社区健康管理初探
社区健康管理的基本理论与实施方法
汇报人：XX 2024-02-04
目 录
• 社区健康管理概述 • 社区健康管理基本理论 • 社区健康风险评估与监测 • 社区健康干预策略与措施 • 社区资源整合与协同工作机制建立 • 实施效果评价与持续改进计划
01
社区健康管理概述
定义与背景
定义
社区健康管理是指在社区范围内，通过有组织、有计划、有系统的社会和教育 活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健 康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量。
根据儿童、青少年、成年人、老年人等不同年龄 段的生理和心理特点，制定个性化的健康干预方 案。
针对不同疾病风险人群
针对高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病的高危人 群，制定针对性的干预措施，降低疾病发生风险 。
关注弱势群体
针对残疾人、贫困人群等弱势群体，提供特殊的 健康干预和支持，促进社会公平和健康平等。
健康教育及宣传活动组织
对吸烟和饮酒的居民进行戒烟限酒指导，帮 助他们认识到烟草和酒精对健康的危害，并 制定戒烟限酒计划。
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社区资源整合与协同工作机制建 立
政府、企业、社会组织角色定位
01
02
03
政府
作为政策制定者和监管者 ，负责制定健康政策、提 供基本公共卫生服务、监 管医疗卫生市场。
企业
作为市场主体，通过技术 创新和产品开发满足社区 居民的健康需求，同时承 担企业社会责任。
的健康状况。
环境指标
监测社区环境中的空气质量、 水质、噪音等，评估其对居民 健康的影响。
行为指标
关注社区居民的生活方式、饮 食习惯、运动状况等，分析其 与健康风险的关系。
服务指标
采荷社区老年高血压的社区管理效果初探
媒体以及 广播 、电视甚至 电话随访的各种各样的方式，对高
血压患者 进行相 关的健康 教育 ，限制高血压 患者钠 盐的摄
入 ，控制 每人每 日食盐 的摄入量 低于 ６克 ，建议吃新 鲜蔬 果 ，同时嘱咐戒烟 、限酒 ， 指导锻炼 时间、方式及运动量等 ，
有 规律地 进行体 育锻 炼 。
２ 管理 前后的 变化 １ ０ 例 高血压患者社 区管理前 后生活方式的改变 见表 ２０
１ ，高血压 知识 知晓率 、血压控 制及服 药依 从性见表 ２ 。
１ ２． 合 理用药 的指导 ． ２
由于老年 人的多病 性 ，常 常会
表１ １ ０ 例患者社区管理前后生活方式 的改变情况 ０ ２ ［ ％】 例（ ）
入， 对于脂肪和胆 固醇高 的食物应该少吃或者不吃 ， 重保 注
持体重 ，控制肥 胖。还要戒烟戒酒 ， 保证 良好的生 活习惯 。
１４ 休息与运动指导 ．
要控制血压 ，首要的一点就是控 制
体重 ，避免肥胖 ，最好是在下午进行一些锻 炼 ， 如慢 跑、气
功、太极 等 ， 开始 的时候运动量不要过 大，否则不 仅无法控 制血压 ，还会对 身体造成不好的影响 ， 必须 要由小变大 ， 逐 渐增加运动量 ， 保证身体可 以适应运动的频率。告诉患者每 次活动的 自测心率， 运动频率应每周 ３ ～５次， 每次持续 ３ ～ ０ ６ ｒｉ ０ ｎ。适 当的运动 可 以增 强患者 的身体 强健度 ，还有益 ａ
应 事先 向患者解 释清楚 。
表 ２ １０例患者社区 ０ ２ 管理前后高血压 知识知晓 率等指标比较 ［ ｏ 】 例（ｏ ／ ）
１ ２ ３ 生活 中健康教 育 ．．
叮 嘱患者坐 位或 卧位起立 时动
如何进行社区健康管理工作
如何进行社区健康管理工作社区健康管理工作是保障社区居民身体健康、提高居民福利的重要工作之一。
在如今全球大流行疫情的冲击下，社区健康管理的重要性更加凸显。
本文旨在探讨如何进行社区健康管理工作，以提供有效的指导和建议。
一、加强社区健康教育社区健康教育是社区健康管理的基础。
通过开展各种健康宣传活动，向居民传授正确的健康知识和行为习惯，提高居民的健康素养。
这可以通过举办健康讲座、发放宣传资料、设置健康宣传展览等方式进行。
二、建立健康档案和健康评估体系为了更好地管理社区居民的健康情况，建立居民的健康档案是必不可少的。
通过掌握居民的基本健康信息以及个体差异，可以有针对性地开展健康管理工作，并进行定期的健康评估和跟踪。
三、提供个性化的健康干预措施基于健康档案和健康评估结果，社区健康管理团队可以为不同的居民提供个性化的健康干预措施。
例如，对于患有慢性疾病的居民，可以制定专门的治疗方案和康复计划；对于有生活习惯问题的居民，可以提供相关的健康指导和培训等。
四、加强社区医疗资源整合社区健康管理需要充分利用社区内的医疗资源，使居民能够及时就近获得医疗服务。
这需要加强社区卫生服务中心和社区诊所的建设，提高医疗资源的整合度和服务质量。
同时，与医院和其他医疗机构建立良好的合作关系，为居民提供更全面、便捷的医疗服务。
五、加强社区健康管理团队建设社区健康管理的核心是社区健康管理团队。
该团队由医生、护士、健康管理师等专业人员组成，他们具备丰富的医学知识和相关专业技能，能够为居民提供全面的健康管理服务。
因此，需要加强对社区健康管理团队的培训和引进高层次人才，以确保他们具备应对不同健康问题的能力。
六、积极参与社区居民活动为了更好地了解居民的需求和问题，社区健康管理团队应积极参与社区活动。
通过与居民面对面的交流，可以深入了解他们的需求，并提供相应的健康管理服务。
同时，也可以通过组织一些健康促进活动，提高居民的健康意识和参与度。
七、定期评估和改进社区健康管理工作社区健康管理工作是一个动态的过程，需要不断评估和改进。
社区老年保健管理初探
社区老年保健管理初探doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.217随着社会的进步和发展，人口寿命不断延长，人口老龄化带来的问题突显出来，尤其是老年人的健康问题较为突出。
根据我社区的情况，慢“四病”80%以上在中老年人群中多发，而且30%～40%老年人患有两种以上疾病，再加上我国计划生育政策的特殊性，造成家庭结构改变，一对夫妇4个老人，给工作、生活都带来很多不便。
因此，老年人作为社区的特殊人群，不管从哪个角度都是社区卫生服务的重点对象，社区老年保健工作也就成了社区卫生工作的重要组成部分。
要做好老年保健工作，首先要掌握老年人的生理、心里特点和老年人的社会需要。
老年人的生理特点随着机体逐步衰老，各项生理指标直线下降，表现在各系统出现如下症状和体征。
心血管系统和呼吸系统易出现体位性低血压、心肌梗死、早搏、传导功能障碍、肺部感染、肺气肿等。
消化系统与神经系统易出现食欲减退、消化不良、便秘、记忆力减退、睡眠欠佳、抑郁、动作迟缓等。
泌尿系统、内分泌系统易出现脱水、钠潴留、心衰、尿频、尿急、尿失禁、糖尿病、皮肤干燥、骨质疏松等。
感官系统和运动系统易出现对冷热痛感觉迟钝、眼花、青光眼、白内障、骨折。
老年人的心理特点随着健康状况和社会环境的改变，老年人心理上会或多或少地产生一些变化。
失落感：由于社会角色和家庭角色的改变，老年人心理上产生失落感，表现出沉默寡言，表情淡漠，或急躁易怒，发脾气。
孤独感：由于丧偶、独居、交往不便，心理上常常产生隔绝感和孤独感。
恐惧感：由于机体疾病、自理能力下降以及家庭经济负担加重，给儿女造成不便等问题的发生，心理上产生忧虑感和恐惧感。
由于老年人的生理和心里特征，需要儿女和社会的关心呵护，更加需要尊重和关怀，鼓励他们参加一些适当的社交活动，从而消除他们的失落感和孤独感，使他们充分感觉到家庭和社会的温暖。
指导社区老年人健康的生活方式社区护士要重视老年人的饮食质量，合理地安排饮食，给予易消化、高热量、营养丰富的食物，保证老年人能量需求。
社区健康状况调查报告
社区健康状况调查报告一、引言社区健康状况调查是为了解社区居民的整体健康情况，以制定针对性的健康促进计划和政策。
本报告旨在全面分析社区的健康问题，并提出一些建议措施，以改善居民的健康状况。
二、调查方法和样本为了准确了解社区居民的健康状况，我们采用了问卷调查的方式，并随机抽取了1000名社区居民作为样本。
问卷内容包括身体健康、心理健康和生活习惯等方面，通过对数据进行统计和分析，得出如下结果。
三、身体健康状况社区居民的身体健康状况整体较好。
调查发现，60%的受访者每周进行体育锻炼，这对提高身体素质和抵抗力起到了积极的作用。
然而，仍有20%的受访者从不或很少参加体育锻炼活动，这需要引起我们的重视。
针对社区居民中的常见疾病，我们发现最普遍的是高血压、糖尿病和肥胖问题。
据统计，高血压患病率为30%，糖尿病患病率为15%，肥胖问题甚至达到了25%。
这些数据显示了社区居民在身体健康方面仍存在一定的问题。
四、心理健康状况调查结果显示，社区居民的心理健康状况总体上较好。
80%的受访者表示感到比较满意或非常满意的心理健康状态。
这得益于社区开展的心理健康教育和咨询服务，为居民提供了更好的心理支持。
然而，仍有一部分居民存在一些心理压力和情绪问题。
15%的受访者表示曾经或经常感到焦虑或抑郁。
这提示我们应该继续加强心理健康教育和咨询的力度，为居民提供更全面的心理健康服务。
五、生活习惯社区居民的生活习惯对健康有着重要的影响。
调查发现，60%的受访者每天保持8小时的睡眠时间，50%的受访者每天摄入五份以上的水果和蔬菜，这对保持健康起到了积极的作用。
然而，仍有一部分居民存在一些不健康的生活习惯。
30%的受访者每天吸烟，20%的受访者饮食不够均衡，缺乏运动，这些都会增加患病的风险。
六、改善措施针对社区居民的健康问题，我们提出以下改善措施：1. 加强健康教育：通过开展健康讲座、宣传栏等形式，提高居民的健康知识水平，鼓励他们培养良好的饮食和运动习惯。
家庭医生制服务下的社区慢病管理探索
家庭医生制服务下的社区慢病管理探索第一篇：家庭医生制服务下的社区慢病管理探索家庭医生制服务下的社区慢性病管理的新探索宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心傅海蛟一、背景随着社会经济、文化的发展和行为生活方式的改变，人群的健康模式发生了明显变化，以高血压、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病的发病率、致残率和死亡率呈明显上升趋势。
慢性病已成为影响人们健康的重要因素，也成为消耗有限卫生资源的一个主要因素。
2009年孔浦街道社区卫生服务中心实施的社区卫生综合改革试点工作中，其中一项以社区为基础，以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。
尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。
按辖区服务人口数，尽管包括疾病的发现率、管理率、控制率等几个重要指标均以达到市级甚至省级示范化中心标准，但是，在实际工作的推进过程中，我们发现:1.患病人群的自我管理能力不强2.卫生资源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖锐4．高危人群的生活干预措施不足5.家庭管理的协调和促进作用缺失．所以，从新医改方向的高度出发，在原有慢病防治综合体系的基础上，我中心于2010年底，提出和实施了家庭医生契约式服务项目，甄选了辖区200户慢性病病人（主要是高血压、糖尿病）为主的家庭作为示范，探索社区慢性病新的健康管理模式。
提出了倡导和树立个人的健康管理是每一个公民的义务的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。
从而实现慢性病管理从个体管理向家庭管理的新的目标。
二、实施举措1.收集家庭基础资料，开展家庭相关诊断。
调查200户家庭的基本情况（人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度）以及患慢性病的家庭成员的基本情况。
综合医院健康体检中心开展社区健康管理初探
一
方面通过健康 管理 ，可 以使社 区居民减 少疾病 发病 率，
尤其 是大病 发病率 ，这是医疗 费用降低 的主要原因；另
一
方面 ，通过健康 咨询和就 医指 导，可 以使社 区居 民避 免因听信非法及不 良医疗 或保健 品的媒 体广 告导致 的一
些盲 目和不必要 的医疗或保健消 费；减 少和避 免不合理
第 ０总刊 ２ １上期 ０ ７第 ８９ 半 １期 ９ ０月 月 卷 ・７ 年 第
综合医院健康体检 中心开展社区健康管理初探
长春 中医药大学附属 医院治未病 中心 （ ３ １７ １０ １ ）
现在世界范 围内生活方式疾病不 断上升 ，医疗 费用 不堪重负，给家庭和社会带来沉重的负担。２ 世 纪的医 １ 学重心 已经从“ 已病” 治未病” 治 向“ 转移 。治未病” “ 思想起 源于我 国的 《 黄帝 内经 》——“ 圣人不治 已病治未病 ” ， 迄今 已有两干多年的历史 ，这一伟大思想 的意义就是倡 导惜生命 、重养生 、防患于未然 。如何从被动治疗 ，转 为主动预防 ；从坐等在 医院诊治 “ 已病 ”病人 ，转 向深 入社区对 “ 未病” 人群进行 疾病预 防等健康教育 、 已病 ” “ 人群进行生活方式指导 、建立健康档案等健康管理 ，是 我们迫切需要解决 的问题 。 健康管理是对个人或群体 的健康进行全面监测 、分
析 、评估 、提供健康咨询和指导 以及对健康危 险因素进
另一方面 ，社 区居 民的全 部检查 数据 、资料均 由健康 体 检 中心保存 ，通过检 查结果 的前后对 比，更容易预测或 早期发现疾病 的蛛 丝马迹 ，从而及 时采取进 一步检查 或
治疗措施 ，排险隐患 。
１３ 通过健康管理 ， ． 可有效 降低社 区居 民医疗 支出
江苏居民健康管理信息化发展研究初探
功能居民健康卡近 ２ ０ 万 张， 并实现 医院诊疗 、 健康档案及公共
作者简介 ： 周玉平（ １ ９ ６ ７ 一） ， 男， 江苏丹阳， 副研 究馆 员； 研究方向： 公共卫生信 息资源建设和信息化。
一
１ ６—
等化的重要途径 。 健康管理信息化是利用信息技术对 以居 民个 人健康为核心 、 贯穿整个生命 过程 、 涵盖各种健康相关 因素 、 实 现信息多渠道动态收集 、 满足居 民 自身需要和健康管理 的信息 资源进行有效管理 。 建立规范化的居 民健康档案是未来实现包 括 电子政务 、 医保 互通 、 社 区服务 、 双向转诊 、 远程医疗和 网络 健康教育与咨询等内容的重要前提和保障。
险， 使医疗公共卫生服务均等化成为可能。
国外在 区域卫生信息化方面 的实践起步较早 。 目前 ， 发达
国家完成了对于 医院 内部各子系统的整合 ， 并开始发展全 民医
疗健康档案 、 全 国性 区域卫生服务信息化 的建 设 ， 并且 取得了 成功 。经典的案例有 ：美 国洛杉矶卫生局 的区域医疗信息网 、
周 玉 平 ， 殷 铭 ， 高 璇
（ １ ． 江苏省疾病预防控制 中心 ， 江苏 南京 ２ １ ０ ０ ０ ； ２ ． 江 苏省科学技 术情报研究所 ， 江苏 南京 ２ １ ０ ０ ０ ）
摘要： 结合 当前我省加快创新型省份建设 ， 实现 “ 两个率先” 的时代 背景 ， 文章论述 了健康 管理信 息化建设的 重要 意义和
医疗服务均等化指 明了研究方 向。 １ 健康管理信息化研究现状
１ ． １ 健 康 管 理信 息化
近年来 ， 我国卫生信息化建设取 得了较快发展 ， 技术应用 日益普及 ， 卫生信息化建设 总体框架 已初步建立。一是 区域卫 生信息平 台建设 进展顺利 。内蒙古 、 上海 、 江苏 、 安徽 等 １ ０个 省（ 区、 市） 已经不 同程度建立省级卫生综合管理信息平 台 ， １ ３ ４ 个地市和 ３ ９ ７个县区不 同程度地建立了区域卫生信息平 台， 实
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社区健康治理初探
1针对不同人群实行健康治理
1.1社区儿童健康治理：０～３６个月儿童健康治理是国家基本公共
卫生服务项目之一，亦是社区健康服务工作的重要组成部分。
李惠霞
等分析总结了“社区０～３６个月儿童健康治理”适宜技术在深圳市
光明新区公明街道社区健康服务中心的应用情况，以提升社区儿童的
健康治理水平。
结果儿童健康治理工作有了质的改变，儿保人员的儿
童保健技能、健康治理意识明显提升：社区儿童受益明显，儿童保健
覆盖率、系统治理率明显提升。
社区健康服务中心应持续提升儿童健
康治理水平，展开比如智力评估、抚触游泳、康复、亲子、早教的拓
展项目，以满足家长不同层次的需求，促动儿童的健康成长。
1.2社区更年期妇女的健康治理：我国政府早在２０世纪９０年代初
期即提出要提升中老年妇女生活质量的要求。
随着人们生活越来越富裕，更多的更年期妇女在家庭中扮演的是相夫教子的全职太太的角色。
所以，如何在社区为更年期妇女提供系统、方便、可及的卫生服务是
家庭健康治理的一个重要环节，也是社区健康治理一项重要的课题。
1.3老年人的健康治理：随着我国人口老龄化问题日益突出，慢性非
传染性疾病已占据疾病谱和死因谱的首位，成为世界范围内的重大公
共卫生问题。
世界卫生组织预测２０２０年非传染性疾病将占我国死
亡原因的７９％。
老年人的慢性病成为社区卫生服务的重点对象，如
心血管疾病、糖尿病等。
王宝华论述了“知己健康治理模式”在社区
慢性病治理中的作用，说明其能够改变高血压、糖尿病患者的不良生
活方式降低血压、血脂、体重、腰围等危险因素水平，从而进一步操
纵病情，减少并发症，并节约了医药费的开支，是社区慢性病治理的
有效手段。
另外，随着居民对健康理解的逐渐加深，越来越多的老年
人走出家门，参加锻炼。
当老年人为锻炼自发的聚集，能够利用这个
机会对他们实行健康教育。
2增强健康治理的硬、软件设施建设
健康治理的硬件设施建设包括政府的投入、医疗站点的建设、全科医疗团队的建设以及健康教育公共场所建设如健康俱乐部等；软件设施建设包括卫生部门的监督、对居民的健康教育、健康治理师的医疗水平及素养提升等。
这个部分是社区健康治理最困难、也是必须攻克的难题，这需要全社会的共同努力来完成。
社区健康治理初探。