糖尿病危重病人病例的讨论

糖尿病酮症酸中毒误诊病例讨论出处:中国康网 | 发布时间: 2013-02-08 10:38糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症，病程早期症状缺乏特征性，容易出现误诊、漏诊。

我院1995～2004年共收治82例DKA，其中有21例出现误诊，误诊率25.6%，现分析如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组21例中，男6例，女15例；年龄18～83岁，平均40.8岁；误诊时间2～96小时。

21例均符合1999年WHO制订的糖尿病的诊断标准。

根据有无糖尿病病史，出现原因不明的脱水、酸中毒、休克、意识淡漠、模糊、昏迷，结合血糖、尿糖、尿酮、CO2结合力等检查，可确诊为DKA。

本组21例均符合以上诊断条件。

1.2 临床表现 21例均有糖尿病原发症状，其中烦渴、多尿13例，食欲缺乏、恶心、呕吐11例，头晕、头痛8例，腹胀、腹痛7例，胸闷、心悸、气促5例。

查体：体温＞37℃ 7例，心率≥100/min 19例，收缩压＜80mmHg诊断为休克3例，嗜睡、昏迷各3例。

医技检查：21例均行血糖、尿糖、尿酮体、动脉血气分析、血电解质及血常规检查，血糖在16.7～33.3mmol/L 17例，＞33.3mmol/L 4例；21例尿糖、尿酮体均呈强阳性；血气pH 16例在7.1～7.35，5例＜7.1；血白细胞为(4.0～10.0)×109/L 5例，＞10 000×109/L 16例；血钾＜3.5mmol/L 10例；血清淀粉酶＞115U/L 9例。

1.3 误诊情况本组误诊为急腹症8例，脑血管意外4例，尿路感染4例，急性左心衰竭3例，感染性休克2例。

在门诊部(包括社区门诊)误诊13例，急诊科误诊7例，住院部误诊1例。

1.4 治疗与转归 21例住院后均明确诊断并予相应治疗，其中19例治愈或好转，2例因合并多脏器功能衰竭(MOF)死亡。

1.5 典型病例【例1】女，30岁。

因恶心、呕吐、腹痛3天，气促1天在社区医院就诊。

查血白细胞18.2×109/L，中性粒细胞0.95，血清淀粉酶365.5 U/L；腹部B超检查未见异常。

诊断为急性胰腺炎，予葡萄糖液加抗生素进行治疗，症状未见改善，并出现气促加重、乏力、意识模糊等症状，入我院。

查体：体温38.6℃，脉搏102/min，呼吸36/min。

意识模糊，呼吸深快，上腹部轻压痛，无反跳痛。

查血糖32 mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，动脉血气分析示pH 7.15，CO2结合力4.8mmol/L，确诊为DKA。

予补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及抗感染等治疗，3天后症状明显改善，血糖明显下降，尿糖、尿酮转为阴性，好转出院。

DKA在发生意识障碍之前常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状，门诊医生在没有详细询问病史及做血糖、尿糖等有关检查时，容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等急腹症。

本例因血白细胞及血清淀粉酶高于正常，被误诊为急性胰腺炎。

部分患者在诊断不明的情况下，以葡萄糖补液，使原有病情进一步加重。

【例2】男，67岁。

因头晕、头痛5天，乏力2天，昏迷3小时入我院急诊科。

查血白细胞12.6×109/L，中性粒细胞0.87；血钾3.15mmol/L，钠132.3mmol/L，氯92.8mmol/L，CO2结合力9.8mmol/L。

头颅CT扫描示颅内未见异常。

初步诊断为脑血管意外。

予相应治疗后患者意识仍未转清，遂收入院。

查体：体温36.8℃，脉搏110/min，呼吸33/min。

浅昏迷，呼吸深快，四肢肌张力稍减弱，病理征未引出。

查血糖26mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，动脉血气分析示pH 7.28，CO2结合力6.7mmol/L。

确诊为DKA。

予补液、胰岛素治疗，1天后患者意识转清，5天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。

DKA患者早期常有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、乏力等神经系统症状，后期出现气促、昏迷，容易误诊为脑血管意外或脑炎。

糖尿病患者动脉硬化的患病率较高，部分患者容易并发缺血性或出血性脑血管病。

本例以神经系统症状表现为主，在神经专科检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常，以及未做血糖、尿糖等检查的情况下，仓促作出脑血管意外的诊断，对患者的病情造成一定的影响。

【例3】女，40岁。

因恶心、呕吐2天，咳嗽、胸闷、气促半天入院。

查体：心率124/min。

双下肺闻及少量湿啰音。

查血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞0.92；血钾3.26mmol/L，钠128.6mmol/L，氯93.5mmol/L，CO2结合力6.4mmol/L；心电图检查示窦性心动过速。

诊断为肺部感染、急性左心衰竭，经抗心衰治疗后症状未见好转。

患者出现昏迷，急查血糖31.3mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮(3＋)；动脉血气分析示pH7.14，CO2结合力5.2mmol/L。

确诊为DKA。

予有效治疗2小时后患者意识转清，3天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。

DKA患者早期常因感染出现相应的临床表现，易掩盖糖尿病症状。

本例以肺部感染为诱发因素，出现咳嗽、胸闷、气促等症状，双下肺闻及少量湿啰音，血常规提示有感染，故误诊为肺部感染诱发急性左心衰竭。

在患者病情较危重的情况下，临床医生往往易犯先入为主的错误，疏忽一些必要的医技检查，给诊断和治疗造成一定的后果。

【例4】女，21岁。

因腹痛、尿频、恶心、呕吐2天，发热1天，到我院就诊。

查体：体温38.3℃。

腹部平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛。

查血白细胞17.8×109/L，中性粒细胞0.83；尿白细胞(2＋)，红细胞(＋)，尿糖(＋)，尿酮体(-)。

诊断为尿路感染。

予抗感染治疗2天，症状未改善，恶心、呕吐加剧，并出现气促，收入院。

查体：体温38.6℃，脉搏116/min，呼吸36/min。

呼吸深快，血糖32.6mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮体(3＋)；动脉血气分析示pH 7.21，CO2结合力5.6mmol/L。

确诊为DKA。

经有效治疗3天后，血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。

糖尿病患者易并发感染，特别是女性患者易并发尿路感染，常出现尿频、尿急、尿痛等症状，诱发DKA时常与烦渴、多饮、多尿、乏力等症状一同出现，容易漏诊。

如同时伴有明显腹痛还可误诊为尿路结石。

本例因伴有发热，尿白细胞(2＋)，而诊断为尿路感染，遗漏了DKA的存在，因而耽误了病人的治疗。

说明仍有不少门诊医生询问病史时不够系统和详细，容易出现误诊和漏诊。

【例5】女，49岁。

因腹痛、多尿4天，发热、乏力2天，以“尿路感染、感染性休克”收入我院。

查体：体温39.1℃，脉搏118/min，呼吸32/min，血压70/35mmHg。

嗜睡，呼吸深快，中上腹部压痛，无反跳痛。

查血白细胞21.2×109/L，中性粒细胞0.94；血钾3.16mmol/L，钠126.3mmol/L，氯94.5mmol/L，CO2结合力6.4mmol/L。

诊断为感染性休克。

予扩容补液(含葡萄糖液)、补碱及抗感染等治疗，血压升至105/60mmHg，但患者呼吸仍深快，查尿白细胞(2＋)，红细胞(＋)，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，确诊为DKA。

改用生理盐水补液及胰岛素治疗，次日患者症状明显改善，血糖明显下降，3天后尿糖、尿酮体转为阴性。

DKA患者病情进一步发展时可出现严重脱水，血压下降，表现为低血容量性休克。

部分患者常因感染等诱因而出现相关的症状，易被误诊为感染性休克。

本例因出现腹痛、多尿、发热等症状，血压降低，血白细胞升高，误诊为尿路感染引起的感染性休克，而进行相应的抗休克治疗，后及时做尿常规检查确诊，避免了对患者造成进一步的损害。

2 讨论2.1 DKA的常见诱因及临床特点 DKA是糖尿病常见的一种严重急性并发症，1型糖尿病有自然发生DKA的倾向，常与治疗不当有关；2型糖尿病在一定诱因下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。

DKA患者早期症状无特征性，在发生意识障碍之前常出现消化系统、呼吸系统等方面症状，以及随后出现的神经系统方面表现，容易误诊、漏诊。

我院21例DKA误诊，主要有以下几个特点：①误诊主要发生在门诊(包括社区门诊)和急诊科；②误诊病种较多，尤以急腹症多见；③误诊时间从数小时至数天不等；④确诊后经有效治疗病情均得到改善。

2.2 误诊原因从上述临床资料列出的各种误诊情况分析，我院在诊治DKA时出现误诊、漏诊原因主要有以下几方面：①询问病史不够系统和详细，特别是对既往史不加询问，遗漏了许多有诊断价值的资料；②分析病情主观、片面，先入为主，诊断思路不够广，易误漏诊；③未行尿常规、血糖等必要的医技检查，给诊断带来一定的影响；④某些病例以其他疾病或诱发因素为主诉，误导临床医生做出错误判断；⑤少数接诊医生的业务水平不高和分析能力差等因素，亦是造成误诊的一个重要原因。

2.3 预防措施为避免临床出现类似误漏诊情况，内科医生尤其是一些非专科医生和低年资住院医生，在诊治DKA时，特别是对于患者的临床表现多样化、早期无特征性、且糖尿病的“三多一少”表现不明显时，一定要避免出现以上几个方面的错误，平时加强业务学习，在诊治高度怀疑为DKA病人时及时做相关的实验室检查，尽可能提高早期确诊率。

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