〕12号
国办函〔2010〕67号
国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 2011年5月
目 录（11项） • 城乡居民健康档案管理服务规范 • 健康教育服务规范 • 预防接种服务规范 • 0～6岁儿童健康管理服务规范 • 孕产妇健康管理服务规范 • 老年人健康管理服务规范 • 高血压患者健康管理服务规范 • 2型糖尿病患者健康管理服务规范 • 重性精神疾病患者管理服务规范 • 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 • 卫生监督协管服务规范
社区慢性病防治方案和管理
卫生部新医改工作要点
开展慢性病及相关危险因素监测，推广 慢性病基层防治指南，推动规范化管理。 建立健全防治服务 。
坚持“保基本、强基层、建机制” 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化
医药卫生体 制改革框架
全面加强公共卫生服务体系建设
高
效 规 范
可 和持 人续
职责
基层医疗卫生机构----城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院 和村卫生室。主要职责：
1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、 登记、指导和管理工作。
2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导 和随访管理。
3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指 导、随访、治疗、护理等服务。
4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应
记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因
调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村
建立健全药品供应保障体系
健
才发
协 调 统 一 的 医 药 卫 生
政
的科 严 实
府
机学 格 用
主
构合 有 共
导
运理 效 享
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多
机医 医 医
元
制药 药 药
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机科
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生
创
法
新
律
机
制
制
度
管
投
形监信
理
入
成管息
体
机
机体系
制
制
制制统
2020/11/24
3
五项重点改革
●加快推进基本医疗保障制度建设──基本医疗保障制度全面覆盖城乡
市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用３年时间建成
比较完善的基层医疗卫生服务体系,方便群众就医
●促进基本公共卫生服务逐步均等化──２００９年人均基本公共卫生
服务经费标准不低于１５元，到２０１１年不低于２０元。加强绩效考 核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,
享受基本公共卫生服务 ●推进公立医院改革试点──改革公立医院管理体制、运行机制和监管机
经症（焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺
病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗
塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石
症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病的基本概念
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛 风、肥胖、营养缺乏
6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质 疏松症等
7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、 子宫癌、前列腺癌、白血病等
慢性病流行状况
世界卫生组织预测： 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
占疾病负担的60% 其中： 冠心病71%
脑卒中75% 发生在发展中国家 糖尿病70%
中国,日本, 英国和美国死亡率和心血管病死亡率比较
慢性病 （器质性病变）
● 血压升高（高血压）
● 冠心病
● 血糖升高（糖尿病）
● 脑卒中
死
● 血脂紊乱（血脂异常）
● 肿瘤
亡
● 体重增加（超重肥胖）
百度文库
● 慢阻肺
● 癌前病变或更早期变化
● 周围血管病
危险因子
中介危险因子
慢性病的基本概念
慢性病的分类（一）
• 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神
居民，３年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农 村合作医疗参保（合）率均达到９０％以上；城乡医疗救助制度覆盖到
全国所有困难家庭。切实减轻群众个人支付的医药费用负担
●初步建立国家基本药物制度──建立比较完整的基本药物遴选、生产
供应、使用和医疗保险报销的体系。降低医疗服务和药品价格
●健全基层医疗卫生服务体系──加快农村三级医疗卫生服务网络和城
美国 英国 日本 中国农村
冠心病 脑卒中 其他CVD 其他疾病
中国城市
0
500
1000
1500
死亡率 1/100000 男性 35 -74
慢性病流行状况
每年我国约有600——700万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民 币（直接＋间接）
提纲
慢性病的基本概念 慢性病流行状况 慢性病监测 社区慢性病防治
社区慢性病管理
慢性病的基本概念
定义：慢性非传染性疾病：简称慢性病，是对一类起 病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性 生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病 的概括性总称。
慢性病的特点
新《国家基本公共卫生服务规范》基本框架
社区基本公共卫生服务规范项目
服
服
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考
务
务
务
务
核
附
对
内
流
要
指
件
象
容
程
求
标
《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》 卫生部疾病预防控制局 二○一一年一月
《规范》围绕严重危害我国居民健康的心脑血管疾 病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4 类疾病，从机构、职责和人员、工作计划和实施 方案、监测与调查、干预与管理、信息管理、能 力建设、综合评估等7 个部分对卫生行政部门、 疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治 机构的职责、任务和基本工作流程进行了规定。
病因相似 起病隐匿 病程长 不可逆
并发症多 致残致死率高 经济负担重
慢性病发生发展模式图
不可改变危险因素 ● 年龄 ● 性别 ● 遗传
可改变危险因素Ⅰ （不健康生活习惯和心理）
● 吸烟 ● 过量饮酒 ● 缺乏运动 ● 不合理膳食 ● 不健康心理
社会 经济 文化 环境
可改变危险因素Ⅱ （生物学指标的异常）
制,解决群众“看好病”问题
国发〔2009〕12号
国办函〔2010〕67号
国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 2011年5月
目 录（11项） • 城乡居民健康档案管理服务规范 • 健康教育服务规范 • 预防接种服务规范 • 0～6岁儿童健康管理服务规范 • 孕产妇健康管理服务规范 • 老年人健康管理服务规范 • 高血压患者健康管理服务规范 • 2型糖尿病患者健康管理服务规范 • 重性精神疾病患者管理服务规范 • 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 • 卫生监督协管服务规范
社区慢性病防治方案和管理
卫生部新医改工作要点
开展慢性病及相关危险因素监测，推广 慢性病基层防治指南，推动规范化管理。 建立健全防治服务 。
坚持“保基本、强基层、建机制” 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化
医药卫生体 制改革框架
全面加强公共卫生服务体系建设
高
效 规 范
可 和持 人续
职责
基层医疗卫生机构----城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院 和村卫生室。主要职责：
1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、 登记、指导和管理工作。
2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导 和随访管理。
3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指 导、随访、治疗、护理等服务。
4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应
记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因
调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村
建立健全药品供应保障体系
健
才发
协 调 统 一 的 医 药 卫 生
政
的科 严 实
府
机学 格 用
主
构合 有 共
导
运理 效 享
的
行的 的 的
多
机医 医 医
元
制药 药 药
卫
价卫卫
生
格生生
全
保展
医
障的
药
机科
卫
制技
生
创
法
新
律
机
制
制
度
管
投
形监信
理
入
成管息
体
机
机体系
制
制
制制统
2020/11/24
3
五项重点改革
●加快推进基本医疗保障制度建设──基本医疗保障制度全面覆盖城乡
市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用３年时间建成
比较完善的基层医疗卫生服务体系,方便群众就医
●促进基本公共卫生服务逐步均等化──２００９年人均基本公共卫生
服务经费标准不低于１５元，到２０１１年不低于２０元。加强绩效考 核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,
享受基本公共卫生服务 ●推进公立医院改革试点──改革公立医院管理体制、运行机制和监管机
经症（焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺
病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗
塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石
症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病的基本概念
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛 风、肥胖、营养缺乏
6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质 疏松症等
7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、 子宫癌、前列腺癌、白血病等
慢性病流行状况
世界卫生组织预测： 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
占疾病负担的60% 其中： 冠心病71%
脑卒中75% 发生在发展中国家 糖尿病70%
中国,日本, 英国和美国死亡率和心血管病死亡率比较
慢性病 （器质性病变）
● 血压升高（高血压）
● 冠心病
● 血糖升高（糖尿病）
● 脑卒中
死
● 血脂紊乱（血脂异常）
● 肿瘤
亡
● 体重增加（超重肥胖）
百度文库
● 慢阻肺
● 癌前病变或更早期变化
● 周围血管病
危险因子
中介危险因子
慢性病的基本概念
慢性病的分类（一）
• 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神
居民，３年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农 村合作医疗参保（合）率均达到９０％以上；城乡医疗救助制度覆盖到
全国所有困难家庭。切实减轻群众个人支付的医药费用负担
●初步建立国家基本药物制度──建立比较完整的基本药物遴选、生产
供应、使用和医疗保险报销的体系。降低医疗服务和药品价格
●健全基层医疗卫生服务体系──加快农村三级医疗卫生服务网络和城
美国 英国 日本 中国农村
冠心病 脑卒中 其他CVD 其他疾病
中国城市
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500
1000
1500
死亡率 1/100000 男性 35 -74
慢性病流行状况
每年我国约有600——700万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民 币（直接＋间接）