脑出血急性期的急救及护理
急性脑出血的急救原则
(一)治疗1.急性脑出血的急救原则①防止进一步出血;②降低颅内压;③控制脑水肿;④维持生命功能和防治并发症具体措施是：(1)安静卧床：床头抬高尽量减少搬动一般卧床3～4周左右(2)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内对于生命是至关重要的由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息应保证呼吸道通畅：松解衣领取下义齿侧卧位头后仰便于口腔分泌物自行流出并及时清除口腔呕吐物一旦窒息尽快清理干净口腔进行人工呼吸(3)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者应用镇静止痉和止痛药(4)调控血压：对血压较高的脑出血可慎用小剂量缓和降压剂神志清楚的给予口服降压药物(5)少搬动：如果患者在狭小场所发病要尽快设法移到宽敞的地方原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运以免堵住呼吸道(6)内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高基本上以内科基础治疗为主有时可早期增加改善脑血循环的药物较多采用有活血祛瘀的中药制剂伴发脑水肿颅内压增高的患者则需积极而合理的脱水疗法(7)外科治疗：对血肿大中线结构移位明显者大多须及时手术有时为了抢救危重症患者则应紧急手术有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿故主张尽早手术甚至在发病6h内的早期手术可最大限度地减轻继发性损害提高抢救成功率降低致残率因而获得较好的疗效(8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏) 氨甲苯酸(抗纤溶芳酸) 维生素K等止血药用量不可过大种类不宜多(9)加强护理保持呼吸道通畅：定时翻身拍背防止肺炎褥疮重点动态观察生命体征包括意识瞳孔血压脉搏呼吸每半小时测1次平稳后可2～4h测1次并认真记录(10)及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安双瞳孔不等大对光反应迟钝脉搏缓慢血压升高说明已有脑疝发生应立即进行抢救2.急性期一般治疗(1)保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位不宜仰卧位以防舌后坠而堵塞气道及时翻身拍背部以利痰液咳出同时勤吸痰液也可雾化吸入以利于痰液的湿化有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开以免缺氧而加重脑水肿可以吸混合5%二氧化碳的氧气以间歇吸入为宜尽量避免吸入纯氧过久因纯氧可导致脑血管痉挛甚至发生氧中毒(2)维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第1～2天内禁食为好每天输液量以1500～2000ml为宜并记录出入量应用大剂量的脱水剂一定注意钾的补充另外要注意防止和纠正酸中毒非酮症糖尿病高渗性昏迷昏迷或不能进食者第3天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应适当限制液体入量一般每天不宜超过2500ml 如有高热呕吐多汗利尿过多等可酌情增加避免使用高糖液体必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳) 人血白蛋白氨基酸或能量合剂等(3)加强护理：脑出血患者发病急病情危重病死率高因此急性期的护理至关重要①严密观察病情：包括意识状况瞳孔变化呕吐情况监测血压及体温变化②预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防预防尿路感染及防止褥疮是护理重点3.调整血压高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是：(1)慎重掌握降压治疗指征一般认为在收缩血压超过24～26.66kPa(180～200mmHg)时可考虑适当地降低血压以预防进一步出血但对脉压过大的患者则须谨慎降压(2)血压要控制平稳使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近这样既可避免血压波动对血管壁的损害又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足降压治疗不能过于追求快速的降压效果或反复大量甚至联合使用多种强效的降压药物常用如转换酶抑制剂等其他口服降压药物或加用利尿药但强烈扩张血管的药物应慎用或不用当患者对降压应答完全不敏感时则须注意颅内高压所致的血压增高(3)降压不要过快比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜多数认为应将血压稳定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右最好维持在比患者原有血压稍高的水平(4)在使用脱水利尿药等进行降颅压抗脑水肿治疗的同时必须严密观察血压周围循环及水电解质平衡状况特别是呋塞米(速尿) 能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内而减轻脑水肿其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广泛地应用但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降血容量骤减和水电解质紊乱的情况必须引起足够的重视(5)在应用降压药物同时应注意观察血压的变化血压过高时应抬高床头约30°～45°血压接近正常时.将床头放低如血压持续过低应适当用升压药以维持上述水平4.控制脑水肿降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节脑出血后脑水肿逐渐加重常在6h开始出现水肿 3～4天内达高峰半个月后逐渐消退脑水肿的结果是颅内压增高甚至导致脑疝发生因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键应及时采取积极措施控制脑水肿临床上有指征使用脱水剂时一般采用静脉或肌内注射除非患者清醒颅内压增高不严重又无呕吐可选用口服药在静脉注射或口服困难时也可考虑直肠滴注可用20%甘油或30%甘露醇在严重失水又有颅内高压时可试行颈动脉内注射甘露醇40～60ml 可达到脑组织脱水而对全身影响较少同时必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量在昏迷较深或出现脑疝早期征象时须用强脱水剂通常应选2～3种交替使用如20%甘露醇呋塞米(速尿) 甘油类制剂有心或肾功能不全者常须先使用呋塞米(速尿) 胶体液如20%或25%的人血白蛋白可防止血容量减少避免低血压急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强特别对血管源性脑水肿常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中静脉点滴 1～2周内减量至停用激素的作用比较缓慢由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情加上激素降低颅内压作用缓慢不能迅速抗脑水肿故不主张常规使用尤其是有糖尿病高血压溃疡病者应慎用或禁用因易诱发应激性胃出血应同时用胃黏膜保护药5.止血药的应用脑出血的患者是否应用止血药至今看法不一各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定盲目应用止血药对有动脉粥样硬化的患者有可能增加患缺血性脑血管病心肌梗死或肾动脉血栓的危险所以有人反对用止血药对有消化道出血者可用止血药但要经常检查凝血功能在有关化验指标的监护下短期用药对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者可考虑应用适当的止血药物治疗以预防再出血6.人工冬眠降温疗法人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率减少耗氧量使脑对缺氧的耐受力增高从而改善脑缺氧状态减轻脑水肿降低颅内压对脑组织有保护作用也可减少或避免发生再出血(1)早期低温：尽量在发病6h内给予超过7～8h脑保护作用较差降温时间不超过48h 若并发高热可延长时间(2)降温方法：目前降温方法很多设置先进的低温室有必要如条件有限可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法(3)逐渐复温原则：先停用药物再撤冰敷最后撤除冰帽即可在8～12h内完成;这种短期低温很少有并发症部分出现肌颤和烦躁可用给予阿曲库铵(卡肌宁)25mg或安定10mg7.手术治疗由于CT在临床上广泛应用已使高血压脑出血的诊断变得迅速准确随着显微外科立体定向手术等技术的发展手术精确性提高对脑组织的创伤已大大减少高血压脑出血的手术适应证不断拓宽一般认为血肿在发病后6h内形成出血后8～24h水肿达高峰在这之前清除血肿可能获得较好的功能恢复早期手术不但可以及时清除血肿解决颅内高压而且减轻血液分解物对脑组织的破坏对降低病死率和病残率具有重要意义(1)手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准一般认为患者年龄不是特别大重要脏器功能较好没有严重的并发症如深昏迷消化道出血去皮质强直双瞳孔缩小及中枢性高热等并且符合下列条件之一者：①出血量在20ml以上者②丘脑或基底核区血肿③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流同时腰穿1次/d 每次放脑脊液10～20ml 直至病情平稳在严格无菌操作下引流管保持1周左右④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术⑤术前血压过高者可先降血压⑥血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重⑦小脑半球出血量在20ml左右者⑧内科保守治疗不见好转病情逐渐加重或出现脑疝先兆(2)手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重手术危险性大有再出血的危险手术应在24h后进行近年来研究表明高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿 3h内血肿周围水肿尚未形成 6～7h出血停止并出现血肿周围水肿紧靠血肿的脑组织坏死出现不可逆损害 12h达到中度水肿 24h达重度水肿随着研究的深入大多数学者主张早期或超早期手术即发病6～8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前这样既可缓解血肿对脑组织的压迫又可避免脑水肿的发生打破出血后血细胞分解脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环提高生存率和生存质量一般以出血后3天内手术为宜对于出血后超过20天者是否采用穿刺应根据具体情况而定(3)手术方法：常用清除血肿手术的方法有：①神经内镜治疗技术;②高血压脑出血微创手术;③骨瓣或骨窗开颅血肿清除术;④CT导向立体定向抽吸术治疗;⑤脑室引流血肿溶解术8.脑出血的恢复期治疗恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复改善脑功能减少后遗症以及预防复发恢复治疗的时机是在脑部病变基本稳定脑水肿颅内高压的临床症状消退受损的脑功能逐渐恢复时此期除了原有的内科治疗外重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面应注意逐渐选用扩张脑血管的药物药物作用要缓和开始用低剂量逐渐增加至治疗量也可由一种逐渐增加药物种类在恢复期的另一重要的治疗措施是康复治疗尤其是偏瘫失语症等神经功能缺损较重的患者应尽早开始有步骤地进行才能获得较好的效果显著减少致残(1)防止再出血：再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原因之一国内宋德根等报道再发性脑出血的间隔时间在3个月～5年占同期脑出血的19.5%(58/297) 首次发病后1年内再发者37.9% 2年内再发者75.8% 3年内再发者93% 即绝大多数患者在3年内再发关于再出血的诱因 Passeros等用联合变量分析表明再发性脑血管病的危险因素与年龄性别高脂血症吸烟重度饮酒及糖尿病没有明显关系而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变国内宋德根等研究结果认为：再发出血的诱因多为高血压其次为情绪改变如激动悲伤糖尿病老年人再出血往往有TIA或缺血性脑血管病的病史高脂血症再出血者较少因此积极控制高血压合理治疗糖尿病并注意情绪的自身调节生活要规律饮食要适度及时治疗便秘是预防再发性脑出血的重要环节关于再出血的转归宋德根等报道58例均以内科治疗好转29例死亡29例各占患者数的50%(2)药物治疗：①钙通道拮抗药：脑出血后血肿周围脑组织缺血缺氧病灶内神经细胞处于钙超载状态应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡改善脑微循环增加脑血流供应常用的药物有：尼莫地平(尼达尔) 20～40mg 3次/d;或尼莫地平(尼莫通) 30mg 3次/d;桂利嗪(脑益嗪) 25mg 3次/d 低血压脑水肿明显颅内压增高者慎用②脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物如吡拉西坦(脑复康) 胞磷胆碱(胞二磷胆碱) 脑蛋白水解物(脑活素) γ-氨酪酸泛癸利酮(辅酶Q10) 维生素B族维生素E以及扩张血管药物等也可选用活血化瘀益气通络等方剂(3)饮食控制：①应供给营养丰富和易于消化的食品满足机体对蛋白质维生素无机盐和总热能的需求②多饮水及常吃半流质食物由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理这对患者是不利的日常膳食中也应有饭有汤尤以常食粥为宜也可适当吃点咸菜以便多饮些水对少数不愿饮水者可适当吃一些多汁的新鲜瓜果以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生③注意膳食中纤维素供给食物不可过于精细以预防便秘的发生忌浓茶酒类咖啡和辛辣刺激性食物④应控制食盐胆固醇摄入增加富含B族维生素的食品(4)康复治疗：①被动运动和按摩：当患者肢体没有肌力时应以被动运动为主动作要轻巧缓和逐个关节有节奏地进行保证所有关节全范围的活动每天应作2次每次3遍以维持关节和软组织的运动功能防止由于挛缩使运动范围受限同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍加重康复的难度当患者肢体出现功能后逐渐转为主动运动和被动运动结合被动运动应特别注意患侧肩关节的外展外旋活动防止肩关节挛缩疼痛②主动运动：患者肢体有肌力后应及时开展主动运动床上主动活动及起坐训练：有些脑血管病患者最初将自身看作整个肢体的瘫痪而不仅仅是一侧瘫痪感到全身完全无力克服这种感觉的方法首先是帮助患者学会运用健侧肢体在床上移动身体同时可作仰卧位的肢体伸屈动作患者是在清醒状态应当及早抬高床头对此耐受较好时坐在床上作肢体功能锻炼如拉绳拉物练习仰卧起坐仰卧伸手抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉以增加活动范围床边锻炼：应逐渐使患者学着在床边坐起来方法是患者可蜷缩其健侧而后用健侧下肢置于患侧下肢之下使患肢从床边往下放用健侧上肢支撑着坐起来此时患者是利用视觉传入和健侧上肢的本体感觉传入进行充分地学习和训练坐位平衡学会坐位平衡后进行站立平衡的学习就容易多了站立锻炼：能在床边锻炼后及时创造条件达到扶人拐自立或靠墙自立继而离床在室内外活动③物理疗法和针灸治疗④医疗体育疗法：机体的协调是由于频繁而多次重复训练产生的当肢体瘫痪后就会使协调丧失所以每完成一个复杂的协调运动之前必须具有执行每个简单分解动作的能力只有从简单到复杂循序渐进持久的重复训练才能使这些肌肉成为正常活动的一部分对瘫痪的肌群通过主动-辅助主动主动抗重力及抗阻力等运动而使每一组肌肉得到进步由简单到复杂通过多次的重复体育锻炼会使肢体的功能逐渐协调9.脑血管病的卒中单元治疗模式(1)什么是卒中单元：卒中单元(stroke unit)是一种卒中治疗管理模式是指为卒中病人提供相关的系统性药物治疗肢体康复语言训练心理康复和健康教育卒中单元的核心工作人员包括临床医生专业护士物理治疗师职业治疗师语言训练师和社会工作者从以上概念可以把卒中单元的特点概括为：①针对住院的卒中病人因此它不是急诊的绿色通道也不是卒中的全程管理只是病人住院期间的管理②卒中单元不是一种疗法而是一种病房管理系统在这个系统中并不包含新的治疗方法③这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式(multidisciplinary care system) 也就是多学科的密切合作④病人除了接受药物治疗还应该接受康复和健康教育但是卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗它是一种整合医疗(integrated eare)或组织化医疗(organized care)的特殊类型⑤卒中单元体现了对病人的人文关怀体现了以人为本它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标而不像传统病房的治疗只强调神经功能的恢复和影像学的改善(2)卒中单元可分为以下4种基本类型：①急性卒中单元(acute stroke unit)：收治急性期的病人通常是发病1周内的病人在这种卒中单元中强调监护病人住院数天一般不超过1周②康复卒中单元(rehabilitation stroke unit)：收治发病1周后的病人由于病情稳定更强调康复病人住院数周甚至数月③联合卒中单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit) 联合急性和康复的共同功能收治急性期病人但住院数周如果需要可延长至数月④移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team) 此种模式中没有固定的病房病人收治到不同病房一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案因此没有固定的护理队伍也有作者认为此种形式不属于卒中单元只是卒中小组(stroke team)(3)所有卒中病人都应该接受卒中单元治疗：卒中单元是卒中医疗的常见方式建立卒中单元不是一件困难的事情因此有必要强调所有的病人都必须收治到卒中单元进行治疗为了推行卒中单元各个国家的卒中指南都强调了急性期病人应该收入卒中单元其中近年出版的英国皇家医学会指南(2000) 欧洲卒中促进会指南(2000) 美国卒中协会指南(2003)尤其强调收治(如卒中单元康复早期介入多元医疗小组)的必要性2002年我国启动的北京组织化卒中医疗工程(Beijing organized stroke care system BOCSS)项目的运行将会极大促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系靠近(二)预后出血量较少且部位较浅者一般1周后血肿开始自然溶解血块逐渐被吸收脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻患者意识也逐渐清醒最终少数患者康复较好多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等1.预后较差的因素(1)血肿较大严重脑组织破坏已引起持续颅内压增高(2)意识障碍明显(3)上消化道出血(4)脑疝形成(5)中枢性高热(6)去皮质强直(7)70岁以上高龄患者(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症(9)复发性脑出血(10)血压过高或过低心功能不全这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍2.高血压动脉硬化性脑出血者病死率的影响因素(1)一般年龄大病死率高因此对于老年脑出血的治疗应采取积极慎重态度(2)基础疾病重和有合并症的病死率高既往有动脉硬化糖尿病冠心病肺气肿等其重要脏器储备功能差应激和防御能力下降容易发生多器官功能衰竭病死率高在治疗及发病过程中并发感染电解质酸碱失衡低血容量状态及医源性因素等严重影响了各主要脏器的正常代谢使其功能下降(3)感染是多器官功能衰竭及导致死亡的主要原因之一因此合理应用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的关键(4)合并上消化道大出血是病情凶险的重要标志合并上消化道出血患者病死率增高对于有胃病史尤其是血肿破入脑室者后者可能是导致上消化道出血最危险的因素(5)导致脑出血患者死亡与出血部位出血量大小脑室积血情况明显相关出血量越大对周围脑组织压迫越严重脑水肿及颅内压升高越明显容易造成中线结构偏移脑干受压导致脑疝形成而死亡(6)第三四脑室积血较多者会引起中脑导水管阻塞引发急性梗阻性脑积水加剧颅高压和脑水肿同时血性脑脊液还可直接刺激丘脑下部引起神经内分泌功能失调导致高热上消化道出血脑心综合征高血糖等并发症发生(7)第四脑室积血还可引起四脑室扩张直接压迫脑干导致脑疝或呼吸骤停(8)血肿破入脑室者病死率较未破入脑室者明显增高全脑室铸型病死率更高如血肿破入脑室血凝块阻塞脑脊液通路应行血肿清除加脑室持续引流可使病死率大大降低(9)脑出血早期的直接死亡原因主要是脑疝因此迅速有效解除脑受压及急性颅高压是治疗成功的关键当因出血和(或)水肿引起占位效应加重从而导致神经系统功能恶化时需采用积极治疗措施(10)综合治疗措施：在脑出血患者的治疗过程中要降低病死率除积极治疗原发病还应综合治疗补足每天的热量防治上消化道出血急性肾功能衰竭继发感染等并发症发生维持呼吸血容量及心肺功能稳定血压的调控亦是很重要的。
急性脑出血患者急救护理需注意的几个问题
年 轻 人 富 有 激 情 和 创 新
将知识灵活地运用于临床 ， 这对护 理工作 的发展及改 进都将
是一个积极因素。
精神 ， Ｔ作 中对于她们 好 的想法要 给予 采纳 或鼓 励 ， 不实 而
用 的应 给 予 解 释 并 指 出不 足 ， 调 动 她 们 的 积 极 因 素 ， 量 要 尽 保 持 她 们 对 Ｔ 作 的 热 情 ， 为 科 室 管 理 者 要 以 激 励 、 心 为 作 关 主 ， 助她 们 解 决 学 习 、 活 、 作 上 的 难 点 或 疑 惑 。＿ 中 帮 生 Ｔ Ｔ作 出现 不 足 或 差 错 ， 注 意询 问 ， 找 原 因 ， 她 们 在 思 想 上 认 要 查 使
面应 引起 重 视 。
增强疗效 。 ２３ 吸氧 ． 维 持 有 效 呼 吸 功 能 。脑 出血 急 性 期 患 者 大 多 有
呼吸防御功能减弱 ， 经反应 迟钝 ， 神 以致造 成 咽部肌群 完全
或不完全麻痹 ， 口腔 分 泌 物 滞 留 ， 液 增 多 ， 以 ， 及 时 清 痰 所 要 除 口鼻 腔 内分 泌 物 ， 后 坠 者用 舌 钳 拉 出 。 舌 ２４ 降 压 ． 血 压 明显 升 高 者 立 即给 予 心 痛 定 １ ｇ碾 成 粉 ０ｍ 减轻 局部 出血 疼痛 ， 防止 大 量 出 血 压 迫
重症高血压脑出血32例急性期急救与护理_崔淑霞
结石者，根据肾功能检查结果采取不同治疗措施。
若患者有泌尿系感染，需给予抗生素治疗。
术前12h禁食，4h禁水；术前1h备皮并行肠道准备，避免肠道积气影响手术视野。
3．2术中护理巡回护士检测各设备连接是否正确，并在术中配合医生，观察患者是否出现低血糖及心律失常等症状，密切监测生命体征，随时做好输血准备。
器械护士配合医生连接腹腔镜及胆道镜等各种装置，并按医生要求给予器械、纱布等手术物品。
3．3术后护理监测生命体征，观察患者疼痛情况、恶心和呕吐的次数、切口敷料情况等，进行常规护理；做好各引流管护理，腹腔引流管及胃管需行负压吸引［1］。
定时挤压腹腔引流管，保持通畅，密切观察引流液的量、颜色、性质，如果持续流出大量引流液，应立即行血常规检查，并报告主治医生，采取抢救措施。
3．4并发症护理3．4．1恶心、呕吐因为腹腔镜需要建立气腹及术中分离肠道及胆管，恶心与呕吐是腹腔镜肾取石术后的常见并发症，必须迅速作出诊断，应用药物进行预防。
3．4．2疼痛大多数患者都存在疼痛，但因年龄、性别等不同，导致术后疼痛也因人而异。
腹腔镜联合胆道镜肾输尿管取石术后疼痛是常见症状。
大多数患者在术后苏醒阶段需要镇痛药，并在出院之前需要口服常规剂量镇痛药［2］。
非甾体类镇痛药和其他非阿片类镇痛药会降低术后疼痛的程度，一般联合用药。
3．4．3腹膜后出血患者术后出现面色苍白、头晕、心悸等症状，腹腔引流管引流出鲜红色液体。
可能与患者术后麻醉未完全苏醒、烦躁、四肢不自主活动导致腹膜后出血有关。
本组1例患者出现腹膜后出血，立即行血常规及心电图等检查，并请专家会诊；迅速静脉给予止血药物，并加快补液速度，做好输血准备。
3．4．4皮下气肿患者术后发生腹部皮下气肿，可能是因为术中气腹CO2压力较高，通过筋膜间隙弥散所致。
护理人员为患者进行热敷治疗，达到松弛肌肉、扩张血管、促进血液循环的目的，以利于皮下气肿的吸收。
本组1例患者出现皮下气肿，经积极治疗，于术后第4天症状消失。
脑出血护理
脑出血护理【一般护理】1.急性期绝对卧床休息，床头抬高l50～300，保持环境安静。
避免各种刺激。
2.翻身时动作轻柔，尽量避免移动，必须更换体位及治疗，护理时，动作要轻，翻身角度不宜太大。
3.病情危重者发病24～48小时内禁食，72小时仍不能自口进食者，可行鼻饲流质饮食。
4.急性期每小时测体温1次，如有高热，可于头、腋窝、腹股沟等处放置冰袋进行物理降温。
5.观察呕吐物及大便的颜色及性质，及时留取标本，以防消化道出血。
6.保持呼吸道通畅，及时吸出气管、口腔分泌物及呕吐物，如呼吸道分泌物量多、不易吸出时，准备气管切开用品。
如有肺炎时，及时做痰培养及抗生素敏感试验。
7.注意水、电解质及酸碱平衡，准确记录入量，及时留取血标本，查钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮等，了解结果，及时提供医师参考。
8.昏迷者按昏迷护理常规。
【心理护理】1.有些脑出血病人经过治疗，虽脱离了危险，但却留下了偏瘫、失语等后遗症，心理上也会发生变化。
有的害怕病治不好，死神会随时降临；有的悲观失望，认为自己成了残废人，人生的意义也就到此结束；还有的认为自己的衣、食、住、行都不能自理，已成为社会及家庭中多余的人和包袱。
凡此心理障碍，不仅会影响药物治疗效果，也不利于康复训练的实施，因此，应积极进行心理护理。
2.稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，护士及家属应表现出极大的热情，主动地帮助病人洗脸、喂饭、洗澡、处理大小便等。
事事处处关心爱护，不得有任何不耐烦的表现，不讲任何伤情感的话，使病人心情舒畅，不孤独，树立继续生活的勇气。
3.要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识，让病人了解本病多由高血压和动脉硬化引起，故不能急躁，不要坐起，要安心养病，按时用药，不要屏气用力，很好配合医师治疗。
通过心理疏导，多数病人都会面对现实，看到希望，争取好的结局，大大加速病情恢复。
4．应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。
急诊科脑出血患者的急救措施
急诊科脑出血患者的急救措施脑出血是一种常见的急性脑血管病变，是脑实质内血管破裂引发的疾病。
脑出血特点体现在发病快、病情重、病死率高、并发症多等方面，往往会给患者全身系统造成不良影响。
针对急诊科脑出血患者，必须秉承“生命第一”的原则，能够采取及时有效的急救措施，挽救患者的生命，在此基础上给予有效护理，保证对脑出血患者的救治效果。
1急诊科脑出血患者急救措施1.1.保证呼吸畅通1.应该及时采取平卧位，并将患者头部微微抬高15~30度，尽可能减少患者脑部的血流量，这也是避免患者发生脑水肿的重要措施。
对于病发初期的患者，应该尽可能让其维持静止状态，尽可能不去搬动患者，对于患者的检查应该谨慎小心，认真选择检查措施。
通常来说，患者身体移动会让患者出血情况加重，导致病情加重；第二，让患者维持呼吸。
对于出现昏迷的患者，应该将其的头部偏向一侧，并采取及时的吸痰措施，必要时通过气管切开、气管插管等方式，帮助患者建立畅通的呼吸通道，保证其能够进行吸氧。
1.1.控制水肿1.对患者头部进行降温处理。
可以通过冰垫、冰帽等物理降温方式，让患者脑部温度在短时间内降低；第二，换气。
对患者开展吸氧过程中，需要有效控制患者动脉血二氧化碳分压；第三，使用脱水剂。
为了避免患者发生严重的水肿问题，可以采用脱水剂。
可以通过静脉推注的方式给予患者速尿20~40mg，或者采用快速静脉滴注方式，每次给予125ml的20%甘露醇，每天三次。
两者12小时进行交替使用，避免大剂量甘露醇会损坏患者的肾功能。
连续使用3~4天，对患者颅内压情况进行密切关注，待其具有明显改善后，采用10%的甘油果糖静脉滴注方式，提升控制水肿的效果。
1.1.血压控制对脑出血患者急救过程中，应该根据患者病史、年龄以及血压等指标，采取针对性的急救措施，将患者血压控制在合理范围中，避免血压过高过低对患者生命造成威胁。
一般来说，脑出血患者血压会急剧升高，患者血压在180/105mmhg 内，可以不用继续使用降压药物；而如果患者血压高出上述水平，则可以根据实际情况，选择倍他乐克、卡托普利等降压药物。
脑出血急性期的护理
期 帮助 患 者翻 身 、按摩 ，每２ 小时 叩背 翻身 １ 次 ，受压 部位 需要 每 小 时 按摩 １ 次 ，如 果需 要 ，及 时使 用 气垫 。鼻 饲 护理 ，保 持鼻 饲 管 畅 通 ，每 天 鼻饲 之后 ，使 用 温 开 水 冲洗 干净 。 １ 周更换 １ 次 鼻 饲 管道 。高热 护理 ，在对 患者 使用 解 热药 物 的 同时 ，加用 温 水擦 浴 、冰 袋 等物理 方式 ，治疗效 果 较为 良好 。 １ ． ２ ． ２ 病情 护理 ：严 密观察术后 患者 的生命体征 以及意识 变化 。通 过Ｇ Ｃ Ｓ 评 分 ，观 察患者 有无发 生意识 障碍及其 障碍严 重程度 。观察
脑 血 管疾 病 与恶性 肿瘤 、心脏病 被称 为 我 国的 “ 三大 ”死 亡 通 ，将气 管 内分 泌 物 及 时 吸 出 。 在 吸痰 时需 要 严 格执 行 无 菌 操 作 ，吸力 适 当 、动 作 轻 柔 ，以 防对 患者 器 官 造 成 损伤 。与 此 同 时 ，做好 口腔护 理工 作 ，预 防炎 性反 应从 口腔进 入 ，导致 气 管炎
向上 的心 态 ，避 免外 界 不 良刺激 。科 学 、合 理 的搭配 日常饮食 ， 养成 每天 锻炼 的 良好 习惯 ，一旦 发 现异 常 ，及 时 就诊 。
１ ． ２ ． １ 基 础 护理 ：给 予 患 者 口腔 护理 ，保 持 患 者 口腔 湿 润 、清
洁 ，每 天４ 次 口腔 护 理 ，预 防 口腔炎 性 反应 发 生 。压 疮 护 理 ，定
吉林 医学 ２ ０ １ ４ 年３ 月第 ３ ５ 卷 第９ 期
２ ０ ０１
脑 出血 急性 期 的护理
胡想 安 ，金 萍 ，刘海 霞 （ 湖北脑血 管病 医院 ，湖北 仙桃 ４ ３ ３ ０ ０ ０）
脑出血急性期院内急救护理
致病情及已做的院前 急救 处理后 ， 根据情况做好相应的准备 ： 如 急救药品 、 负压 吸引器 、 吸痰用 物 、 口咽通气道等。
２２ 保持 安静 ． 患 者 来 院 后 ， 要 抢 救 时 ， 及 时请 陪 护 离 开 需 需
时， 才考 虑严 密监 测 血压 的情 况下 将血 压控 制 在 不低 于 １０ ６／ １０ ｍＨ ０ ｍ ｇ的水平 Ｊ 。本组 有 ２ ８例因血 压 ＞ ０ ／ ３ ｍ ｇ ２０ １０ ｍＨ 使用
２ 护 理
２４ ３ 血压的观察 ： ．． 研究表明 ， 脑出血急性期可 因颅 内压升高 ，
应激性 因素 ， 痛 ， 疼 膀胱 充盈 及体位不佳 等 ， 血压 有不 同程 度的 升高 。因此 ， 密切 观察 血压 的波 动变化 ， 及时妥 善的处理 ， 血 使 压稳定在适 当范 围， 对脑 出血患者 的治疗及预后具有重要意 义。
竭 。 可 从 瞳 孑 大 小 、 否 对 称 、 光 反 应 等 改 变 得 到 证 据 ， 繁 均 Ｌ 是 对 频
呕吐等颅内高压症状 的同时 ， 瞳孔 忽大忽小或两侧不等 大 ， 对光 治愈 ： 血压正常 ， 意识清醒 ， 痪肢体的肌力恢 瘫 反射迟钝或 消失 ， 可能是脑疝 的早期征 象 ； 双侧瞳孔极 度散大 ， 对光反射消失 ， 并伴有生命体征的改变 ， 提示病情危重 。本组发 生脑疝患者有 ３ ６例。
措施 ， 早期 密切观察意识 、 瞳孔 、 生命体征 等病 情变化 ， 好患者的心理护理及压 疮的预防 ， 做 确保安全 护送住 院等。认 为加 强对脑 出 血患者的急性期院 内急救 护理 ， 对降低病死率是非常重要 的。
关 键 词 ： 出血 ； 性期 ； 脑 急 医院 内 ； 急救 护 理 中 图 分 类 号 ：４ ２ ２ Ｒ ７ ． 文 献标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ６— ４ １ ２ １ ）０— ０ ４— ２ １０ ６ １ （０ ２ １ ０ ８ ０ ２３ 及 时、 确 、 速执行 急救治疗措施 ． 准 快
急性脑出血病人的院前急救与护理
水肿 ， 必要时行气管插管 ， 呼吸机辅助呼吸 ， 维持有效通气 。
３２ 生命 体 征监 护 ．
连接 多参数 监护仪动态 观察心电 图、 脉搏 、 吸 、 呼 动脉血氧 分压 ， 发现异 常及时处理 ， 脑出血早期血 压升高 ， 血压越 高 ， 发生
感染和并发症。
２ 结 果 院前有 １ ２例颅内压增高病人经抢救得到及 时控制 ， 避免 了 脑疝的发生 ， ９例呼吸道 阻塞病人得到及时处理 ， 有 避免 了病情 的进一 步发展 ， 挽救 了患者 的生命 ， 为人院后的进一步救治奠定
了基础 。入院后经微创穿刺引流术 、 内科保守治疗 、 手术治疗 ， 出 院时基本痊愈 １ ， ８例 部分恢复 ９例 ， 死亡 ４例 ， 有效率 ８ ％。 ７
体征 的变化 ， 给予保 暖 ， 持静脉通 道的畅通 ， 保 以便及时用 药 。 “２ ” １０ 车上的急救药物及器材随时处 于备用状态。转运途 中应与 医院取得联系 ， 以便做好入 院后救治准备工作 。入院时 向接诊的
往医院。急性脑 出血病人通过对意识 、 瞳孔 、 呕吐物和生命体征 的观察 ， 预见病情 的动态 变化 ， 清病情 的轻重缓 急 ， 分夺秒 分 争
的采取有效 的急救护理措施 ， 避免病情进一步发展 ， 为患者赢得
抢 救 时机 。
在尽 可能不改变患者 体位 的情况下将 患者平 抬上担架 ， 最 好用铲式担架 ， 中应尽量减少颠簸 ， 途 以免加重 出血。注意生命
，
［ 图分 类 号 ］１ ７．４ ［ 献标 识 码］ Ａ 中 ￣ ３７ 文 ４ ［ 章 编 号］ １７ — ７ １ ０ ７１— ４ ０ 文 ６ ３ ９ ０ （ ０ ）２ ９ — ２ ２
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑出血急性期的急救及护理
【摘要】本文就脑出血患者的疾病特点、急救原则及急救措施及护理进行了阐述，强调严密观察病情，做到迅速而合理的护理，对抢救患者的生命，提高疗效，减少并发症及后遗症等具有重要的作用。
【关键词】脑出血；急性期；急救；护理
【中图分类号】r46.62 【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)08-0078-02
脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，大多数是由于动脉硬化、脑内小动脉破裂所致，是临床常见的一种脑血管意外，是威胁中老年人生命的主要疾病。
脑出血急性期病情危重，预后差，死亡率高［1］。
急性期病死率约为30-40%。
1 疾病特点
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。
起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。
多在体力活动或精神刺激时发病，大多在数小时内发展至高峰。
急性期常表现为头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等，发病时有明显的血压升高，一般在170/110mmhg,多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大。
2 急救措施
脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。
2.1 病人入抢救室后，立即启动院内急救绿色通道,实行先抢救后付费、各种检查措施优先、住院优先等一系列绿色通道，争取抢救时机。
2.2 绝对卧床休息，尽量不要搬动病人，不要进行非急需的检查。
因为这时搬动病人，会使其脑内继续出血，加重病情。
2.3 保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物，如呕吐物为食物残渣，及时用手抠出，防止误吸气管引起窒息，同时给予氧气吸入，氧流量为2-4l/min，必要时面罩加压给氧，改善脑细胞缺氧症状。
2.4 控制脑水肿：轻症无明显脑水肿可不用过强的脱水剂，以维持颅内压的稳定，利于止血。
重症者通常单独或联用20%甘露醇、速尿、激素、高渗糖等，甘露醇用量每次l一29/kg，20一30分钟内完成，6一8小时一次。
有利于减轻脑水肿，降低颅内压，由于脑出血使其周围组织受压及缺氧而迅速发生水肿，致颅内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此，是抢救能否控制脑水肿成功的主要环节。
2.5 镇静降压。
对躁动不安者给安定lomg或2omg静注，也可用10%水合氯醛10ml-20ml灌肠［2］。
对血压较高的脑出血，适当调整血压，根据病情选用硝苯地平、尼群地平、卡托普利、呋塞米等联合降压,急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常
脑血流量的脑血管自动调节机制。
血压越高越加重脑出血及发生脑疝的可能性，一般治疗将血压控制在150-160/90-100mmhg较为安全。
对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上,考虑手术治疗。
并备好抢救药物和抢救仪器如：气管插管包、气管切开包、呼吸机等以备随时急用。
3 急救护理
3.1 意识瞳孔的观察：脑出血患者通过格拉斯哥昏迷评分（gcs),判断患者意识障碍程度，昏迷程度以睁眼（e）、语言（v）、运动（m）三者分数加起来评分，正常人的昏迷指数是满分15分，轻度昏迷13-14分，中度昏迷9-12分，重度昏迷3-8分，如出现意识障碍和各种深浅反射消失提示病情进一步加重。
瞳孔的变化对脑疝的早期诊断很有重要意义。
望玲［3］等报道双侧瞳孔缩小，凝视麻痹并严重眩晕，意识障碍呈进行性加重，提示小脑出血；双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，提示有脑疝的可能。
急性期每半小时观察意识瞳孔的变化，及时发现脑疝的症状和体征，并将观察结果详细记录于抢救记录单，为医师治疗提供依据。
3.2 生命体征的观察：大多数脑出血患者常伴有中枢性高热,一般退热药物降热效果不理想,患者常出现抽搐等一系列症状,从而
加重脑组织的耗氧量。
应定时测体温,头部放置冰帽并配合全身物理降温,最好使患者体温降至36℃以下,减少脑组织耗氧量,从而保护脑细胞以免继续受损。
患者出现呼吸频率与深浅度的改变,提示
昏迷加重。
如出现不规则呼吸,提示颅内压增高,压迫脑干致呼吸中枢衰竭,是病危的先兆,应及时进行抢救。
血压的变化能提示病情是否稳定。
如血压升高,脉搏深而慢,并有频繁呕吐,多提示颅内压升高,病情处于急性期,应减少刺激及搬动。
如血压较前有效下降且较稳定,呼吸均匀,意识障碍逐渐恢复,则提示病情已稳定,可以循序渐进地进行肢体功能锻炼。
3.3 保证呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是有意识障碍病人最紧迫的急救措施。
脑出血昏迷患者呼吸道分泌物较多，因此应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，出现舌后坠者，应用舌钳将舌体拉出口外，并在口腔内放置口咽通气管，避免舌后坠引起呼吸道堵塞；牙关紧闭者，应在口腔内放置开口器，防止舌咬伤；必要时吸痰，呼吸困难或缺氧严重及时行气管插管呼吸机辅助呼吸。
3.4 血压的观察：发病后血压急剧升高是影响存活的重要因素,血压越高提示颅内压越高,易致脑疝形成,预后差［4］。
血压也不可骤降,因可引起脑的低灌注量,进一步加重血肿周围局灶性缺血,从而引起脑缺血、缺氧,加重脑水肿,诱发脑疝形成,因此严格控制和维持血压是护理工作的重点。
患者取舒适体位, 保持情绪稳定，保持大小便通畅，躁动不安者及时应用镇静剂，同时合理应用降压药物。
3.5 并发症的观察: 脑出血早期合并上消化道出血发生率很
高，主要是由于应激性溃疡，其发病机制是由于颅内压增高直接刺激迷走神经核引起胃酸分泌过多从而导致胃黏膜的自身消化而形成急性应激性溃疡。
若患者有呃逆、腹部饱胀、面色苍白、尿量减少、血红蛋白含量下降、大便潜血试验阳性，应及时通知医生，早期应用洛赛克治疗效果较好。
参考文献
［1］吴爱平. 脑出血急性期的护理
［j］.anqingmediealjournal,2000, 21（6）:345.
［2］张晓红,孔素芹.脑出血病人的急救护理［j］. 泰山卫生,2000,24(4):71.
［3］望玲,王月华,左锦.重型小脑出血微创治疗的观察和护理［j］.护士进修杂志,2008,23(18):1693-1694.
［4］谭铁红.小脑出血患者预后因素分析［j］.齐齐哈尔医学报,2005,26(12):1412-1413.
作者单位：221006 徐州矿务集团总医院。