常见真菌病原菌及

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曲霉病
熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲菌等肉芽肿样损害 霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症
肺曲霉病： 支气管炎-肺炎型 变态反应型 曲霉球：常在TB空洞内形成
皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤 外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜-> 穿孔->中耳炎 鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏 眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50%以上 治疗：首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中
疗AIDS患者隐球菌病
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特定情况的经验性治疗选择
★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般 首选氟康唑，200mg静滴，q8h 疗效不好可用两性霉素B鞘内注射
★疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两 性霉素B，卡泊芬净
★真菌菌血症：病情稳定者——氟康唑 重症伴低血压——两性霉素B
器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）——两 性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有 争议）
感染
→无症状的隐性感染
→抵抗力低下者或吸入孢子量多者→有症状的肺部感
染
→淋巴、血行播散→败血症、心内膜炎、尿感、
CNS
感染及皮肤软组织感染
→少数直接经皮肤粘膜进入人体→皮肤真菌感染（破 损、叮咬）
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• 条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、
空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、 皮肤等
诊断
诱发因素 病原学检查
①涂片检查 ②培养： ③组织病理学检查
• 免疫学检查
• ①抗原测定：适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌， • ②抗体测定：
• 分子生物学检查 • 气象色谱法
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常见真菌的药物选择
★白色念珠菌： 氟康唑，卡泊芬净，5-FC ★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立
康唑，伊曲康唑 ★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑， 5-FC ★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，
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肾功能障碍时药物的选择
氟康唑肌酐清除率>50ml/min，不需调整， <50ml /min剂量减半；
伊曲康唑肌酐清除率<30ml/min时，不推 荐静脉给药，可考虑改为口服用药，空腹服 用可提高生物利用度；
伏立康唑肌酐清除率<50ml/min时，不推 荐静脉给药，可考虑改为口服用药；
卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者 无需调整剂量
临床表现缺乏特征性 原发病重，感染易被掩盖 大多数深部真菌是人体正常寄殖菌 菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，
念珠菌Fra Baidu bibliotek多 与细菌性感染同时存在 医生忽视早期和反复做真菌学调查 实验室环境和方法学限制
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真菌病
表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染 －浅部真菌病
各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘 膜由真菌引起的感染－深部真菌病
马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是青霉菌中 唯一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。
PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬 细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、 肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者， 易通过血行播散。
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• 微生物学检查：
1.直接检查: 脑脊液→离心沉淀→墨汁负染镜检 痰、脓→墨汁负染镜检
2.血清学检查: – 测脑脊液、血清中的荚膜多糖抗原
致病性
• 防治:
1、两性B+5FC，病情稳定改氟康唑 2、两性霉素B脂质体
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致病性
• 致病性:是隐球菌属唯一致病性深部真菌
新型隐球菌
↓呼吸道
肺炎; 慢性脑膜炎; 皮肤、淋巴结、骨的慢性炎症
天 • 克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒减少：两性B+5FC • 氟康唑耐药、肾损害者选用两性霉素B脂质体
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隐球菌病
• 生物学性状:
1.形态染色:
印度墨汁负染：
• 圆形或卵圆形透亮菌体，外包有厚荚膜， 常见出芽;
2.培养:
酵母型菌落;
3.分布:
广泛，人口腔,体表及肠道的正常菌群;鸽粪中 尤为多见;
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各部位真菌感染的常见病原菌
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感染部位
肺
部
中枢神经系统 皮肤
消化 系统 泌尿生殖系统 心血管系统 眼、耳、鼻
常见感染真菌
念珠菌属、曲霉属、隐球菌 属、组织胞浆菌、 球孢子
菌 隐球菌、念珠菌属、曲霉属
着色霉菌、孢子丝菌、足分 支菌
念珠菌属 念珠菌属、曲霉属 念珠菌属、曲霉属 念珠菌属、曲菌属、毛霉属
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１．呼吸系：急性肺部炎症、慢性肺部炎症（结节状）， （后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌） ２．CNS：脑膜炎、脑脓肿
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３．消化系：口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎 ４．泌尿
生殖系：肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎
５．心血管系：
心内膜炎
６．皮肤：入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、 足分支菌等） ７．骨骼和关节：骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线 菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均 可累及骨骼致骨髓炎
治疗
皮肤癣菌：灰黄霉素、克霉唑
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念珠菌病
• 生物学性状：
1.形态染色: • G+，圆形或卵圆形，有假菌丝
2.培养: • 出芽方式繁殖;类酵母型菌落;
3.分布: • 皮肤、口腔、肠道及泌尿生殖道的正常菌 群
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致病性
1.皮肤粘膜感染: – 皮肤感染多发于皮肤皱褶处， – 粘膜感染 • 婴儿：鹅口疮 • 妇女：阴道炎
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常见真菌病原菌及治疗
南昌大学晏晨阳
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真菌感染特点
★属医院获得性感染 ★大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱
抗生素、伴有器官功能障碍的病人 ★不易及时诊断 ★预后差，病死率高
两高、两低、一快
• 两高：高发病率和高死亡率
• 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率
• 一快：病情发展快
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深部真菌病临床诊断困难
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病原菌
致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、 皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等
条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、 放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫 功能低下时发病
发病机理
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致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品
→带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体→原发肺部
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★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗 时不宜立即停用抗细菌药物
★抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往 往需4~6周或更长
★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培 养后至少2周
★脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达 3~6个月
抗真菌药的预防性应用
有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝 移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、 严重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，预防性应用 抗真菌药物是合理的 预防用药首选氟康唑
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毛霉病
易侵入血管(尤其动脉)引起血血栓及组织缺血、 梗死
鼻脑型：鼻腔->上腭->眼眶眼结膜->眼眶-> 大脑额叶，面肿、涕中带血
心肺型：支气管炎、肺炎 血管栓塞-肺梗塞临床表现
胃肠、皮肤（烧伤后） 治疗：两性霉素B
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双相真菌
主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌、荚膜 组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽 生菌；
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肝功能不全时药物的选择
唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功 能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5 倍以上应考虑停药
卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh 5～6分)时不需减量，中度肝功能障碍 (Child-Pugh7～9分)时需减量至35mg/d， 若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或 停药。
地方性流行性真菌病
皮炎芽生菌：皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿 组织胞浆菌：肺部局限性可自愈，
播散性：肺、肝、脾、淋巴结 球孢子菌：肺、胞膜、骨骼、皮肤 治疗：两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑
其他真菌感染 放线菌：红、四、林可、克林 奴卡菌；SMZ+TMP或庆大
2.内脏感染 – 肺炎、支气管炎； – 食管炎、肠炎； – 膀胱炎、肾盂肾炎; – 败血症;
3.中枢神经系统感染 – 脑膜炎、脑膜脑炎；
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• 微生物学检查：
1.直接涂片镜检:
2.分离培养:
– 纯培养后，芽管试验
• 防治:
• 泌尿道、消化道：酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服 • 呼吸道：酮康唑、氟康唑口服或氟康唑静脉给药 • 败血症： • 氟康唑初3日600-800 mg，以后 400mg/日，疗程至症状消7-10
• 下列情况诱发感染
１．爱滋病； ２．中性粒细胞缺乏或减少症； ３．器官移植、骨髓移植； ４．恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧 伤； ５．广谱抗菌药物应用； ６．细胞毒类药物免疫抑制剂应用； ７．留置Ｖ导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。
临床表现
可波及各脏器（足分支菌常较局限），呼吸系受累最多
除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌 主要由呼吸道感染；
绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患 者可发展为严重的系统性损害。
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卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受 损患者;
卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏 肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有 20%的相似性
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血液透析时抗真菌药物的应用
两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时 不需调整剂量；
氟康唑蛋白结合率低，每次透析后常规剂量给药 一次；
伊曲康唑的蛋白结合率99%，故血液透析时伊曲 康唑给药剂量不变；
伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过 时不需调整剂量；
卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析 时亦无需调整剂量。
卡泊芬净 ★毛霉菌：两性霉素B
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抗真菌感染治疗
全身用：两性B、5FC、咪康唑（静） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静） 青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）
消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口）
局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）
药物 两性霉素B脂质体 制霉菌素 曲古霉素 克霉唑 氟胞嘧啶 咪康唑 酮康唑
氟康唑 伊曲康唑
特性
适应症
分布于网状内皮组织、肝、曲菌病、隐球菌病、念珠菌病 睥和肺组织中
口服不吸收，粪便中排出，皮肤念珠菌病、阴道念珠菌病 局部刺激性小
主要用于消化道
局部用，口服现不用
大部分真菌癣菌、隐球菌、念珠 菌
体内分布广，有致畸作用 念珠菌、隐球菌有效
口服吸收差，静滴不良反 目前主要制成霜剂软膏作皮肤癣
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皮肤癣真菌
• 概述:
– 该类真菌具有嗜角质蛋白的特性，侵犯部 位仅限于角化的表皮、毛发、指（趾）甲， 以手足癣为最多见。
分类：
– 毛癣菌 – 表皮癣菌 – 小孢子癣菌
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致病性
– 三种癣菌均可侵犯皮肤→手足癣、体癣、股 癣
– 毛癣菌、表皮癣菌→侵犯指（趾）甲→甲癣 （灰指甲）
– 毛癣菌、小孢子癣菌→侵犯毛发→头癣、须 癣
应多
菌或皮肤粘膜感染
主要胆汁排泄，口服易吸 皮肤癣菌、念珠菌、皮炎芽生、
收，血脑屏障穿透差，致 孢子丝菌，用于泌尿生殖道、呼
畸
吸、皮肤软组织感染等
体内分布广：皮肤、水泡 深、浅部真菌，对曲霉菌较差 液、痰等达血浓度1-2倍，
高度脂溶，食物同服，吸 浅、深部真菌、包括曲霉菌，用
收上升
于皮肤癣菌感染疗效佳，长程治