WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读
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WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读
结核病与肺部健康杂志. $ $ $ % $ )年 $ .月第/卷第2期 ?9 @ A B C DE @ B G H I J K B D B L A B C . % $ ) > " H + / M " + 2 F4
# 345 指南解读 #
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WHO 耐药结核治疗指南主要内容
WHO 耐药结核治疗指南主要内容2016 年1 月，世界卫生组织（WHO）发布了其最新版耐药肺结核治疗指南，与先前不同的是，本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新，而其他方面因缺少新证据，仍沿用了2011 年的版本。
本文简要介绍本次更新的主要范围和内容，以便读者能用最短的时间来了解其要点。
2016 版指南更新的主要范围[1]1. 针对耐异烟肼、耐利福平（RR-TB）、多药耐药（MDR-TB）和广泛耐药（XDR-TB）成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。
2. 与较长的传统治疗方案相比较，为期12 个月的标准化治疗方案（短程方案）对于MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。
3. 治疗开始时间对于MDR-TB 患者预后的影响。
4. 外科干预对于MDR-TB 患者预后的影响。
5. 对RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类，以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。
2016 版指南更新的主要建议[1]1. 成人和儿童MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，可以使用9-12个月的较短期MDR-TB 方案替代传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
2. 成人和儿童传统MDR-TB 结核病治疗方案的选用：①建议强化治疗期RR-TB 或MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和4 个核心二线抗结核药物（表1），其中A、B 组需各选一个，C 组至少选两个（有条件推荐，证据确定性很低）。
如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从D2 组选择1 种，并从D3 组中选择其他药物，以凑够5 种。
②对于RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，建议通过高剂量异烟肼和/ 或乙胺丁醇，来进一步强化其治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状【20页】
PA-824：具有很强杀菌活性，对敏感和耐药菌均有效；红旗药业国内生产；正在进行1期临床，估计2019年初进行2期
国内研发
4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验前所未有
临床试验
中国走向世界的敲门砖：国际发言权中国结核病临床试验合作中心CTCTC贝达喹啉和德拉马尼上市后研究未来2年CTCTC将承担2-3个1期和3-5个2期临床试验。
WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状
近2年来WHO对耐药结核病方面的证据进行了收集，包括临床试验、队列研究、观察性研究等进行了分析
在2018年7月16-20日召开的新指南修订小组会议上，专家采用国际证据推荐分级的评估、制定与评价GRADE方法，系统评估了上述分析结果，并发布了“MDR-/RR-TB治疗重大变化”
新药合理使用
建立机制
积累经验
规范流程
培养人才
新药合理使用
THANK YOU
世界卫生组织于2016年10月发布耐多药或利福平耐药结核病治疗指南。
背景
原A组有加替沙星，此次将其除去添加了原来D2组的贝达喹啉和C组的利奈唑胺，说明二者具有很好的疗效，列为首选。
A组-首选药物：左氧氟沙星或莫西沙星贝达喹啉和利奈唑胺
B组-次选药物：氯法齐明环丝氨酸/特立齐酮
C组-是AB组药物不能组成有效治疗方案时可以添加的药物：乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星、（链霉素）、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。
联用药物多：治疗管理面临挑战；多药联合使用副作用增加，依从性难以保证。
药物品种少：核心药物均为60年 前研发；耐药患者难以组成有效方案
耐药结核病处理指南简介
耐药结核病处理指南简介耐药结核病(DR-TB)是困扰结核病控制工作的一大难题。
为了使全球对DR-TB的定义、预防、治疗等方面有个比较统一的认识，WHO于1997年组织Crofton等有关专家拟定了《耐药结核病处理指南》(《Guideline for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis》)。
为供国内同道参考，现将其主要内容简介如下：一、有关定义1.DR-TB：指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病（常为肺结核）。
其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。
获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。
2.复治失败：指患者在直接督导下经5个月复治方案治疗或在全程督导下完成8个月疗程后仍然排菌。
上述复治方案为2SHRZE/1HRZE/5HRE（S为链霉素，H 为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇）。
3.慢性患者：指全程督导下经WHO推荐的复治方案治疗失败者。
慢性患者至少接受了两个疗程的化疗，有的甚至多于两个疗程（完成或未完成疗程）。
他们通常排耐药菌，且多为耐多药菌。
4.耐多药杆菌和耐多药结核病（MDR-TB）：耐多药杆菌指至少对异烟肼和利福平产生耐药者。
MDR-TB指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。
二、关于MDR-TB的预防1.新患者：新患者是指从未用过抗结核药物或使用抗结核药物少于1个月者。
专家们认为，预防其产生耐药的最佳措施，是对每一例新发菌阳肺结核患者在直接督导下采用至少在头2个月使用4种药物（异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（6或8个月）。
异烟肼耐药结核病治疗指南——WHO耐药结核病治疗补充指南
国际呼吸杂志 2018 年 12 月第 38 卷第 24 期 I
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· 指南解读 ·
异烟肼耐药结核病治疗指南 ——— WHO
耐药结核病治疗补充指南
付亮
高静韬
邓国防
刘宇红
唐神结
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议,证据质量极低)。
注:在 无 获 批 的 “REZ” 固 定 剂 量 复 合 剂
耐药结核病化疗方案
耐药结核病化疗方案
耐药结核病的化疗方案通常需要根据具体的耐药情况进行个体化治疗。
下面是一种常见的耐药结核病化疗方案：
1. 多药耐药结核病 (MDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少四种有效的药物的联合治疗方案，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和阿米卡星等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，通常会选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
2. 极耐药结核病 (XDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少五种有效药物的联合治疗方案，如庆大霉素、氟喹诺酮类药物、胺碘酮类药物等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
需要注意的是，耐药结核病的化疗方案需要在专业医生的指导下进行，并且需要严格依从治疗方案，定期进行检查和评估疗效。
此外，由于耐药结核病治疗时间长，需要耐心和坚持，同时还需要注意药物的副作用和相互作用等问题。
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考刘一典;肖和平【期刊名称】《中国防痨杂志》【年(卷),期】2016(038)012【摘要】WHO 2016年6月发布了《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》,其主要更新内容有:推荐在特定条件下使用更短的(12个月)耐多药结核病治疗方案;对耐多药结核病治疗方案的用药进行了新的分组;关于外科干预对耐药结核病患者治疗效果进行了评价.考虑到我国高耐药的情况,新的12个月耐多药结核病治疗方案应用可能会受限;新的药物分组需要更多的临床思考;对二线抗结核药物耐药检测的准确性需要进行更多的研究.总之,WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》对我国结核病防治有十分重要的指导意义,要结合我国的实际情况发挥最佳的作用.【总页数】5页(P1016-1020)【作者】刘一典;肖和平【作者单位】200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室;200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室【正文语种】中文【相关文献】1.《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》解读 [J], 聂理会;初乃惠2.2017年欧洲心脏病学会"冠心病患者双抗治疗指南(更新版)"亮点解读 [J], 吴镜3.2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 刘一典; 桂徐蔚; 申晓娜; 于媛媛; 姚岚; 楼海; 沙巍; 肖和平4.2019年南非《利福平耐药结核病管理临床指南》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 冯莹;任斐5.《WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)》药物分类要点 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
耐药结核病化学治疗指南解读PPT课件
根据治疗效果和患者反应，及时调整 治疗方案。
综合考虑药物敏感性、安全性、耐受 性等因素，选择合适的药物组合和剂 量。
联合用药策略及注意事项
联合用药
采用多种抗结核药物联合治疗，提高治疗效 果，减少耐药性的产生。
注意药物间的相互作用
避免使用相互拮抗的药物，注意药物间的协 同作用。
定期监测
定期监测患者的病情变化、药物副作用等， 及时调整治疗方案。
耐药结核病化学治疗 指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 耐药结核病概述 • 化学治疗原则与策略 • 常用抗结核药物介绍及作用机制 • 耐药结核病化学治疗方案推荐与实
践
目录
Contents
• 不良反应监测与处理措施 • 耐药结核病化学治疗挑战与前景展
望
01 耐药结核病概述
孕妇治疗策略
孕妇耐药结核病的治疗需要兼顾母婴安全。在选择药物时，应优先选择对胎儿影响较小的药物，并避 免使用可能对胎儿造成损害的药物。此外，孕妇在治疗期间需要密切监测胎儿的生长发育情况，以及 药物对胎儿的潜在影响。
05 不良反应监测与处理措施
常见不良反应类型及表现
胃肠道反应
恶心、呕吐、腹痛、腹泻 等。
反应的发生。
06
耐药结核病化学治疗挑战与前 景展望
当前面临的挑战和问题
耐药性问题
随着结核病的广泛传播和 长时间使用抗结核药物， 耐药性问题日益严重，导 致传统治疗方法失效。
药物研发滞后
目前针对耐药结核病的新 药研发进展缓慢，缺乏有 效的新型抗结核药物。
治疗方案不规范
部分地区存在治疗方案不 规范、用药不合理等问题 ，影响治疗效果和患者预 后。
WHO第四版结核病治疗指南解读
第 四版指 南借 鉴其他 指 南 ，对于 年龄 在６ ０ 岁 以
上及体重不足５ ０ 的患者， 建议将链霉素的剂量减 为每 天 １ ０ ｍｇ ／ ｋ ｇ 【 ２ Ｊ 。 由于 氨硫 脲 与其 他一 线抗 结 核 药物相 比药效差、副作用多［ ３ 】 ，第 四版指南将其剔
病患者耐 多药可 能性为中低 ，或此类数据不可用 时 ， 这 些 患 者 可 接 受 包 含 一 线 药 物
始 前 应 收 集 所 有 既往 治 疗 结 核 病 患 者 培 养 和 药 敏 试 验所 需 的标本 ，至少 应针 对异 烟肼 和利 福平 开展
的临床证据或如为Ｈ Ｉ Ｖ阴性 （ 或居住在艾滋病低流
行 地 区 ，ＨⅣ 感 染状 况未 知 ） ，对 广 谱抗 生 素 （ 不 包 括抗 结核 药物 、氟喹诺 酮类 药物 和氨 基糖 甙类 药 物 ）治疗 的反应 没有 改善 。
并且 治疗 开始 时至少 有两 个痰 标本 呈ＡＦ Ｂ阴性 ，那 么该肺 结 核病 例可 视 为涂 阴 ；当某 地 区孕 妇 的Ｈ Ⅳ 现 患率 ＞１ ％或 结 核病 患 者ＨＩ Ｖ 现 患 率 ≥５ ％时 ，应
出以下建议 ：在 已知或疑似异烟肼高耐药的人群
中，新 结核病 患 者在 继续 期可 用Ｈ Ｒ Ｅ 取 代Ｈ Ｒ。
完 善 的Ｅ Ｑ Ａ系 统 时 ， 如 果工作 量大 ， 人 力资 源有 限 ，
剂 ［ ２（ ＨＲ Ｚ Ｅ）３ ／ ４（ Ｈ Ｒ）３ ］ ，前提 是每 一剂 都要 直 接面 视下督导 ，并且 患者没 有感染Ｈ Ⅳ ，也没有 生活
在艾滋病流行地区。 （ ３ ）新结核病患者在完整疗程
中不应接受每周两剂 的治疗 ，除非在 正式研 究中 。 ２ ．新 患者异 烟肼 高耐 药地 区： 对于在 继 续期 开 始 前 没 有 为 新 患 者 开 展 异 烟 肼 药 敏试 验 的 国家提
耐药结核病处理指南简介
患者, 痰菌阴转所需时间可能会较长, 此 月, 所以耐链霉素者比较少见。②吡嗪酰
时不应急于改变化疗方案。 如直接涂片 胺: 患者对吡嗪酰胺不易产生耐药, 即使
发现菌量减少, 且患者临床和放射学都 产生耐药也难以通过药敏试验证实。 由
有改善, 实际上说明是在好转。②如复治 于吡嗪酰胺在酸性环境 (巨噬细胞内的
四、关 于 显 性 M DR 2TB ( app aren t M DR 2TB ) 的评估
1. 注意事项: (1) 应知道地方实验室 报告的M DR 结果不一定可信。 如果报
·382·
Ch in J T uberc R esp ir D is, J une 1998, V o l 21, N o. 6
1. 主要抗结核药物: ①链霉素: 由于
直接涂片仍然阳性, 应仔细检查患者是 乙 胺 丁 醇 作 为 第 四 种 药 物 广 泛 用 于
否按医嘱用药。因患者未按医嘱用药, 是 W HO 新 发 患 者 标 准 方 案, 且 在 W HO
复治“失败“最常见的原因。 在某些重症 复治标准方案中链霉素仅用于头 2 个
中华结核和呼吸杂志 1998 年 6 月第 21 卷第 6 期
·381·
·国内外学术动态·
耐药结核病处理指南简介
汪谋岳
耐药结核病 (DR 2TB ) 是困扰结核 病控制工作的一大难题。 为了使全球对
DR 2TB 的定义、预、治疗等方面有个
比较统一的认识,W HO 于 1997 年组织 C rofton 等有关专家拟定了《耐药结核病 处理指南》《( Gu ideline fo r the M anage2
7. 视M DR 2TB 由治疗不当引起: 由 治疗不当引起的M DR 2TB 患者, 要由设 立的专门机构认真评估。
耐药结核病化学治疗指南
耐药结核病化学治疗指南一、耐药相关定义判断结核病是否耐药，需要通过实验室药敏试验证实。
耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。
耐药结核病一般分为4类：单耐药、多耐药、耐多药（MDR）、广泛耐药（XDR）。
二、抗结核药物㈠抗结核药物的分组㈡一线口服抗结核药物1. 异烟肼2. 吡嗪酰胺3. 乙胺丁醇4. 利福平5. 利福喷丁6. 利福布汀㈢注射用抗结核药物1. 链霉素2.卡那霉素3. 阿米卡星4. 卷曲霉素㈣氟喹诺酮类莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星㈤二代抗结核药物1. 乙硫异烟胺2. 丙硫异烟胺3. 环丝氨酸4. 对氨基水杨酸钠5. 氨硫脲㈥疗效尚不确切的抗结核药物1. 氯法齐明2. 利奈唑胺3. 阿莫西林克拉维酸钾4. 新大环内酯类5. 亚胺培南㈦正在研究开发的抗结核药物1.泰利霉素2.二芳基喹啉类药物3.硝基咪唑吡喃类药物4.二胺类药物5.吡咯类化合物㈧用药剂量与方法绝大多数口服抗结核药物应采用顿服法，其注射剂也往往是这样。
一部分属时间依赖型药物（AmxClv和克拉霉素）以一日量分次服为佳。
三、耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择㈠化疗方案的设计原则1. 方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。
治疗MDR-TB药物品种应在5种以上。
2.未获得药敏试验结果前，应根据患者的既往用药史，选择未曾应用的或估计敏感药组成方案，待获药敏结果再做调整。
3. 方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连用3个月，MDR-TB和XDR-TB分别至少连用6和12个月。
4.在1~4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时，可考虑选择第5组药物组或有效方案。
5. 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9~18个月，MDR-TB和XDR-TB 需24个月或以上。
6.耐药结核病治疗方案分2个阶段，第一阶段为注射期，第2阶段为非注射期。
7. 全程采用每日用药法8.实施全程督导下化学治疗管理。
耐药肺结核治疗指导
规范治疗和管理
03
确保患者接受规范的治疗和管理，减少耐药菌株的产生和传播。
控制策略
制定和实施防控政策
政府应制定和实施有效的耐药肺结核防控政策，加强医疗保障和 监管。
加强医疗资源配置
合理配置医疗资源，提高耐药肺结核的诊疗能力和治疗水平。
建立监测和评估机制
建立耐药肺结核的监测和评估机制，及时掌握疫情动态，调整防 控策略。
治疗方案
根据药敏试验结果，制定个性化治疗方案，选择敏感药物进行治疗。
治疗过程
治疗过程中需严格遵守医嘱，按时服药，并定期进行痰结核分枝杆菌 培养和药敏试验，监测病情变化。
案例启示
提高耐药肺结核的早期诊断率
对于持续咳嗽、咳痰等症状的患者，应尽早进行结核分枝杆菌培养和 药敏试验，以便早期发现耐药肺结核。
耐药肺结核治疗指导
• 耐药肺结核概述 • 耐药肺结核的诊断 • 耐药肺结核的治疗方案 • 耐药肺结核的预防与控制 • 耐药肺结核的案例分析 • 未来展望与研究方向
01
耐药肺结核概述
定义与特点
定义
耐药肺结核是指结核分枝杆菌对 一种或多种抗结核药物产生耐药 的肺结核。
特点
耐药肺结核具有治疗难度大、治 愈率低、治疗时间长、容易传播 等特点。
可考虑手术治疗。
康复治疗
在治疗结束后，根据患者的具体 情况，提供康复治疗和后续管理， 以促进患者的康复和生活质量的
提高。
治疗方案的选择与调整
根据耐药程度选择方案
根据耐药肺结核的耐药程度，选择适宜的药物和治疗方案，以确 保治疗效果。
根据病情调整方案
在治疗过程中，根据患者的病情变化和治疗效果，适时调整治疗方 案，以提高治愈率。
治疗困难
《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》要点汇总
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义1. 单耐药结核病（MR-TB）：结核病患者感染的结核分枝杆菌(MTB)经体外药物敏感性试验(DST)证实仅对1种一线抗结核药物耐药。
2. 多耐药结核病（PDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。
3. 耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。
4. 准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实在耐多药的基础上对1种氟喹诺酮类或1种二线注射类抗结核药物耐药。
5. 广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。
6. 利福平耐药结核病（RR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药,二、耐药结核病产生的原因三、我国CEF的耐药疫情特征（一）我国耐药结核病的流行现状（二）交叉耐药交叉耐药病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性，称之为交叉耐药；根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分（表1）。
1. 单向交叉耐药： MTB对A药品耐药时,对B药品并不耐药；但对B药品耐药时,对A药品也同时耐药。
2. 双向交叉耐药： MTB对A药品耐药的同时对B药品也耐药，而对B药品耐药的同时也对A药品耐药。
（三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，随着MTB菌株的传代,耐药性会产生或多或少的变化，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
1. 耐药稳定性强类：（1）链霉素。
MTB对链霉素产生的耐药性比较稳定。
（2）氨硫脲,其耐药稳定性很好，少见有复敏现象。
（3）环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺，一旦耐药则不易恢复，稳定性强，停药后亦是如此。
WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状10.20
背景
在2018年7月16-20日召开的 新指南修订小组会议上，专 家采用国际证据推荐分级的 评估、制定与评价GRADE方 法，系统评估了上述分析结 果，并发布了“MDR-/RRTB治疗重大变化”
2018年7月 2018
2017
2016
近2年来WHO对耐药结 核病方面的证据进行 了收集，包括临床试 验、队列研究、观察 性研究等进行了分析
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采用任何药物替代短程
03 中 的 药 是 否 能 取 得 相 同
的疗效尚缺乏证据（如
Bdq代替注射剂）
04
加强临床用药安全和微生 物学监测，以便在出现治 疗无效、耳毒性或药物不 能耐受的早期迹象时及时 调整为新的长程方案。
建议可对短程方 案的药物组成、 疗程等进行研究。
11
新药现状 • 70年——治疗效果？
联用药物多：治疗管理面临挑战；多药 联合使用副作用增加，依从性难以保证。
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新药
新药引进 新药研发 临床试验 合理使用
新药引进
• 贝达喹啉：作用靶点是TB的ATP酶；适用于成人耐药结
核，用法：400mg，1次/日（第1-2周）。200mg,3次/周， （第3-24周）
• 德拉马尼：干扰TB菌细 胞壁中分枝菌酸生物合 成，100mg 一日2次 6月；
• 预计2019年初进入我国。
• PA-824：具有很强杀菌活 性，对敏感和耐药菌均有 效；红旗药业国内生产； 正在进行1期临床，估计 2019年初进行2期
国内研发
• 4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验 • 前所未有
临床试验
• 中国走向世界的敲门砖：国际发言权 • 中国结核病临床试验合作中心CTCTC • 贝达喹啉和德拉马尼上市后研究 • 未来2年CTCTC将承担2-3个1期和3-5个2期临床试验。
耐多药肺结核临床路径(2016年版)
耐多药肺结核临床路径（2016年版）一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；②应当至少包括5种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Cm（Am ，Km, ）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用Z Cm（Am ，Km）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
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$ 和耐多药结核病' I @ A B C D @ H " , # , N N 0 9 <( L @ H I # ! C @ B , # , I G I FC $ ( 治疗方案分为传统 与 I @ A B C D @ H " , # ,: K N 0 9 < N N 0 9 < : K N 0 9 <
#' 2 %#
结核病与肺部健康杂志. $ $ $ % $ )年 $ .月第/卷第2期 ?9 @ A B C DE @ B G H I J K B D B L A B C . % $ ) > " H + / M " + 2 F4
# 345 指南解读 #
要点解读 [Q ? 耐药结核病治疗指南 ) C R : K 更新版 *
沙星. 莫西沙星和加替沙星- 对于儿童 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ' 包括在中国( 同样推荐使用$ 但 / 岁或体质量低于 $ %^ F
$ & $ ' -氟喹诺酮类药物的安全性良好$ 的儿童慎用% 但值得注
意的是$ 莫西沙星可引起心电图 ` 联合有同样 9 间期延长$ 如贝达喹啉. 德拉马尼 ( 需要加强监测* 不良反应的药物时 '
较之于 345 的 . 耐药结核病管理规划指南 , 和 % $ $年+ % & ' 耐药结核病管理规划指南伙伴手册 , 有了一些修 . % $ 2年+ 订与更新* 主要提出了将利福平耐药结核病' C # P G L # C B , # , I G I R
% & .
二线注射类药物$ 包括阿米卡星. 卷曲霉素. 卡 . + < 组! 链霉素-现有的证据表明$ 二线注射类药物可增加 那霉素. 因此$ 若非存在严重禁忌证$ :K N 0 9 < 患者的治疗成功率$ % & $ 建议纳入治疗方案 -对阿米卡星. 卷曲霉素或卡那霉素的 选择要根据现实效能分析决定$ 在上述'个药物均无法应用 可考虑将链霉素加入 :K 在链霉 的情况下$ N 0 9 < 核心方案 '
二( 药物介绍 ' 包括高剂量左氧氟沙星 ' $ + S 组!氟喹诺酮类$ / % 1 " ( . 莫 西 沙 星 及 加 替 沙 星- 345 指 出$ 这组药物为 ! L F 能显著改善成年人 :K N 0 9 < 核心方案的最重要组成部分$ 因此$ 若非存在绝对禁忌 N N 0 9 < 及 :K N 0 9 < 患者的疗效$
顾瑾唐神结
耐药结核病 . % $ /年 $ $月 $ 345 召集了多学科的结核 0 对耐药结核病的治疗策略进行更新$ 推出了 + 专家$ 345 耐
% & $ 药结核病治疗指南' 简称 1 , ' + 2 ( $ . % $ )更新版( . % $ ) 指南 , %& 但. . % % )年有加替沙星引起血糖异常的报道 2 $ % $ 2 年的一 较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者$ 项前瞻性研究表明$ & / 加替沙星' 无明显高血糖风险% " ( 2 % %L ! F
& $ - 纳入顺序依次为! 证$ 必须纳入治疗方案% 高剂量左氧氟
次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物$ 确立了这两种药物 值得在临床中推广应 在耐药结核病治疗中的地位和价值$ 用-但在使用这些药物中$ 应注意其不良反应-乙硫异烟胺 和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱$ 在与对氨基水杨 酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退' 停药后可缓解 ( 环 * 利奈唑胺可以引起血小板 丝氨酸可引起神经精神不良反应* 减少症和贫血$ 严重者危及生命$ 还可能引起周围神经病和 视神经病变* 氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色. 变暗$ 并 可能延长心电图 ` 9 间期可以添加的药物$ 但不能作为 :K 2 + K 组! N 0 9 < 治疗的 分为'个亚类! 核心药物$
( 包 括 吡 嗪 酰 胺. 乙 胺 丁 醇 和 高 剂 量 异 烟 肼$ K $组 ! % & $ $ $ $ 认为 在无耐药依据 药物耐受性可以的情况下 通 345
- 对病情较பைடு நூலகம்的儿童患者$ 素不耐药的情况下 ( 考虑到此类
药物的危害可能超过潜在益处$ 可不应用* 但若对氟喹诺酮 类药物耐药$ 则尽可能保留 < 组药物-此类药物需要严格检 测不良反应$ 最严重的为听力减退和肾毒性$ 风险发生率与
& ) 药物总累积量相关$ 因此有既往用药史的患者尤应注意%
其他二线核心药物$ 包括乙硫异烟胺 ' 或丙硫异 ' + 8 组! . $ 烟胺( 环丝氨酸' 或特立齐酮 ( 利奈唑胺和氯法齐明$ 这是 中强 345 首次提出的一个新概念- 345 在 + . % $ ) 指南 , 调$ 在设计 :K 需要纳入.种或.种以上 8 组 N 0 9 < 方案时$
& $ -不少研究证实$ 药物% 利奈唑胺和氯法齐明对 :K N 0 9 < & 1 0 ( - 345 首 甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果%
' 一( 抗结核药物分组 . 将传统的 :K N 0 9 < 方案中的抗结核药物分为 S. < 8. . 其中 S. K 四组$ < 8 组为核心二线药物$ K 组为非核心的附 加药物-这种分类更有利于制定有效的 N N 0 9 < 和 :K N 0 9 < ( 治疗方案' 表$