揭阳市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
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揭阳市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
填报日 姓名
性别
医保参保单位
申请 病种
详细 地址
年龄
身份证号码 参保人医保证号 医保类型
邮 编
城镇职工 城乡居民
电 话
既往病
史、诊
断依据
百度文库
、诊断
结论 医师签名：
医师签 名：
年 月 日
诊 治医 院意 见
医 疗保 险经 办 机 构业 务经 办
意见
医务
签章 年月日
医 疗保 险经 办 机 构领 导审 批 意见
（ 印 章 ）
签章 年月日
备注：1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名医师和一名副主任医师以上职称的医师签名。 3、本表一式二份，医疗保险经办机构、参保人各存一份。 4、报销中断12个月后，需重新申请鉴定，肺结核12个月有效期，耐多药肺结核24个月有效期，艾 艾滋病36个月有效期。
填报日 姓名
性别
医保参保单位
申请 病种
详细 地址
年龄
身份证号码 参保人医保证号 医保类型
邮 编
城镇职工 城乡居民
电 话
既往病
史、诊
断依据
百度文库
、诊断
结论 医师签名：
医师签 名：
年 月 日
诊 治医 院意 见
医 疗保 险经 办 机 构业 务经 办
意见
医务
签章 年月日
医 疗保 险经 办 机 构领 导审 批 意见
（ 印 章 ）
签章 年月日
备注：1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名医师和一名副主任医师以上职称的医师签名。 3、本表一式二份，医疗保险经办机构、参保人各存一份。 4、报销中断12个月后，需重新申请鉴定，肺结核12个月有效期，耐多药肺结核24个月有效期，艾 艾滋病36个月有效期。