WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读
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WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读
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# 345 指南解读 #
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WHO 耐药结核治疗指南主要内容
WHO 耐药结核治疗指南主要内容2016 年1 月，世界卫生组织（WHO）发布了其最新版耐药肺结核治疗指南，与先前不同的是，本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新，而其他方面因缺少新证据，仍沿用了2011 年的版本。
本文简要介绍本次更新的主要范围和内容，以便读者能用最短的时间来了解其要点。
2016 版指南更新的主要范围[1]1. 针对耐异烟肼、耐利福平（RR-TB）、多药耐药（MDR-TB）和广泛耐药（XDR-TB）成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。
2. 与较长的传统治疗方案相比较，为期12 个月的标准化治疗方案（短程方案）对于MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。
3. 治疗开始时间对于MDR-TB 患者预后的影响。
4. 外科干预对于MDR-TB 患者预后的影响。
5. 对RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类，以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。
2016 版指南更新的主要建议[1]1. 成人和儿童MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，可以使用9-12个月的较短期MDR-TB 方案替代传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
2. 成人和儿童传统MDR-TB 结核病治疗方案的选用：①建议强化治疗期RR-TB 或MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和4 个核心二线抗结核药物（表1），其中A、B 组需各选一个，C 组至少选两个（有条件推荐，证据确定性很低）。
如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从D2 组选择1 种，并从D3 组中选择其他药物，以凑够5 种。
②对于RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，建议通过高剂量异烟肼和/ 或乙胺丁醇，来进一步强化其治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状【20页】
PA-824：具有很强杀菌活性，对敏感和耐药菌均有效；红旗药业国内生产；正在进行1期临床，估计2019年初进行2期
国内研发
4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验前所未有
临床试验
中国走向世界的敲门砖：国际发言权中国结核病临床试验合作中心CTCTC贝达喹啉和德拉马尼上市后研究未来2年CTCTC将承担2-3个1期和3-5个2期临床试验。
WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状
近2年来WHO对耐药结核病方面的证据进行了收集，包括临床试验、队列研究、观察性研究等进行了分析
在2018年7月16-20日召开的新指南修订小组会议上，专家采用国际证据推荐分级的评估、制定与评价GRADE方法，系统评估了上述分析结果，并发布了“MDR-/RR-TB治疗重大变化”
新药合理使用
建立机制
积累经验
规范流程
培养人才
新药合理使用
THANK YOU
世界卫生组织于2016年10月发布耐多药或利福平耐药结核病治疗指南。
背景
原A组有加替沙星，此次将其除去添加了原来D2组的贝达喹啉和C组的利奈唑胺，说明二者具有很好的疗效，列为首选。
A组-首选药物：左氧氟沙星或莫西沙星贝达喹啉和利奈唑胺
B组-次选药物：氯法齐明环丝氨酸/特立齐酮
C组-是AB组药物不能组成有效治疗方案时可以添加的药物：乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星、（链霉素）、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。
联用药物多：治疗管理面临挑战；多药联合使用副作用增加，依从性难以保证。
药物品种少：核心药物均为60年 前研发；耐药患者难以组成有效方案
耐药结核病处理指南简介
耐药结核病处理指南简介耐药结核病(DR-TB)是困扰结核病控制工作的一大难题。
为了使全球对DR-TB的定义、预防、治疗等方面有个比较统一的认识，WHO于1997年组织Crofton等有关专家拟定了《耐药结核病处理指南》(《Guideline for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis》)。
为供国内同道参考，现将其主要内容简介如下：一、有关定义1.DR-TB：指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病（常为肺结核）。
其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。
获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。
2.复治失败：指患者在直接督导下经5个月复治方案治疗或在全程督导下完成8个月疗程后仍然排菌。
上述复治方案为2SHRZE/1HRZE/5HRE（S为链霉素，H 为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇）。
3.慢性患者：指全程督导下经WHO推荐的复治方案治疗失败者。
慢性患者至少接受了两个疗程的化疗，有的甚至多于两个疗程（完成或未完成疗程）。
他们通常排耐药菌，且多为耐多药菌。
4.耐多药杆菌和耐多药结核病（MDR-TB）：耐多药杆菌指至少对异烟肼和利福平产生耐药者。
MDR-TB指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。
二、关于MDR-TB的预防1.新患者：新患者是指从未用过抗结核药物或使用抗结核药物少于1个月者。
专家们认为，预防其产生耐药的最佳措施，是对每一例新发菌阳肺结核患者在直接督导下采用至少在头2个月使用4种药物（异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（6或8个月）。
异烟肼耐药结核病治疗指南——WHO耐药结核病治疗补充指南
国际呼吸杂志 2018 年 12 月第 38 卷第 24 期 I
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· 指南解读 ·
异烟肼耐药结核病治疗指南 ——— WHO
耐药结核病治疗补充指南
付亮
高静韬
邓国防
刘宇红
唐神结
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议,证据质量极低)。
注:在 无 获 批 的 “REZ” 固 定 剂 量 复 合 剂
耐药结核病化疗方案
耐药结核病化疗方案
耐药结核病的化疗方案通常需要根据具体的耐药情况进行个体化治疗。
下面是一种常见的耐药结核病化疗方案：
1. 多药耐药结核病 (MDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少四种有效的药物的联合治疗方案，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和阿米卡星等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，通常会选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
2. 极耐药结核病 (XDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少五种有效药物的联合治疗方案，如庆大霉素、氟喹诺酮类药物、胺碘酮类药物等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
需要注意的是，耐药结核病的化疗方案需要在专业医生的指导下进行，并且需要严格依从治疗方案，定期进行检查和评估疗效。
此外，由于耐药结核病治疗时间长，需要耐心和坚持，同时还需要注意药物的副作用和相互作用等问题。
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考刘一典;肖和平【期刊名称】《中国防痨杂志》【年(卷),期】2016(038)012【摘要】WHO 2016年6月发布了《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》,其主要更新内容有:推荐在特定条件下使用更短的(12个月)耐多药结核病治疗方案;对耐多药结核病治疗方案的用药进行了新的分组;关于外科干预对耐药结核病患者治疗效果进行了评价.考虑到我国高耐药的情况,新的12个月耐多药结核病治疗方案应用可能会受限;新的药物分组需要更多的临床思考;对二线抗结核药物耐药检测的准确性需要进行更多的研究.总之,WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》对我国结核病防治有十分重要的指导意义,要结合我国的实际情况发挥最佳的作用.【总页数】5页(P1016-1020)【作者】刘一典;肖和平【作者单位】200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室;200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室【正文语种】中文【相关文献】1.《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》解读 [J], 聂理会;初乃惠2.2017年欧洲心脏病学会"冠心病患者双抗治疗指南(更新版)"亮点解读 [J], 吴镜3.2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 刘一典; 桂徐蔚; 申晓娜; 于媛媛; 姚岚; 楼海; 沙巍; 肖和平4.2019年南非《利福平耐药结核病管理临床指南》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 冯莹;任斐5.《WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)》药物分类要点 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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要点解读 [Q ? 耐药结核病治疗指南 ) C R : K 更新版 *
沙星. 莫西沙星和加替沙星- 对于儿童 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ' 包括在中国( 同样推荐使用$ 但 / 岁或体质量低于 $ %^ F
$ & $ ' -氟喹诺酮类药物的安全性良好$ 的儿童慎用% 但值得注
意的是$ 莫西沙星可引起心电图 ` 联合有同样 9 间期延长$ 如贝达喹啉. 德拉马尼 ( 需要加强监测* 不良反应的药物时 '
较之于 345 的 . 耐药结核病管理规划指南 , 和 % $ $年+ % & ' 耐药结核病管理规划指南伙伴手册 , 有了一些修 . % $ 2年+ 订与更新* 主要提出了将利福平耐药结核病' C # P G L # C B , # , I G I R
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二线注射类药物$ 包括阿米卡星. 卷曲霉素. 卡 . + < 组! 链霉素-现有的证据表明$ 二线注射类药物可增加 那霉素. 因此$ 若非存在严重禁忌证$ :K N 0 9 < 患者的治疗成功率$ % & $ 建议纳入治疗方案 -对阿米卡星. 卷曲霉素或卡那霉素的 选择要根据现实效能分析决定$ 在上述'个药物均无法应用 可考虑将链霉素加入 :K 在链霉 的情况下$ N 0 9 < 核心方案 '
二( 药物介绍 ' 包括高剂量左氧氟沙星 ' $ + S 组!氟喹诺酮类$ / % 1 " ( . 莫 西 沙 星 及 加 替 沙 星- 345 指 出$ 这组药物为 ! L F 能显著改善成年人 :K N 0 9 < 核心方案的最重要组成部分$ 因此$ 若非存在绝对禁忌 N N 0 9 < 及 :K N 0 9 < 患者的疗效$
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耐药结核病 . % $ /年 $ $月 $ 345 召集了多学科的结核 0 对耐药结核病的治疗策略进行更新$ 推出了 + 专家$ 345 耐
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& $ - 纳入顺序依次为! 证$ 必须纳入治疗方案% 高剂量左氧氟
次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物$ 确立了这两种药物 值得在临床中推广应 在耐药结核病治疗中的地位和价值$ 用-但在使用这些药物中$ 应注意其不良反应-乙硫异烟胺 和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱$ 在与对氨基水杨 酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退' 停药后可缓解 ( 环 * 利奈唑胺可以引起血小板 丝氨酸可引起神经精神不良反应* 减少症和贫血$ 严重者危及生命$ 还可能引起周围神经病和 视神经病变* 氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色. 变暗$ 并 可能延长心电图 ` 9 间期可以添加的药物$ 但不能作为 :K 2 + K 组! N 0 9 < 治疗的 分为'个亚类! 核心药物$
( 包 括 吡 嗪 酰 胺. 乙 胺 丁 醇 和 高 剂 量 异 烟 肼$ K $组 ! % & $ $ $ $ 认为 在无耐药依据 药物耐受性可以的情况下 通 345
- 对病情较பைடு நூலகம்的儿童患者$ 素不耐药的情况下 ( 考虑到此类
药物的危害可能超过潜在益处$ 可不应用* 但若对氟喹诺酮 类药物耐药$ 则尽可能保留 < 组药物-此类药物需要严格检 测不良反应$ 最严重的为听力减退和肾毒性$ 风险发生率与
& ) 药物总累积量相关$ 因此有既往用药史的患者尤应注意%
其他二线核心药物$ 包括乙硫异烟胺 ' 或丙硫异 ' + 8 组! . $ 烟胺( 环丝氨酸' 或特立齐酮 ( 利奈唑胺和氯法齐明$ 这是 中强 345 首次提出的一个新概念- 345 在 + . % $ ) 指南 , 调$ 在设计 :K 需要纳入.种或.种以上 8 组 N 0 9 < 方案时$
& $ -不少研究证实$ 药物% 利奈唑胺和氯法齐明对 :K N 0 9 < & 1 0 ( - 345 首 甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果%
' 一( 抗结核药物分组 . 将传统的 :K N 0 9 < 方案中的抗结核药物分为 S. < 8. . 其中 S. K 四组$ < 8 组为核心二线药物$ K 组为非核心的附 加药物-这种分类更有利于制定有效的 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ( 治疗方案' 表$