WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读

WHO 耐药结核病治疗指南（2016 更新版）要点解读

2015 年11 月，WHO 召集了多学科的结核耐药结核病

专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO

耐药结核病治疗指南（2016 更新版）（》简称“《2016 指南》”，）较之于WHO 的2011 年《耐药结核病管理规划指南》

和2014

年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病（ rifampin

resistanttuberculosis ，RR_TB) 和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB) 治疗方案分为传统

RRTB 与MDRTB 个体化方案和短程RR_TB 与MDR_TB 标准化方案，同时对传统RR_TB 与MDR_TB 个体化方案中的抗结核药物进

行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。

RR_TB 和MDR_TB 治疗药物分组及介绍对于RR_TB 和

MDR_TB ，WHO 在《2016 指南》中根据药物的有效性和安全性，

将传统MDR_TB 方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯

法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB 方案的核心二线药物，这是《2016 指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入

MDR_TB 治疗方案中。

一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB 方案中的抗结核

药物分为A、B、C、D 四组，其中A、B、C 组为核心二线

药物，D 组为非核心的附加药物。这种分类更有利于制定有效的RR_TB 和MDR_TB 治疗方案（表1 ）。

二）药物介绍1．A 组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（＞750mg/d）、莫西沙星及加替沙星。WHO指出，这组

药物为MDR_TB 核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB 及MDRTB 患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。对于儿童RR_TB 和

MDR_TB （包括在中国）同样推荐使用，但前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星（400 mg/d）无明显高血糖风险。

2006 年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014 年的一项2．B 组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。现有的证据表明，二线注射类药物可增加

MDR_TB 患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3 个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB 核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B 组药物。此类药物需要严格检测不良反应，最严重的为听力减退和肾毒性，风险发生率与

药物总累积量相关，因此有既往用药史的患者尤应注意。

3．C 组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮），利奈唑胺和氯法齐明，这是WHO 首次提出的一个新概念。WHO 在《2016 指南》强调，在设计MDR_TB 方案时，需要纳入2 种或2 种以上

C 组药物。不少研究证实，利奈唑胺和氯法齐明对MDR_TB

甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果。WHO 首次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物，确立了这两种药物在耐药结核病治疗中的地位和价值，值得在临床中推广应用。但在使用这些药物中，应注意其不良反应。乙硫异烟胺和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱，在与对氨基水杨酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退（停药后可缓解）；环丝氨酸可引起神经精神不良反应；利奈唑胺可以引起血小板减少症和贫血，严重者危及生命，还可能引起周围神经病和视神

经病变；氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色、变暗，并可能延长心电图QT 间期。

4．D 组：可以添加的药物，但不能作为MDR_TB 治疗的核心药物，分为3 个亚类：1）D1 组：包括吡嗪酰胺、乙胺丁

醇和高剂量异烟肼。WHO 认为，在无耐药依据，药物耐受

性可以的情况下，通常在核心药物的基础上可以添加D1 组

药物，以提高患者的治疗成功率。在既往的指南中，WHO

直强调吡嗪酰胺的全程应用，但在此次更新中，吡嗪酰胺

并未被纳入核心药物。对于吡嗪酰胺的应用，笔者的建议是：

在能够获得吡嗪酰胺药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果(目前WHO 推荐其药敏试验的方法为液体培养，如：

BACTEC MI(JT 960) 的情况下，按药敏试验结果进行选药。

在缺乏吡嗪酰胺药敏试验结果的情况下，建议：初治MDRTB

或MDRTB 但无氟喹诺酮类药物耐药，吡嗪酰胺可作为核心药物；MDRTB 同时合并氟喹诺酮类药物耐药，由于此种情况下吡嗪酰胺的耐药率高，不应用吡嗪酰胺或不能将其作为核心药物。

乙胺丁醇可能导致眼毒性，但若不超过推荐剂量风险较低。

近期的随机对照试验提示，应用高剂量异烟肼治疗成年人

MDR_TB 并未增加肝毒性风险；此外，结核性脑膜炎儿童患者对高剂量的异烟肼亦有极好的耐受性。

2)D2 组：包括贝达喹啉和德拉马尼。这两种药物是近年研发的新药，具体应用参见WHO 相关指南。

3)D3 组：包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。WHO 强调，这组药物仅在

RR_TB 或MDR_TB 治疗时不能组成5 种核心药物时才考虑使用。不少证据表明，阿莫西林克拉维酸在体外研究中具有良好的抗结核分枝杆菌作用，同时也有较强的早期杀菌活性，

WHO 及我国的耐药结核病指南均建议全疗程使用。由于结核分枝杆菌在本质上对大环内酯物类药物(克拉霉素、阿奇