内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表

内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》等五个办法的通知

内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》等五个办法的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区人民政府办公厅•【公布日期】2014.10.27•【字号】内政办发〔2014〕111号•【施行日期】2014.10.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》等五个办法的通知各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》、《内蒙古自治区本级职工大额医疗保险管理办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险转诊转院和特殊医疗项目检查及治疗管理办法》和《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险个人账户及社会保障卡管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

目录第一章总则第二章基本医疗保险基金的筹集第三章基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立第四章基本医疗保险基金的支付第五章基本医疗保险基金和医疗服务的管理第六章有关人员的待遇第七章附则内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法第一章总则第一条为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号）及国家、自治区相关法律法规，制定本办法。

第二条自治区直属机关、事业单位，呼和浩特地区的中央直属机关和中央直属企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。

第三条自治区医疗保险行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况，其主要职责是：（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法-内政办发[2001]3号

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法（内政办发［２００１］３号２００１年１月２２日）第一条为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。

第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。

使用个人账户资金时用ＩＣ卡结算，不足部分由本人现金支付。

第三条参保人员使用个人账户资金凭ＩＣ卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月１５日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的９０％。

计算机管理网络投入运行前，个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。

第四条参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。

自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。

定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

第五条定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动１０％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准１０％－－１５％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的５０％；超过定额标准１５％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。

定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准１０％－－１５％之间的结余费用，将其结余部分的５０％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准１５％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。

参保人员异地就医申请表

参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年月日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。

通辽市医疗保险参保人员异地就医转诊转院实施细则

通辽市医疗保险参保人员异地就医转诊转院备案实施细则（试行）第一条为进一步优化医疗保险业务经办服务流程，简化医疗保险异地就医转诊转院备案手续，实现异地就医全国联网和跨省异地住院直接结算，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称异地就医转诊转院是指因通辽市范围内医疗技术条件等所限不能确诊和治疗，需转往通辽市统筹区外进行住院治疗的医疗行为。

第三条医疗保险异地就医转诊转院按照“保障基本、逐级诊治、定点医疗”的原则实施，适用于我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条异地就医转诊转院需满足下列条件：1、在我市参加职工医疗保险或城乡居民医疗保险、履行缴费义务且在待遇享受期内的；2、在旗县级及以上公立医疗机构或三级医疗机构就诊并因病转往通辽市外住院治疗的；专科医院只能办理相应专科疾病的转诊转院；3、在医保经办机构直接办理转诊转院的需有一级及以上医疗机构提供的诊断证明；4、需持有二代社会保障卡并在转诊转院前进行卡鉴权；5、每次转诊转院备案只能申报一家医院。

第五条异地就医转诊转院流程：1、患者提出申请后由就诊医院临床科室填写《通辽市医疗保险转诊转院申请表》（格式附后）;2、患者就诊医院“医管办”登记备案信息并上传至患者参保地医保经办机构；3、患者参保地医保经办机构确认信息并上传国家异地就医平台；4、患者到备案的转诊转院医院住院。

第六条转诊转院患者因就医医院床位、手术时间安排等原因不能及时住院的，可通过网络方式填报《通辽市医疗保险转诊转院变更申请表》，将照片、电子文本等上传异地就医信息系统，由参保地医保经办机构办理转诊转院备案变更。

第七条参保患者在异地急诊抢救住院治疗的，提供就医住院病历首页复印件和个人书面证明，在入院3个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理备案。

第八条转往通辽市外异地就医的医院应当是当地医保定点医疗机构中公立三级综合医院或二级及以上专科医院。

急诊急救或其他特殊情况需就近就医的可适当降低医疗机构级别。

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表
姓名
性别
年龄
人员类别
居民□退休□
文革基残□保健□
身份证号
异地就医证号
异地医疗类别
异地退休安置□异地工作□异地转院□异地居住□
参保人员
居住地址
邮政编码
电话
手机
户籍地（城乡居民）
名称（全称）
地址
联系人
电话
异地医疗原因
定
点
医
疗
机
构
级别
名称
联系人
职务
联系电话
审批意见：
参保地医疗保险经办机构：
（盖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
年月日
备注：此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法-内政办发[2001]3号

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法（内政办发〔２００１〕３号２００１年１月２２日）第一章总则第一条为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔１９９９〕７４号），制定本办法。

第二条呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。

第三条驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则、实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。

第四条自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。

（二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。

（三）会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。

（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。

（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。

（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。

第五条自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：（一）贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。

内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知

内蒙古自治区医疗保障局、内蒙古自治区财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局,内蒙古自治区财政厅•【公布日期】2020.12.25•【字号】内医保发〔2020〕22号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》的通知各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：为进一步推进基本医疗保险异地就医直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）精神，我们制定了《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法》。

现印发给你们，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅2020年12月25日内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法第一章总则第一条为方便参保人员异地就医直接结算，规范异地就医管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）文件要求，结合自治区实际，制定本办法。

第二条自治区异地就医实行统一管理、分级经办。

坚持逐级诊疗、规范有序、高效便捷的原则。

第三条本办法所称的异地就医，是指基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在本统筹区以外(不包括境外)地区的就医购药。

第四条按照异地就医发生地（就医地）划分，异地就医分为三大类：（一）内蒙古自治区参保人员区内跨统筹区就医；（二）内蒙古自治区参保人员跨省就医；（三）外省（市、区）参保人员到内蒙古自治区就医。

玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表

案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
就医省市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓名
性别
险种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参保地
省市县（市/区）
人员类别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
本人（签名）：承诺日期：年月日
社会保险经办机构审核意见：
经办人：（盖章）
年月日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。

基本医疗保险参保人员异地安置备案登记

基本医疗保险参保人员异地安置备案登记一、什么是基本医疗保险参保人员异地安置备案登记？指在我市参加基本医疗保险的退休人员、在职职工长期异地工作人员等异地居住人员在参保统筹地区（参保地）以外的省市统筹地区（居住地）申请办理异地安置的行为。

二、需要提供哪些材料？（一）退休职工、老年居民60岁以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.本人外地居住证或暂住证复印件、投奔子女的外地户口簿或房产证复印件；3.本人异地房产证复印件或配偶异地房产证和结婚证复印件；4.本人户口簿复印件或配偶外地户口簿和结婚证复印件；5.代办人身份证复印件。

（2.3.4只需提供一个）（二）未成年居民（不含在校学生）：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.需提供父母异地房产证复印件，及其与孩子关系的同一户口复印件或出生证明；3.父母任意一方为异地户籍，需提供结婚证复印件和父母、孩子户口复印件。

4.父母异地工作,需提供父母任意一方在异地居住证复印件或暂住证复印件；异地工作证明或工商营业执照（个体工商户法人必须是本人，其他需提供正规劳务合同），及其和孩子关系的同一户口复印件或证明。

（2.3.4只需提供一个）（三）在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.抚顺工作单位开具证明在异地因公派驻一年以上；异地派驻单位开具证明工作一年以上；3.提供工作单位人事员身份证复印件并注明证实情况属实。

三、到哪里办理？联系电话是多少？受理单位：抚顺市社会保险事业服务中心工作地址：抚顺市新抚区迎宾路北段9号咨询电话：024-********四、办理时段及办理时限办理时段：08:30-17:00符合条件即时办理。

四、是否收费？不收费。

五、办理流程图。

内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知

内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局•【公布日期】2022.08.30•【字号】内医保发〔2022〕25号•【施行日期】2022.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知自治区本级各参保单位，各定点医药机构：现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局2022年8月30日内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法目录第一章总则第二章待遇保障第三章申报认定第四章费用结算第五章服务管理第六章附则第一章总则第一条为进一步规范自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，减轻参保人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号），制定本办法。

第二条本办法适用于自治区本级职工基本医疗保险参保人员。

第二章待遇保障第三条根据医保基金承受能力，自治区本级门诊特殊慢性病病种范围实行动态调整机制，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

第四条自治区本级门诊特殊慢性病共十个病种：恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、帕金森病、系统性红斑狼疮。

不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹保障。

第五条自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病起付标准、最高支付限额、支付比例和支付定额如下：（一）参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为1000元。

黑河异地就医申报流程

黑河异地就医申报流程
1.就医前备案
参保人员在异地就医前，需携带身份证、社保卡（或医保电子凭证）等相关材料，到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

备案时需填写《黑河市基本医疗保险异地就医备案表》，并明确就医地、就医机构、就医时间等信息。

2.选择就医地点
参保人员可选择就医地的全国联网结算定点医疗机构就医。

在非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，需由个人先行垫付，后期回参保地医保经办机构办理报销手续。

3.就医费用结算
参保人员在联网结算定点医疗机构就医时，应出示身份证、社保卡（或医保电子凭证）等有效证件，并按照就医地的医保政策进行费用结算。

医保基金支付部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算。

4.报销申请
参保人员异地就医后，需携带就医地的发票、费用清单、诊断证明等相关材料，回参保地医保经办机构办理报销申请。

医保经办机构将对申报材料进行审核，符合报销条件的费用将按照参保地的医保政策进行结算。

做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知(1)

做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知(1)尊敬的领导：根据《国务院关于推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算的指导意见》（国发〔2014〕12号）的要求，我单位制定并落实了“做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作”的通知，并在实践中逐渐完善相关政策与制度，现就有关工作向您做简要汇报。

一、基本情况我单位现有基本医疗保险参保人员80万人，其中50%左右具有异地就医需要。

我们的跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作，自2016年开始试点，2017年正式推广使用。

二、工作要求1. 保障参保人员权益：确保参保人员在异地就医时能够及时、便捷地享受基本医疗保险待遇，减轻其负担，提高满意度。

2. 规范管理制度：对跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的管理，严格按照国家有关规定以及本单位具体情况制定操作规范，并做好周期性检查，及时调整完善。

3. 做好医保结算工作：与异地社保经办机构相互配合，做好医疗机构签约工作，推广和使用医保卡，提高基建与清算数据的质量，确保结算工作的准确性、及时性和安全性。

4. 强化宣传与培训：不断加强宣传教育工作，提高参保人员对跨省异地就医住院医疗费用直接结算政策的认知度，鼓励其积极主动地选择签约医疗机构。

针对工作人员，做好专业技能培训，提高工作水平。

三、取得的成绩截至目前，我单位已经实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算全覆盖。

总结工作，取得了以下成绩：1. 较早、较快全面完成异地就医住院医疗费用直接结算试点和扩大应用，有效保障了参保人员权益。

2. 健全了异地就医住院医疗费用直接结算管理机制，提高了工作效率和水平。

3. 通过加强宣传和专业培训，促进了参保人员和工作人员的全面提高。

四、下一步工作我们将坚持“用户至上”、强化政策落实、发挥数字化优势、推进技术创新，努力为参保人员提供更加优质、便捷的医保服务，使参保人员在异地就医时更加放心、自信、舒心。

总之，我单位将认真贯彻落实中央和省市关于跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的决策和部署，全力以赴、务求实效，切实保障广大参保人员的合法权益！此致敬礼！。

全国各地异地就医政策与办理指南

广东省广州市
广东省佛山市
广东省广西壮
族自治海南省
珠海市南宁市海口市
广东省中山市
广东省肇庆市
广东省广西壮族自治
江门市桂林市
是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是
异地安置退休正人常员参：保指，长正期常生参活保在， (一长)异期地外安派置退退休休后人在异地安置的；正常在参
—
— 备案实时生
效实时生效
—
次月 1、长期驻外办人理员当办月理（办建理议当次月月（建议次月
当月办理成功后办理次成日功后办理当成日功后办理当成日功后
次日当天生效当月办结次办理月成生功效之日办起理生成效功；后办理次成日功后
当日
备案。参保人需本携人带（《或安庆申市报基材本料医：
— 备案实时生
效 —
—
全月 1、政务服务长中期心居周住一外长地期前居。住外
地前。当场办结办理时间：参办保理成时功间扣：参办保理成时功间扣：参办保理成时功间扣：参办保理成时功间扣：参资保料成齐功全扣的给办予理受时理间，：参办保理成时功间扣：参办保理成时功间扣：满足办理条
— 办理当日，有效期一年
正常在参
正常参保参加常熟市长城期镇（职9工0和天长以期上（）9居0住天以上上海）城居保住人广州员市社会 1医、疗长保驻险异参地符工合作下人列员情 1形、之异一地的安我置参退加休基人本员医疗异保地险安的置下退 1休、人异员地、安异置属或于长以期下跟4 1类、人异群地的安：置退休人
参，长期正常参保

异地就医备案个人承诺书

异地就医人员备案个人承诺书(示例)xx市基本医疗保险参保人员异地就医人员备案证明告知承诺书一、申请人基本信息姓名：联系方式：证件类型：居民身份证证件编号：二、经办机构告知（一）政务服务事项名称基本医疗保险参保人员异地就医备案(异地安置退休人员备案)；基本医疗保险参保人员异地就医备案(常驻异地工作人员备案)；基本医疗保险参保人员异地就医备案(异地长期居住人员备案)。

（二）证明事项（证明材料）内容异地安置退休人员备案：居住证明（居住证、暂住证、本人当地户口本任选其一）；常驻异地工作人员备案：异地工作证明（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）；异地长期居住人员备案：居住证明（如本人当地户口本、居住证、房产证明、租房合同任选其一）。

（三）证明事项设定依据《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协调管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)；《关于印发江苏省异地就医经办服务规程》（苏医保规〔2019〕1号）。

（四）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）不实承诺责任对隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，作出如下处理：1.申请人不符合办理条件的，停止申请事项办理或按无效处理。

2.将虚假承诺信息记入个人信用档案，纳入市公共信用信息系统，实行联合惩戒。

承诺人在办理其他医保相关事项时，不再适用告知承诺制。

3.以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

内蒙古赤峰松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表

内蒙古赤峰市松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表
注：1、每年1月份和7月份集中办理登记或取消手续。

办理住满一年后，方可变更。

办理时携带社会保障卡原件及复印件，身份证原件及复印件，暂住证原件及复印件，在职职工提供单位证明。

2、在居住地选择两家二级以上公立医院，医院医保办、居住地医疗保险经办机构盖章。

3、此表一式三份，参保人员、参保单位医疗保险经办机构各留1份。

4、住院3日内通知参保地医疗保险经办机构。

5、报销住院医疗费时，应持本表复印件及住院医疗费收据、医疗费清单、诊断书、病历复印件（盖章）、本人建行卡号等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

当年12月31日前出院的，请于下年1月20日前报送医疗费手续。

逾期不予收审。

6、赤峰市松山区医保局职工医疗保险服务电话：8468879、8468444。

稽查电话：8468950。

医疗费收审电话：8467857。

本人（被委托人）签名：。

开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的地区名单

开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的地区名单
（截至2017年7月21日）
序号省份地区（含省直）
序
号
省份地区（含省直）
1 北京全市17 湖北全省
2 天津全市18 湖南全省
3 河北全省19 广东除珠海、清远以外全省
4 山西全省20 广西全区
5 内蒙古全区21 海南全省
6 辽宁全省22 重庆全市
7 吉林全省23 西藏省平台开通
8 黑龙江全省24 四川全省
9 上海
就医省开通
参保省未开通
25 云南全省
10 江苏全省26 贵州全省
11 浙江全省27 陕西全省
12 安徽全省28 甘肃全省
13 福建全省29 宁夏全区
14 江西全省30 青海全省
15 山东全省31 新疆全区
16 河南全省32 新疆
兵团
全兵团。

关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见

关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见（辽人社发[2010]10号）辽人社发[2010]10号各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、财政局：为切实加强和改进我省城镇基本医疗保险异地就医管理和结算服务工作，根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），结合我省实际提出以下指导意见，请认真贯彻执行。

一、加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作，要坚持以人为本、突出重点、多措并举、分类解决、加强服务的原则，不断提高各统筹地区异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务管理和监控，切实解决城镇基本医疗保险参保人员异地就医问题。

二、各类参保人员异地就医按以下办法办理：（一）参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间，在异地突发疾病并就地紧急诊治（以下简称急诊）发生的医疗费用，凭急诊单据和相关诊疗资料，由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。

（二）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，应由当地最高级别医院专家会诊并提出转诊意见，经主管院长同意并报当地医疗保险经办机构审核批准，其转诊在异地发生的医疗费用结算，按照参保地有关规定执行。

有条件的地区，医疗保险经办机构可与转诊较集中的地区医疗保险经办机构协商，订立协议，委托其对转诊人员的就医进行管理或费用审核。

（三）城镇职工基本医疗保险的参保人员因工作需要，长期（6个月以上）在国内跨统筹地区工作的，可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请，经批准后，可在工作地选择2-3所不同级别的医院，作为工作地的定点医疗机构。

参保职工在工作地定点医疗机构发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（四）参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，符合异地安置条件或在异地长期（一年以上）居住，并取得居住地县级以上公安部门长期居住证明的，经本人申请和参保地医疗保险经办机构批准，可在安置地或居住地选择2-3所不同级别的医院作为异地定点医院；其在安置地和居住地的定点医院发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

医保异地就医备案流程

医保异地就医备案流程
医保异地就医备案是指参保人员在异地就医时，需要提前将个
人基本医疗保险关系备案到就医地的医保经办机构，以便在异地就
医时享受医疗保险待遇。

下面将为大家介绍医保异地就医备案的具
体流程。

首先，参保人员需要携带本人有效身份证件、社保卡、就诊医
院开具的疾病诊断证明、住院病案首页等相关资料到就医地的医保
经办机构办理备案手续。

在办理备案手续时，需要填写《社会保险
关系转移接续备案表》，并由参保人员本人签字确认。

其次，医保经办机构工作人员将审核参保人员提交的备案资料，确保资料齐全、准确无误。

审核通过后，办理备案手续的工作人员
会在社保卡上进行备案信息录入，并将备案信息报送给参保人员原
参保地的医保经办机构。

接着，参保人员原参保地的医保经办机构将在系统中办理异地
备案手续，确保参保人员在异地就医时能够正常使用医疗保险待遇。

备案完成后，参保人员可在异地就医时凭借社保卡和身份证件享受
医疗保险待遇。

最后，参保人员在异地就医结束后，需及时到就医地的医保经
办机构办理医疗费用报销手续。

办理报销手续时，需要提供就诊医
院开具的门诊费用发票、住院费用清单等相关资料，并填写《医疗
费用结算申报表》，经医保经办机构审核通过后，参保人员可获得
医疗费用报销。

以上就是医保异地就医备案的具体流程，希望对大家有所帮助。

在异地就医时，参保人员应及时办理备案手续，遵守医保相关规定，以便顺利享受医疗保险待遇。