妊娠期体质量增长的临床意义

2. 妊娠期高血压疾病：EGWG 与妊娠期高血压疾病的 关系是单向型的，EGWG 会使发生妊娠期高血压和子痫前 期的风险增加，在超重、肥胖的孕妇人群中尤为明显。若孕 妇发展为子痫前期，疾病导致的水肿会使体质量迅速增长， 为了避免水肿导致妊娠期体质量增长统计的准确性的问 题，Macdonald-Wallis 等 在 [10] 1 项包含了 12 522 例孕妇的前 瞻性队列研究中，只统计至妊娠 18 周的体质量增长量，分 析发现，妊娠 18 周内体质量增长超过 IOM 推荐范围的孕妇 与体质量增长在正常范围的孕妇相比，发生妊娠期高血压 （OR=1.51，95% CI 为 1.32～1.73）和 子 痫 前 期（OR=2.14， 95% CI 为 1.46～3.12）的风险均增加。对于双胎妊娠的孕 妇，EGWG 也可能增加其子痫前期的发生风险[11]。
中华妇产科杂志 2015 年 5 月第 50 卷第 5 期 Chin J Obstet Gynecol，May 2015, Vol. 50, N终发生 GDM。另外，已诊断 GDM 的孕妇，如果在孕期发生 EGWG，会额外增加其发生大 于胎龄儿（large for gestational age，LGA）、巨大儿和妊娠期高 血压疾病（hypertensive disorder in pregnancy）的风险 。 [8] 但 是，现今也有研究者对 EGWG 与 GDM 的关系提出了质疑[9]， 这仍然需要大量的、高质量的临床试验数据给予证明。
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中华妇产科杂志 2015 年 5 月第 50 卷第 5 期 Chin J Obstet Gynecol，May 2015, Vol. 50, No. 5
·讲座·
妊娠期体质量增长的临床意义
马良坤 王佩
妊娠期体质量增长不仅影响妊娠结局，也影响母儿的 远期健康。以妊娠前体质指数（body mass index, BMI）为基 础，妊娠期体质量增长异常会影响母儿结局。现将妊娠期 体质量增长的临床意义讲座如下。
8. 对健康的远期影响：妊娠期体质量增长不但影响妊 娠结局，也影响母、儿的远期健康。单就孕妇而言，EGWG 与孕妇远期发生代谢综合征并进展为糖尿病、心血管疾病 等疾病间存在相关性 。 [23-24] 有学者完成的 1 项长达 21 年的 前瞻性队列研究发现，发生 EGWG 者与妊娠期体质量增长 适 宜 者 相 比 ，其 产 后 21 年 发 生 糖 尿 病 的 风 险 增 加（OR= 1.47，95% CI 为 1.11～1.94），这可能与胰岛素抵抗的差异、 瘦素信号传导的改变及基础代谢率的差异有关[24]。
5. 剖宫产：对于所有孕前 BMI 类型的孕妇，EGWG 均会 使剖宫产率增加[16-17]。EGWG 不是剖宫产术的适应证，其引
起剖宫产率增加的可能原因包括：EGWG 的孕妇发生妊娠 期并发症（如 GDM、子痫前期）的风险增加；巨大儿的发生 率增加[16]；EGWG 可能与头盆不称、引产失败等相关[18]。
DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.05.018 作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医院妇产科 通信作者：马良坤，Email: Maliangkun@
增长在推荐范围内时，能够获得最好的围产结局；而当发生 EGWG 或 IGWG 时，对孕妇和胎儿都会产生不同程度的短 期及长期不良影响。
6. 母乳喂养：EGWG 可能造成母乳喂养的时间缩短，尤 其在肥胖人群 。但 [19] 也有研究认为，妊娠期体质量增长与 母乳喂养之间不存在相关性[20]。现今在这一问题上仍存在争论。
7. 产 后 体 质 量 滞 留 与 肥 胖 ：产 后 体 质 量 滞 留 （postpartum weight retention）指孕妇产后体质量（数周、数月 甚至数年）与孕前体质量的差值。现在普遍认为，EGWG 与 产后体质量滞留存在明确的关系。1 篇纳入了 12 项研究的 荟 萃 分 析（随 访 时 间 最 长 至 产 后 21 年）显 示 ，孕 期 发 生 IGWG 的 妇 女 ，其 产 后 体 质 量 滞 留 发 生 率 明 显 降 低 ，而 EGWG 妇女产后体质量滞留平均为 3.15 kg(95%CI 为 2.47～ 3.82 kg)，并且产后体质量滞留与随访时间之间显示出 U 形 关系，即产后短期内较高，8 年时到达低谷，15 年及之后又 回升 。 [21] EGWG 引起的产后体质量滞留可以持续数十年， 其中有一部分人可能发展为超重、肥胖，并导致与肥胖相关 的疾病，而稍低的妊娠期体质量增长可能对产后体质量滞 留和肥胖有预防作用，诸多研究也证明了这一点[22]。
根据 2001 年中国肥胖问题工作组指定的中国成人 BMI 分类建议，我国成人 BMI 分类：低体质量（BMI<18.5 kg/m2）、 正 常 体 质 量（18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2）、超 重 及 肥 胖 （BMI≥24.0 kg/m2），这与 IOM 指南中所应用的 BMI 分类不 同，加之人种、社会经济文化水平等因素的不同，是否直接 将 IOM 指南应用到我国的孕前保健工作中，尚需更进一步 探讨。杜娟等[4]收集了我国北方 5 072 例单胎足月初产孕妇 孕 前 、孕 期 及 产 后 的 资 料 数 据 ，经 过 统 计 学 分 析 ，以 我 国 BMI 分类为基础，推荐孕期体质量增长范围分别为 12.0～ 18.0 kg、10.0～16.0 kg 及 8.0～14.0 kg；杨延冬和杨慧霞[5]回 顾分析了 4 736 例足月单胎孕妇的临床资料，将其分为低 BMI 组（BMI<18.5 kg/m2）、正 常 BMI 组（18.5 kg/m2≤BMI< 24.9 kg/m2）和高 BMI 组（BMI≥25.0 kg/m2），将各组妊娠期体 质量增长与2009年IOM 指南推荐范围进行比较，分析其母儿 并发症风险，最终认为，2009年IOM指南比较适合于中国孕妇。
表 1 足月单胎及足月多胎妊娠期体质量增长推荐范围
足月单胎 足月单胎妊
妊娠前 BMI 类别
妊娠期体 质量增长
娠中、晚期 体质量增长
总量（kg） 速率（kg/周）
低体质量
12.8～18.0
0.51
（＜18.5 kg/m2）
（0.44～0.58）a
正常体质量
11.5～16.0
0.42
（18.5～24.9 kg/m2）
三、妊娠期体质量增长对孕妇的影响 1. 妊娠期糖尿病：有研究发现，孕早期体质量增长过快 会增加患妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 的风险[6-7]，Hedderson 等[6]完成的 1 项巢式病例对照研究就证 明了这一点，这可能是由于孕早期体质量快速增加，尤其是 脂肪组织的快速增加，使胰岛β细胞提前“耗竭”，至妊娠中、 晚期，胰岛素分泌不足且敏感性降低，加之“抗胰岛素样物
3. 胎盘早剥：虽然 IOM 指南（2009 年）里并没有提及妊 娠期体质量增长与胎盘早剥的关系，近年来，有许多学者开 始关注这一问题。Salihu 等[12]观察并分析了 1989—2005 年 间分娩的 1 146 935 例孕妇的临床资料，其中 8 852 例孕妇 发生了胎盘早剥，以 2009 年的 IOM 指南为标准，若不考虑 孕前 BMI 情况，孕妇总体中发生 IGWG 者与体质量增长在 推荐范围内者相比，胎盘早剥的风险增加 67%，而 EGWG 者 发生胎盘早剥的风险降低 30%；按 BMI 分组后，每组内均发 现相似的结果。该研究已经校正了相关的混杂因素，包括 年龄、种族、吸烟、饮酒、规律产前检查和部分合并症（如贫 血、胰岛素依赖型糖尿病或其他类型糖尿病、慢性高血压、 肾病和前置胎盘）。EGWG 可能使妊娠期高血压疾病（如子 痫前期）的发生风险增加，而妊娠期高血压疾病是胎盘早剥 的高危因素，但 Salihu 等[12]研究却发现，较多的体质量增长 可能是胎盘早剥的保护因素，这之间具体的关系和机制尚 不明了，观察结果与逻辑推断之间存在的差异还需要其他 试验进行解释。
（0.35～0.50）a
超重
7.0～11.5
0.28
（25.0～29.9 kg/m2）
（0.23～0.33）a
肥胖
5.0～9.0
0.22
（＞30 kg/m2）
（0.17～0.27）a
足月多胎 妊娠期体 质量增长 总量（kg）
-
17.0～25.0
14.0～23.0
11.0～19.0
注：孕早期体质量增长推荐为 0.5～2.0 kg；BMI：体质指数；-无 此项；a每周体质量增长速率的范围
4. 早产：IGWG 会增加早产的风险。1 项包含 55 个临床 研究、共 3 467 638 例单胎孕妇的荟萃分析显示，IGWG 与早 产发生明显相关，尤其在孕前 BMI 低的妇女，且孕期每周体 质量增加较少者，其早产发生风险升高，特别是自发性早产[13]。 EGWG 与发生早产的关系仍在争论中。McDonald 等 [14] 完 成 的 荟 萃 分 析（包 含 38 个 研 究 ，共 2 124 907 例单胎 妊娠妇女）显示，总妊娠期体质量增长高者发生早产的风险 会降低，但每周体质量增加速率过快者，早产发生风险会增 加。有学者对 297 例双胎妊娠妇女进行回顾性队列研究分 析，发现适宜的妊娠期体质量增长（在 IOM 推荐范围内）可 以降低早产的发生风险[15]。
9. 其他：妊娠期体质量增长对孕妇的影响是多方面 的。有学者着力于研究妊娠期体质量增长与产后精神心理 疾病，如产后抑郁症的关系[25]，妊娠期体质量增长与远期乳 腺癌患病风险的相关性[26]，但是并没有得出明确的结论，这 些研究也不能成为强有力的证据。另外，初产妇与经产妇 相比，初产妇妊娠期体质量增长会更多[27]。
一、妊娠期体质量的生理性增长 妊娠期体质量的增长是妊娠这一生理过程进展的结 果。虽然增长量因人而异，但大体由几部分组成[1]：胎儿所 占比例最多，为 3.2~3.6 kg，约占妊娠期体质量生理性增长 的 27%；子宫增大、胎盘、羊水共增加约 2.5 kg（约占 20%）； 胎儿、胎盘及羊水引起的体质量增长在分娩后会立即消失； 母体血容量及其他体液增加量 2.2~3.1 kg（约占 23%）；乳房 增大约占 3%；个体差异较为显著的是母体脂肪储备量，正 常情况下为 2.7~3.6 kg（约占 27%），若出现妊娠期体质量增 长异常，则主要与孕妇的脂肪储备量增长有关。孕激素负 责调节孕妇妊娠早、中期的脂肪储备和妊娠晚期的脂肪分 解；胰岛素在妊娠早、中期分泌增多，其敏感性增强，以帮助 脂肪的生成及储存，至妊娠晚期胰岛素抵抗增强，体质量增 长减慢，孕妇的能量来源从糖类转变为脂肪氧化，从而为胎 儿提供持续的葡萄糖供能[2]。 二、妊娠期体质量增长的意义 1990 年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）首 先提出了妊娠期体质量增长的推荐范围，以孕前 BMI 为分 界，建议了适宜的妊娠期体质量增长范围[3]。但是，此推荐 所依据的证据并不充分，且未给出肥胖妇女孕期体质量增 长的上限，因此，为评估该推荐的适宜性，美国医疗保健研 究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）资 助 Viswanathan 等[3]完成了 1 项包含 150 余篇相关研究的系 统性综述，旨在总结与分析妊娠期体质量增长对母儿结局 及远期健康的影响，并在此基础上，IOM 于 2009 年提出了新 的妊娠期体质量增长推荐范围[1]，见表 1。 IOM 的指南是以 WHO 对 BMI 的新分类为基础，针对不 同的孕前 BMI 推荐其合适的孕期体质量增长范围和体质量 增长速率。以 IOM 指南为基础，将孕期体质量增长超过推 荐 上 限 ，则 定 义 为 妊 娠 期 体 质 量 增 长 过 多（excessive gestational weight gain，EGWG），同样，妊娠期体质量增长低 于 推 荐 下 限 ，则 称 为 妊 娠 期 体 质 量 增 长 过 少（inadequate gestational weight gain，IGWG）。现普遍认为，妊娠期体质量