检测D二聚体的临床意义

5.2 弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断
D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良 好的应用价值。DIC特点是体内凝血和抗凝 机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继 发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚 体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展 ，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此 ，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测 的主要指标。
四、D-D形成机制
纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。 在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后， 即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶 性纤维蛋白单体，在因子Ⅻa作用下，形成稳定 的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降 解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段 D二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态 平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白 降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚 体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成 和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态 和纤溶亢进的分子标志物。
1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排 除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体 浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、 中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（ <0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无 需再做进一步的影像学检查
根据肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南
当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高 ，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗 凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回 落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢 复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D二聚体的水平可能升高；而超过此期限， D-二 聚体的水平就会逐渐恢复正常。 发生DVT时往往增高10倍以上。
急性肺血栓栓塞症 222例 休克例
115例（52%）
非休克例
107例（48%）
死亡
64例（29％）
生存
51例（23％）
死亡
6例（3％）
生存
101例（45％）
24小时以内的死亡
55例（25%）
24小时以后的死亡
9例（4％）
1小时内的猝死
30例（14%）
发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%（30例/70例）。
出自 第67届日本血液学会 教育讲演
各领域静脉血栓栓塞症的风险
风险级别
低风险 一般外科(含胸外科)、 泌尿外科
60岁以下的非大手术 40岁以下的大手术 60岁以上或存在危险因子 的非大手术 40以上或存在危险因子的 大手术
产科领域
正常分娩
整形外科
上肢手术 脊椎手术 骨盆・下肢手术 （THR,TKR,股关节骨折 手术除外） THR TKR 股关节骨折手术 接受「高」风险手术的 患者，有静脉血栓栓塞 史、存在血栓性因素的 情况
测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤 溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶 系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以 及溶栓治疗监测，有着重要的意义。 纤维蛋白降解产物D-D的水平升高，表明体 内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此， D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞 （PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键 指标。
2.PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff 值为阳性（>0.5mg/L FEU），提示有发 展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步 的检查。 3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使 30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步 检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症 （静脉血栓栓塞症）
D-二聚体测定较FDP测定的优点
D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标 ，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤 维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因 此后者不能作为溶栓效果的定量指标。
五、D -二聚体测定的临床应用 二十年来 ，在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和 肺栓塞 ( PE ) ，D - 二聚体检测已获得广泛的 应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ，对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病及恶性肿瘤等 疾病均有重要的诊断价值 ，同时 D -二聚体检 测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 。
SK UK
PLG
PL
纤溶的激活途径和主要作用方式
外源激活途径 UK SK 内源激活途径 Ⅻa K
纤溶酶原（PLG）
纤溶酶（PL）
裂解纤维蛋白原 分解因子（ⅤⅡ Ⅸ Ⅷ） 裂解纤维蛋白
外激活途径 t-PA u-PA
4.纤维蛋白降解产物
凝血酶 因子Ⅷa
纤维蛋白原 纤 溶 酶 Bβ1-42 A、B、C、H X、Y、D、E

可溶性纤维蛋白
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system） 简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管 内外的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防 止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。 纤溶系统功能亢进可引起出血，功能减低则 可导致血栓形成，因而纤溶系统具有重要的 生理和病理意义。
中风险
剖腹产手术（高危除外 ） 高龄肥胖孕妇的剖腹产 手术、（有静脉血栓栓 塞症史或有血栓性因素 的）产道分娩 （有静脉血栓栓塞症史 或有血栓性因素的）剖 腹产手术
高风险
40岁以上的癌症大手术
最高风险
（有静脉血栓栓塞症史或 有血栓性因素的）大手术
除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级 别的设定。
深部静脉血栓栓塞症(DVT)等静脉中的血栓游离脱 落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症 称为肺血栓栓塞症(PE)。 二者总称为静脉血栓栓塞症(VTE)
美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其 中约6万人死亡 随着国人的生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的 倾向
27
溶栓治疗的监测
1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特 异性监测指标。 2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有 以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内 明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； ②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢 ，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持 续到D-二聚体含量下降至正常范围。
可溶性纤维蛋白 纤 溶 酶 Bβ15-42
A、B、C、H
X’、Y’、D’、E
交联纤维蛋白 纤 溶 酶
D-二聚体 /多聚体
X’、Y’、D’、E’
被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。
D-D与FDP的比较
纤维蛋白（原）降解产物和D－二聚体最大 的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可 以以纤维蛋白原为底物，而D－二聚体是以 纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶 时D－二聚体水平并不增高，而FDP水平增 高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时， 两种的变化基本平行。

二、凝血机制——瀑布学说
血液由液体状态变为凝胶状态称 为血液凝固。20世纪60年代初期 Davie、Ratnoff和Macfarlane等提 出了瀑布学说，该学说认为凝血过程 是一系列的酶促反应过程，每个凝血 因子都被其前一因子所激活，最后生 成纤维蛋白。
内外源凝血途径示意图
内源凝血途径 K PK

凝血功能亢进
日本麻醉科学会的 手术期PE的调查结果（2003年)
对象症例 PE发病 ↓ 死亡 83万7540例 369例 66例（17.9%）
4.41例发病／每1万件手术（0.04%）
发病例较多的诊疗科 ①骨外科 ②消化外科
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③妇产科
日本醫事新報 No.4189
急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后
胶原 HK
外源凝血途径
血管损伤、血液中细胞的释放表达等 TF + Ⅶa Ca2+ Ⅸa+Ⅷ+ Ca2++PF3
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅸ
Ⅺa
Ⅹ
Ⅹa
共同凝血途径
X 凝血活酶（凝血酶原酶） Xa + Ⅴa + PF3+ Ca2+ 纤维蛋白原（Ⅰ）


凝血酶原
凝血酶（Ⅱa）
纤维蛋白单体+肽

3.纤维蛋白的溶解机制 纤溶过程也是一系列蛋白酶催化的 连锁反应，一般分为两个阶段：纤溶酶 原被激活为纤溶酶和纤溶酶水解纤维蛋 白(原)及其他蛋白质(如凝血因子V、Ⅷ 和Ⅻ等) 。
纤溶酶原激活途径： （1）内激活途径：主要指血循环中内源凝 血途径中某些因子，如因子Ⅻa 、K等能激活纤 溶酶原形成纤溶酶。 Ⅻa K PLG PL 继发性纤溶主要通过此途径降解纤维蛋（原）。
介绍纤溶系统中重要的几种物质：
1．纤溶酶原激活物 （1）组织纤溶酶原激活物(t-PA)： 是一种由血管内皮细胞合成的单链糖 蛋白，属于丝氨酸蛋白酶。t-PA与纤 维蛋白具有很强的亲和力，t-PA激活 纤溶酶原主要在纤维蛋白上进行，是 体内最强的纤溶酶原激活物。
（2）尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）
D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解 功能，只要机体血管内有活化的 血栓形成及纤维溶解活动，D-二 聚体就会升高。
溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白解 系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿 激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物 (tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形 成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到 溶栓效果。
尿激酶样纤溶酶原激活物（u— PA）：是来源于肾小管上皮细胞和 血管内皮细胞的单链糖蛋白，血中含 量极低，一般不超过l00pmol／L。 U—PA激活纤溶过程迅速，不依赖于 纤维蛋白。
2．纤溶酶原和纤溶酶
纤溶酶原(PLG)和纤溶酶(PL)：纤溶酶 原是由肝合成的一种单链糖蛋白，以无纤溶 活性的酶原形式存在于血液中，其血浆浓度 为200mg／L。纤溶酶原在其激活物t—PA 或u—PA作用下转变成有纤溶活性的双链结 构丝氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纤维蛋 白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子Ⅱ、 V、Ⅷ、X、Ⅺ和因子Ⅻa等。
检测D二聚体的临床意义
副主任检验师 李玉栋
主要内容
1什么是D二聚体？ 2、凝血机制—瀑布学说 3、纤溶系统 4、D-D形成机制
五、D -二聚体测定的临床应用 六、D-D检测方法 七、临床应用的局限性
一、什么是D二聚体？
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化 因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所 产生的一种特异性降解产物，是一个 特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体 来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝 分子结构 块。 英文缩写D-Dimer。
静脉血栓栓塞症的危险因子
静脉淤血 抗凝血酶缺乏症 先 • 长期卧床 异常纤溶酶原血症 • 长途旅行（经济舱症候群） 天 蛋白S缺乏症 • 肥胖、妊娠 高同型半胱氨酸血症 性 异常纤维蛋白原血症 • 淤血性心力衰竭 异常纤溶酶原血症 • 脑血管障碍等 低纤溶酶原血症 活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden) 静脉壁损伤 凝血酶原基因变异（G20210A） 后 • 手术引起的损伤 抗磷脂抗体症候群 （整形外科、妇产科、一般 恶性疾病、肾硬变症候群 天 外来外科） 性 口服避孕药 • 各种导管检查、处理 服用雌激素制剂 28 手术、妊娠、多血症、脱水等 • 静脉炎 等
FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症
纤溶系统活性化 血栓形成
1)DIC 2)血栓性疾病 3)感染症 败血症 4)恶性肿瘤 癌，白血病 5)产科疾病 胎盘早期剥离 6)肝疾病 肝硬化，重症肝炎 7)组织损伤 手术后，大范围外伤 8)血管病变 心脏病，大动脉瘤 9)溶栓治疗
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5.1 DVT和PE的排除诊断
（2）外激活途径：主要指体内合成的某些 激活物，如t-PA、u—PA等进入循环，激活 纤溶酶原形成纤溶酶。 t-PA u-PA PLG PL
原发性纤溶主要通过这一途径降解纤维蛋白 （原）。

（3）外源激活途径：主要指外界进入 体内的某些药物，如链激酶（SK）、尿激 酶（UK）等激活纤溶酶原形成纤溶酶，这 是溶栓治疗的基础。