社区健康管理的意义

社区健康管理对慢性病防治工作的意义为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。

据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而 80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。

为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。

据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达 3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。

但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。

健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。

以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。

一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析：社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致：1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

2、服务同质化，缺乏竞争力由于社区卫生服务机构的职能和服务内容与医院存在交叉和重复，在服务内容和价格差别不大的情况下，人们对大医院更具信任感，更愿意选择到大医院就诊。

由于从上到下的转诊制度并未有效建立，在与大医院竞争时，社区卫生服务机构的同质化服务缺乏优势。

3、投入不足，发展受限社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。

而经济效益不佳，又导致社区医护人员的经济利益得不到保障，积极性受到挫伤,从而影响了“六位一体”的功能并不能真正落实。

4、服务方式传统，没有适应现代医学模式的转变慢性病病程长，病情易发生变化，需终生不间断地进行治疗，而新特药、新技术和新设备多数价格昂贵，若只重视药物治疗，忽略了综合防治，会导致花费在慢性病治疗方面的费用庞大，没有达到预期的控制效果。

5、我国社区卫生服务体系还不完善大量的慢性病患者不是在社区，而是在大医院接受专科治疗，致使慢性病的治疗费用一直居高不下。

由于当前慢性病治疗没有考虑慢性病自身的特点，没有系统的健康管理观念，缺少相关的干预措施，结果对慢性病的发生、发展的控制效果并不理想。

中央提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，在2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》文件中,又明确要求改革慢性病社区综合防治技术，探讨可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理。

社区卫生服务在一定程度上来说最重要的是提供公共产品，而城市社区患者以慢性病病人居多，从饮食、营养、运动、心理等方面进行预防和干预，是社区卫生工作的一个切入点。

有关研究也证实社区居民对慢性病的防治有较高需求，社区预防保健工作的切入点可以是慢性病的系统管理。

二、健康管理对社区慢性病防治的意义对于慢性病防治，美国等西方国家也曾一度强化专科技术，但结果是医疗费用急速上涨而收效甚微，新药、新手术以及其他新技术的投入成本越来越大，对总体人群的健康贡献却越来越小。

在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针。

在这个背景下，健康管理给卫生服务研究提供了新思路。

所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。

而慢性病健康管理是指以生物、心理、社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。

健康管理是一个系统工程，也是一种大卫生思路，它强调公共卫生干预，强调对个人和人群的各种健康因素进行全面管理，强调协调组织的过程来达到最大的健康效果。

所以，社区卫生服务和健康管理都是完善医疗服务体系、预防慢性病、降低医疗费用的有效举措，二者具有互相促进、互相补充的关系。

健康管理与社区卫生服务的整合，是指在社区卫生服务中引入健康管理的理念、方法和技术手段，使之互相促进、协调发展，共同服务于居民的健康事业。

健康管理与社区卫生服务的整合，能够促进社区卫生服务内容和服务方式的转变，对社区卫生服务可持续发展具有重要意义。

1、满足社区内不同层次居民的健康需求社区居民通过融合到有利于养成健康生活方式的社会、政治和经济体系中，通过调动社区方方面面的资源、需求和办法，可以达到促进居民健康的目标。

依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态,使人群维持低水平的健康消费。

从服务对象上，健康管理作用对象包括社区慢性病病人、处于慢性疾病风险状态的居民和健康人。

从理念上，健康管理是一种理财投资方法,更是一套体现社会人文关怀的完善、周密的健康服务程序。

从实践上，健康管理能充分利用社区的各种层次的医疗服务资源,帮助居民识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报，对病人进行健康指导和行为干预，并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足社区内不同层次居民的健康需求。

2、满足老年人的卫生服务需求实施计划生育政策以后，我国城市家庭结构呈现“倒金字塔”形的4∶2∶1模式，这种现状对传统养老方式提出了挑战，导致家庭护理力量不足，护理负担必将更多地由家庭转向社会。

3、满足慢性病患者的需求据调查，目前我国居民慢性病患病率有较大幅度上升。

慢性病的特点是需要较长的治疗和康复周期，如果单靠阶段性住院治疗，往往花费大且达不到很好的效果，必须辅以长期的维持性医疗保健服务。

慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向；世界卫生组织在2002年就提出了在技术上减少健康风险的战略，认为中等花费的干预就能获得非常丰厚的健康回报。

美国的实践经验提示：通过健康管理计划，美国1978～1983年疾病发生率大幅度下降(冠心病、高血压分别下降16％、4％)，在健康管理方面投入1元，相当于减少3～6元医疗费用，如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益是投入的8倍。

研究已证实高健康风险意味着高医疗费开支的规律，所以要充分利用社区氛围，进行资源动员和激励居民参与以社区为基础的生活方式干预活动。

鼓励采取健康生活方式、降低健康风险来维护居民健康和降低医疗开支，满足居民健康生活的需求。

4、有利于增强社区卫生服务的生命力和竞争力社区卫生服务有地理、人和、价格等方面的优势，社区医生有条件为居民提供个性化的、连续的健康管理，并辐射到家人、周围的人群，扮演好健康“守门人”的角色，通过对慢性病的健康管理，可以与大医院的医疗服务形成互补，有利于形成社区卫生服务的特色。

5、有利于完善社区卫生服务功能健康管理通过健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康干预等系统工程，使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到一起，能改变目前社区以“医疗”为主要内容的现状，充分发挥“六位一体”的功能。

6、有利于体现“以人为本、以健康为中心”的社区卫生服务精神社区卫生服务是以人为本、以健康为中心。

而人们健康需求中除了医疗需求以外,还有很多内容如保健、提高生存质量、心理和营养支持等方面的需求,而后者正是现有医疗市场的有效补充,也是健康管理理论希望扩大医疗需求的着眼点，它实现了社区卫生服务的3个主要转变：（1）服务内容：不仅给予药物治疗，更重要的是促进养成良好的生活方式；（2）服务方式：从医院“坐堂待诊”转向医务人员和健康管理人员主动深入社区和家庭，进行全程、连续的健康管理和保健、医疗、康复服务；（3）服务对象：不仅关注慢性病病人，而且还关注健康，关注任何具有慢性病发病风险的高危人群和健康人群。

7、有利于缓解社区全科医生匮乏和公共卫生功能缺失的矛盾健康管理系统是一套规范的管理系统，医务人员经过培训，基本能胜任慢性病健康管理和综合防治的工作，弥补社区医生知识结构和公共卫生服务的不足，并缓解目前社区全科医生的严重匮乏的矛盾。

8、有利于提高社区卫生资源的利用率健康管理考虑充分整合利用现有的各种层次的医疗服务机构和社会公共服务资源，引导人们进行正确合理的健康投资和消费，解决医疗服务中信息不对称的问题，控制或减少人们在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，提高社区卫生资源的利用率。

三、慢性病健康管理与社区卫生服务整合模式分析探索新的社区慢性病管理的运作模式和工作机制，要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。

社区慢性病健康管理服务模式建立运作要通过调查研究，结合国外经验和专家建议，整合现有的服务资源，形成社区慢性病健康管理服务模式。

1、慢性病社区健康管理的运作程序运用管理学PDCA管理模式，开展体检预约或临时现场预约→体检收集健康信息→建立健康档案→健康评估→健康预测→制定健康计划→健康教育及干预→健康改善状况评估→制定新的健康计划→周而复始跟踪服务,使健康管理形成一个封闭链。