甲磺酸伊马替尼-慢性髓性白血病(慢粒)慢性期的治疗选择

痛、贫血加重、出血 WBC 和脾（治疗 无效） 原始细胞:10%～19% 嗜碱细胞 ≥20% 与治疗无关的持续血 小板或 克隆性演变
无症状 * 原始细胞≥20% * 外周血中原粒＋早幼 粒细胞≥30％ * 骨髓中原粒＋早幼粒 细胞≥50％ * 髓外浸润
5~6年
6~9月
3~6月
WHO分期标准
糖尿病 肝脏疾病
慢性肺部 疾病
CML的治疗目标
正常寿命 Hughes, CML 正常生活质量 无需治疗的缓解 Timothy education. 2013 ASH
Normal Life Span
Normal Quality of Life Treatment-free Remission
延缓疾病进展 减少器官损伤
CML 疾病分期与症状
慢性期 (CP)
•乏力、腹胀、低热 •巨脾 • WBC>30×109/L(中 、晚幼粒细胞为主) •嗜酸、嗜碱粒细胞 •原始细胞<10% • Ph或BCR/ABL(+) • RBC:正常或轻度 • PLT:正常或
加速期 (AP)
发热、骨关节肌肉疼
急变期 (BC)
* 临床表现与AP同亦可
甲磺酸伊马替尼-慢性髓性白血病 慢性期的治疗选择
2017.03.23
主要内容
慢性髓性白血病的概述 慢性髓性白血病慢性期的治疗选择
第一部分 慢性髓性白血病的概述
CML 概述
慢性髓性白血病（Chronic Myelogenous Leukemia CML）:是以费城染
色体为特征的多能造血干细胞异常的骨髓恶性增殖性疾病。
EURO 1998
年龄 脾脏 原始细胞 血小板 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 IFN 生存
EUTOS 2011
脾脏 嗜碱性粒细胞 伊马替尼 CCyR
Baccarani M. et al Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84
EUTOS长期生存(ELTS)评分预测患者生存

EUTOS Long-Term Survival（ELTS）评分预测患者CML相关死亡；参数包括年龄， 性别，脾脏，血红蛋白，血小板，白细胞，原始细胞比例，外周血嗜酸、嗜碱细胞
根据疾病的危险程度和分期，中低危或慢性期的患者首
选伊马替尼；
高危或进展期和加速期的患者选择2代TKI药物 根据治疗目标不同，选择不同的治疗方式
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减少器官损伤 减轻毒性
持续深层分子学反应 免疫介导的பைடு நூலகம்RD清除
适用于合并一些 疾病的老年患者
适用于对TKI耐受性 较差的虚弱患者
对于较年轻的患者，在保证生 存结局的前提下可进一步以 TFR作为治疗目标
小 结
目前NCCN指南和ELN指南推荐伊马替尼、尼洛替尼、
达沙替尼作为慢性髓性白血病慢性期的1类推荐药物
CML karyotype image courtesy of John Kimball, 2004.
CML的流行病学概况
1 2 3 4 5 6 7 全球年发病率在1.6-2/10万,我国年发病率0.36/10万
85%患者确诊时处于慢性期 中位生存时间5-6年 CML患者需要长期接受IM治疗，10年生存率可 达85%-90% 发病中位年龄范围：45~55岁 无地域和种族差异；男女比例为1.3:1 CML占所有成人白血病15%~20%

ELTS低危但Sokal非低危患者与两评分系统均低危患者6年生存率无明显差异（93% vs 95%，p>0.05）
TKI治疗CML时代，ELTS相较于Sokal评分更适用于作为CML患者长期生存预后评分系统
Pfirrmann M. et al. ASH 2015 Abstract 595
CML-CP患者TKI一线治疗选择原则：
时无明确的长期生存获益。
评分高危者服用达沙替尼或尼洛替尼更能获益。
治疗方案选择要点总结：
一代TKI
二代TKI 移植 临床试验
中高危；
强烈停药意愿； 服用一代3月时BCRABL＞10% 预后评分低危； 高龄； 合并症多 尼洛替尼 达沙替尼 新诊断的儿童 和青少年； 慢性期TKI治疗 失败； 加速期急变期 T315I耐药；
根据预后评分和停药需求选择TKI
高
初 始 预 后 分 层 低
二代TKI 伊马替尼
二代TKI 伊马替尼
二代TKI 二代TKI 二代TKI
高
伊马替尼
低
伊马替尼
无治疗生存需求
达沙替尼（DASISION study)及尼洛替尼（ENSETnd study）60个月随访数据显示与伊马替 尼相比，两者更易获得细胞遗传和分子生物学缓解，且进展至加速期和急变期的比例低，但暂
Druker BJ,et al Cancer Principles and Practice of Oncology. 2007. 中国医学科学院学报, 1992；Kalmanti L,et al Leukemia, 2015
慢性髓性白血病的诊断
典型的临床表现
确诊CML 诊断 Ph+ 和或Bcr/Abl+
第二部分 慢性髓性白血病慢性期的治疗选择
2016年NCCN 对CML-CP诊治推荐
CML-CP患者一线治疗: 1. TKI: 伊马替尼、尼罗替尼、达沙替尼 2. 造血干细胞移植 3. 临床试验
根据患者疾病分期和危险度
Sokal 1984
年龄 脾脏 参数 原始细胞 血小板 治疗 终点 化疗 生存
CML 发病机制：费城染色体
90%~95%的 CML患者存在费城染色体（Ph染色体)； 9号染色体长臂3区4带（ 9q34）和22号染色体长臂1区1带（22q11）相互易位 所致； t(9,22)(q34 q11) → bcr/abl融合基因 → 编码持续活化的酪氨酸激酶→完成一 列信号传导→白细胞增殖→CML

依据Sokal评分，20%CML患者评为高危，而根据ELTS评分，仅12%患者评为高危 6年CML相关累计死亡率 （n=3325，中位随访6.1年）
低危
Sokal ELTS

中危
4% 6%
高危
8% 13%
3% 2%
Sokal高危但ELTS非高危与两评分系统均高危患者6年生存率有显著差异（89% vs 81%， p=0.030）