意外险培训讲义(PPT 75页)
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1、不按规范操作，延时报、立案现象严重，及时 立案率太低
公司及时立案率低，主要影响的险种是意健险。
8
第一讲 意外险培训的必要性
2、现场查勘、医疗跟踪、核损不到位 因为被保险人延时报案，致使现场查勘率不足
20%，保险标的的确认、保险责任的认定以被保 险人报损为主，现场查勘工作、医疗核损工作 存在虚设现象，有的虽然进行了现场查勘，但 是查勘的不够细致，风险的主要关键点没有进
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第二讲 保险条款解析
（5）被保险人进行赛马、潜水等列举的高 风险运动和活动
（6）被保险人精神失常或精神错乱期间 （7）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾
驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。 （8）被保险人因意外伤害、自然灾害事故
以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。
15
第二讲 保险条款解析
12
第二讲 保险条款解析
2、意外伤害保险的含义：指被保险人在保险有效期内， 因遭受意外伤害事故，致使其身体蒙受伤害而造成死亡、 残疾时，保险人按照保险合同规定给付保险金的保险。
3、附加意外伤害医疗保险含义：指在保险合同有效期内， 被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华 人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以 上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单 签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理 且必要的医疗费用，保险人按照保险合同的规定予以赔 偿。（是一个附加险，主险合同效力终止，附加险合同 的效力亦终止，主险合同无效，附加险合同亦无效）。
意外险讲义
总纲
第一讲 意外险培训的必要性 第二讲 保险条款解析 第三讲 理赔实务和要求
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第一讲 意外险培训的必要性
一、公司业务发展的需要
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。
三、理赔中存在着许多问题
3
第二讲 保险条款解析
一、意外伤害保险、附加意外伤害医 疗保险的含义
行有效核实，致使被保险人道德风险较大。
9
第一讲 意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。
4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。
（主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
二、主要责任及赔款计算 三、受益人的相关规定 四、意外险与责任保险的区别
4
第三讲 理赔实务和要求
一、出险报、立案 二、理赔调查 三、理赔单证 四、责任审核
5
第一讲 意外险培训的必要性
一、公司业务发展的需要 1、意健险盈利空间大,是公司号召大力发展的
核心险种,也是公司监控的主要险种。 2、意健险业务发展迅速,已成为公司第二大非
车险业务。业务的快速发展,促使我们的理赔服 务工作必须跟进,以更好地为业务发展提供后备 支援。
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定Leabharlann Baidu保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。
三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔
部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
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第一讲 意外险培训的必要性
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第二讲 保险条款解析
一、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险的含义 1、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾
病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 (老条款为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病 的使身体受到伤害的客观事件）。所谓外来的指伤害事 故是由被保险人身体以外的原因触发引起的，而非身体 内部的原因造成的；所谓突发的是指事故突然发生，并 非预谋的或缓慢发生的，也指事故的原因与伤害的结果 之间具有直接的瞬间关系；非本意的指偶然的、事先不 可预料的事故，主观上并不故意希望事件发生；非疾病 的是指伤害的直接原因不是由于自身患疾病引起的，是 身体外部力量导致的。
付保险。 在保险期限内，被保险人遭受意外 伤害事故，并自事故发生之日起180天内，以 该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保 险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身 故保险金。对该被保险人的保险责任终止。
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第二讲 保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易
引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击
或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲 保险条款解析
本定义有三个方面的含义：一是必须有客观的意外 事故发生；二是被保险人必须因意外事故造成伤害 的后果；三是意外事故发生和被保险人遭受人身伤 害的后果之间存在着内在的、必然的联系，即意外 事故的发生是被保险人遭受死亡、残疾、医疗费用 支出的唯一原因，而被保险人遭受伤害是意外事故 的直接结果。（自然灾害如洪水将人淹死、打雷、 火灾、爆炸将人伤害）(走路时摔跟头死亡是否构 成保险责任？）(近因是最直接最有效、起主导作 用和支配作用的原因）
5、意外伤害保险责任期限的规定： （1）只要被保险人遭受意外伤害的事
件发生在保险期内 （2）而且遭受意外伤害之日起的一定
时期内，即责任期限内（180天）造成 死亡、残疾的后果，保险人就要承担 保险责任。
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第二讲 保险条款解析
二、主要责任及赔款计算 1、身故保险责任 人是无价的，因此，意外伤害保险是定额给
公司及时立案率低，主要影响的险种是意健险。
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第一讲 意外险培训的必要性
2、现场查勘、医疗跟踪、核损不到位 因为被保险人延时报案，致使现场查勘率不足
20%，保险标的的确认、保险责任的认定以被保 险人报损为主，现场查勘工作、医疗核损工作 存在虚设现象，有的虽然进行了现场查勘，但 是查勘的不够细致，风险的主要关键点没有进
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第二讲 保险条款解析
（5）被保险人进行赛马、潜水等列举的高 风险运动和活动
（6）被保险人精神失常或精神错乱期间 （7）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾
驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。 （8）被保险人因意外伤害、自然灾害事故
以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。
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第二讲 保险条款解析
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第二讲 保险条款解析
2、意外伤害保险的含义：指被保险人在保险有效期内， 因遭受意外伤害事故，致使其身体蒙受伤害而造成死亡、 残疾时，保险人按照保险合同规定给付保险金的保险。
3、附加意外伤害医疗保险含义：指在保险合同有效期内， 被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华 人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以 上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单 签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理 且必要的医疗费用，保险人按照保险合同的规定予以赔 偿。（是一个附加险，主险合同效力终止，附加险合同 的效力亦终止，主险合同无效，附加险合同亦无效）。
意外险讲义
总纲
第一讲 意外险培训的必要性 第二讲 保险条款解析 第三讲 理赔实务和要求
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第一讲 意外险培训的必要性
一、公司业务发展的需要
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。
三、理赔中存在着许多问题
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第二讲 保险条款解析
一、意外伤害保险、附加意外伤害医 疗保险的含义
行有效核实，致使被保险人道德风险较大。
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第一讲 意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。
4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。
（主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
二、主要责任及赔款计算 三、受益人的相关规定 四、意外险与责任保险的区别
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第三讲 理赔实务和要求
一、出险报、立案 二、理赔调查 三、理赔单证 四、责任审核
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第一讲 意外险培训的必要性
一、公司业务发展的需要 1、意健险盈利空间大,是公司号召大力发展的
核心险种,也是公司监控的主要险种。 2、意健险业务发展迅速,已成为公司第二大非
车险业务。业务的快速发展,促使我们的理赔服 务工作必须跟进,以更好地为业务发展提供后备 支援。
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定Leabharlann Baidu保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。
三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔
部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
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第一讲 意外险培训的必要性
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第二讲 保险条款解析
一、意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险的含义 1、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾
病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 (老条款为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病 的使身体受到伤害的客观事件）。所谓外来的指伤害事 故是由被保险人身体以外的原因触发引起的，而非身体 内部的原因造成的；所谓突发的是指事故突然发生，并 非预谋的或缓慢发生的，也指事故的原因与伤害的结果 之间具有直接的瞬间关系；非本意的指偶然的、事先不 可预料的事故，主观上并不故意希望事件发生；非疾病 的是指伤害的直接原因不是由于自身患疾病引起的，是 身体外部力量导致的。
付保险。 在保险期限内，被保险人遭受意外 伤害事故，并自事故发生之日起180天内，以 该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保 险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身 故保险金。对该被保险人的保险责任终止。
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第二讲 保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易
引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击
或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲 保险条款解析
本定义有三个方面的含义：一是必须有客观的意外 事故发生；二是被保险人必须因意外事故造成伤害 的后果；三是意外事故发生和被保险人遭受人身伤 害的后果之间存在着内在的、必然的联系，即意外 事故的发生是被保险人遭受死亡、残疾、医疗费用 支出的唯一原因，而被保险人遭受伤害是意外事故 的直接结果。（自然灾害如洪水将人淹死、打雷、 火灾、爆炸将人伤害）(走路时摔跟头死亡是否构 成保险责任？）(近因是最直接最有效、起主导作 用和支配作用的原因）
5、意外伤害保险责任期限的规定： （1）只要被保险人遭受意外伤害的事
件发生在保险期内 （2）而且遭受意外伤害之日起的一定
时期内，即责任期限内（180天）造成 死亡、残疾的后果，保险人就要承担 保险责任。
16
第二讲 保险条款解析
二、主要责任及赔款计算 1、身故保险责任 人是无价的，因此，意外伤害保险是定额给