病历书写规范培训考核试卷
护理文件书写规范试题及答案
护理文件书写规范试题及答案科室：姓名：分数：一、填空题（每题4分，共40分）1.书写护理文书应当客观、、、、。
2.体温单40-42℃横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。
3.书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明，修改人签名。
4.脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。
5.呼吸次数用色笔数字表示。
6.大便失禁用符号表示。
7.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。
8.如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。
9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时的按时间记录。
10.患者的意识状态有清醒、、、、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
二、选择题（每题4分，共40分）1．护理文书包括下列哪项作用？（）A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确2．关于护理文书概念下列哪项说法有误？（）A 是护士在临床护理活动中形成的B 是全部文字、符号、图标等资料的总和C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题D 记录执行的医嘱E 以上均错误3．根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围？（）A 体温单B 医嘱单C 病程记录D 护理记录单E 入院记录4．首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力？（）A 脑B 心肺C 五官D 皮肤E 四肢5．下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则？（）A 客观、真实、准确、完整、及时、不重复B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程C 体现护理行为的科学性、规范性D 护理记录就是护理交接班记录E 强调“实时记录”6．护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容？（）A 连续性排班B 护士分层级管理C 责任制的全人护理工作模式D以上说法都正确E以上说法都不正确7．因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在（）小时内及时据实补记。
2024年病历书写规范考试试题
2024年病历书写规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院，E淇它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次,D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写＜B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、有创诊疗操作记录完成时限（）A.即刻（B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利OA.科主任iB.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名科室得分一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：2、法定代理人：二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录：入院记录：主治医师首次查房记录：阶段小结：有创诊疗操作记录：手术记录：术后首次病程录：抢救记录、抢救医嘱：11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少次，时间要具体到；病重患者，至少天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。
13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。
三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。
新病历规范及病历管理制度试题考试
新病历规范及病历管理制度试题考试科室姓名分数1、在和的领导下，对运行病历和出科病历实行控制，并按照我院“病历质量考核与奖惩办法”进行考核和奖罚。
2、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
3、“患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”，因此要使用。
病人无法签字可以以示委托。
4、科室病历质量管理小组由、和组成，负责本科室病历质量检查。
5、业务部协同办公室人员，负责对运行病历进行环节质量检查，发现问题及时向反馈。
6、病历质量管理办公室负责对进行检查考核，实行病历质量制度。
7、临床医师、特别是和必须通过病历书写规范的培训和。
8、病历质量管理委员会进行一次病历质量的评价和科室评比。
9、病程记录间隔最长不超过。
10、会诊邀请单和会诊单时间应具体到，应具体到分钟。
中记录会诊意见执行情况。
11、手术病人必须有“”和“”。
12、增加“手术安全核查记录”，要求、和三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前核对、确认并签字。
13、病历中的、、术前谈话、、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、、麻醉前谈话、、等重要记录内容，应由本院主管医师书写。
应由手术者书写，特殊情况第一助手书写要有手术者签名。
14、患者入院后，主管医师要及时查看并做出处理。
平诊患者的首次病程记录在内完成。
急诊患者的首次病程记录原则上应在内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后内据实补记，并加以注明。
15、“手术清单记录”，记录术中物品的清点，由书写和共同清点并签名。
16、ICU相关转科室转入转出记录按记录书写。
转出时记录：、、；转入时记录：目前情况、目前诊断、。
17、在病史后和西医体格检查前，增加“、、”单列项，记录、形态、、、、等。
18、患者入院内应有以上职称医师查房记录，之内应有主任医师(或副主任医师)查房记录，以后每周至少有上级医师查房记录。
19、重危患者的病程记录每天至少，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
病历书写规范及评价标准00
诊断未分级、分组、分型
初步诊断：①慢性肺源性心脏病（失代偿期） 心功能IV级
②呼吸衰竭 ③高血压病
评析 本例呼吸衰竭未进行分型（I型、II型） 高血压病未进行分级、分组
首次病程录
高度概括病情特点，重点突出，不能重抄现病史。可以写一个自然 段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗 分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 单纯性外伤、有病理结果、妊娠可免写鉴别诊断 为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由，根据入院时患者情 况所作的诊疗计划。
主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
能导出 第一诊断
不超过 20个字
症状/体 征+时间
主诉
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见
1. 主诉超20字 2. 主诉主要症状过多 3. 主诉用体征(现病史描述有症状) 4. 次要症状为主诉 5. 主诉中症状和时限颠倒
主诉
主诉不能导
案例
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
二、2019年病历质量评价标准
2019年病历评价标准 2019年病历单项否决
三、2019年病历单项考核
不能写“皮肤巩膜轻度黄疸”，应写为“皮肤巩膜 轻度黄染”；
病历中记录“淋巴结无肿大”，表达不正确，应写 为“浅表淋巴结无肿大”。
注：体格检查内容一定要客观、真实。
意识障碍写错误
主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。 体格检查：T37.8℃ P104次/分 R22次/分 BP130/78mmHg
处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理与病历书写基本规范试题一、填空题1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
一些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
2022、2023年新入职医师医疗专项培训考核试卷试题及答案
2022、2023年新入职医师医疗专项培训考核试卷试题及答案单选题一、病历书写试题:1、新入院患者，（）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。
（） [单选题] *A 24B 48(正确答案)C 722、手术记录应当在术后（）内完成。
（） [单选题] *A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、三天3、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论。
（） [单选题] *A、1天B、3天C、1周(正确答案)D、5天4、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。
（） [单选题] *A 2小时B 6小时(正确答案)C 4小时5、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位? （） [单选题] *A、10分钟(正确答案)B、 15分钟C、20分钟D、30分钟6、急危重症患者，入院（）小时内要有上级医师查房（） [单选题] *A、24(正确答案)B、 48C、72D、967、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
（） [单选题] *A、12B、 24(正确答案)C、48D、68、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
（） [单选题] *A、6B、12C、24D、8(正确答案)二、药剂试题:1、老年感染患者一般不宜选用（） [单选题] *A.青霉素类B.克林霉素C.氨基糖苷类(正确答案)D.头孢菌素类2、与抗菌药物临床应用原则不符的是（） [单选题] *A、尽量避免局部应用抗菌药物B、严重感染联合应用抗菌药物C、发热原因不明不轻易采用抗菌药物D、普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克应用抗菌药物(正确答案)3、18岁以下儿童不能使用的抗生素是（）。
[单选题] *A、头孢呋辛酯B、甲硝唑C、环酯红霉素D、左氧氟沙星(正确答案)4、根据《处方管理办法》，为住院病人开具的麻醉药品和第一类精神药品处方开具，每张处方为常用量。
医疗机构病历管理规定考核试题及答案
医疗机构病历管理规定考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 病历是指医务人员对患者的（）A. 诊断和治疗过程进行记录B. 疾病的发生、发展、转归和治疗过程进行记录C. 疾病的发生、发展、转归和预防过程进行记录D. 疾病的预防、治疗和康复过程进行记录答案：B2. 病历应当使用（）A. 蓝色或者黑色墨水B. 红色墨水C. 绿色墨水D. 黑色或者蓝色圆珠笔答案：A3. 医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历（）A. 审核、评估和归档B. 书写、审核和归档C. 书写、修改和删除D. 收集、整理和归档答案：B4. 下列关于病历资料说法错误的是（）A. 病历资料应当客观、真实、完整B. 病历资料应当准确、清晰、规范C. 病历资料应当及时、完整、规范D. 病历资料可以随意修改、删除答案：D5. 下列关于病历书写的说法错误的是（）A. 病历书写应当客观、真实、准确、清晰、规范B. 病历书写应当使用医学术语，文字表述应当准确、简练C. 病历书写应当及时、完整、规范D. 病历书写可以随意修改、删除答案：D二、简答题（每题10分，共30分）6. 请简述医疗机构应当建立病历书写管理制度的主要内容。
答案：医疗机构应当建立病历书写管理制度，主要包括以下内容：（1）明确病历书写的责任和要求，规定病历书写人员应当具备的条件和职责；（2）规定病历书写的格式、内容和规范，要求病历书写客观、真实、准确、清晰、规范，使用医学术语，文字表述应当准确、简练；（3）建立健全病历书写质量控制和评价机制，对病历书写质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；（4）加强对病历书写人员的培训和指导，提高病历书写水平；（5）建立健全病历书写考核和激励制度，对优秀病历书写人员进行表彰和奖励。
7. 请简述医疗机构应当建立病历审核制度的主要内容。
答案：医疗机构应当建立病历审核制度，主要包括以下内容：（1）明确病历审核的责任和要求，规定审核人员应当具备的条件和职责；（2）规定病历审核的程序和标准，要求审核人员对病历资料的客观性、真实性和完整性进行审查，确保病历资料准确、清晰、规范；（3）建立健全病历审核质量控制和评价机制，对审核质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；（4）加强对审核人员的培训和指导，提高审核水平；（5）建立健全病历审核考核和激励制度，对优秀审核人员进行表彰和奖励。
病历书写规范、疾病分类与手术操作分类编码、临床路径培训考核试题
病历书写规范、疾病分类与手术操作分类编码、临床路径培训考核试题1.上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。
上级医师首次查房记录应当在患者入院后24小时内完成。
对错(正确答案)2.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
对(正确答案)错3.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录。
对(正确答案)错4.术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。
对(正确答案)错5..除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
对(正确答案)错6.择期手术后出现的并发症，可根“三最”原则作为主要诊断填报。
对错(正确答案)7.本次住院针对恶性肿瘤进行确诊且进行了化疗，出院主要诊断可选择恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断。
对错(正确答案)8.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）完成。
A.24小时内(正确答案)B.48小时内C.36小时内D.即刻9.24小时内入出院记录由（）在患者出院离开病房前完成，一式两份，一份存入病历，一份交患者。
A.科主任B.副主任医师C.经治医师(正确答案)D.主管医师10.24小时内入院死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，并由（）审核签名。
A.科主任B.主管医师C.上级医师D.主持抢救的医师(正确答案)11.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后（）完成。
A.6小时内B.8小时内(正确答案)C.10小时内D.12小时内12.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。
病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录，每天（），记录时间应当具体到（）。
对病重患者，至少（）记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。
（）A.随时、至少一次、分钟、2天、3天(正确答案)B.随时、记录一次、小时、3天、5天C.随时、记录两次、分钟、3天、2天D.每日、记录三次、分钟、1天、2天13.手术前、手术后（）应有术者亲自查看患者的记录；术后连续（）应有病程记录。
病历书写基本规范(1)
20
• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成。
21
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记 录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
3
病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。
4
因此，不断提高病历书写的内涵质量, 是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心 制度、保障医疗安全的重要措施和手段之 一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规 范》的目的和意义所在。
41
• （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效 的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。
42
• 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊 疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。
43
• （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有 关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
门诊部病历书写规范考核试卷
15. __________ __________ __________ __________ __________
16. __________ __________ __________ __________ __________
D.提供培训以提高病历书写质量
E.忽略病历质量问题
19.以下哪些情况可能导致病历不规范？（）
A.字迹不清
B.缺少必要的信息
C.使用非标准缩写
D.记录时间不准确
E.病历过于详细
20.在病历书写中，以下哪些行为是不被允许的？（）
A.涂改病历
B.使用虚假信息
C.未经患者同意泄露隐私
D.忽视患者病史
E.擅自更改患者诊断
11.关于门诊病历书写，以下哪项做法是不恰当的？（）
A.使用标准医学术语
B.记载患者每次就诊的病情变化
C.遵循简明扼要的原则
D.对所有患者使用同一模板
12.门诊病历中的诊断书写，以下哪项是错误的？（）
A.应明确具体
B.可以包含多个诊断
C.应当标明诊断依据
D.初诊与复诊的诊断可以不一致
13.患者在门诊接受手术治疗，以下哪项不是术后病历记录的必须内容？（）
门诊部病历书写规范考核试卷
考生姓名：答题日期：得分：判卷人：
一、单项选择题（本题共20小题，每小题1分，共20分，在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）
1.下列哪项不是病历书写的基本要求？（）
A.客观真实
B.准确及时
C.字迹清楚
D.简明扼要
2.病历中患者的基本信息不包括以下哪项？（）
病历书写规范考题
中医医院病案书写培训考核姓名科室分数一、单选1、各项记录完成的时限，下列哪项有误：（）A、门(急)诊就诊时及时完成B、首次病程记录应在病人入院后6小时内完成C、入院记录、再次(多次)入院记录应于病人入院后24小时内完成D、接班记录由接班医生接班后24小时内完成E、手术记录应在术后24小时内完成2、有关门(急)诊病历书写有误的是：（）A、急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟B、凡急诊死亡病人，病历一律由急诊科保留，不得流失和外借C、留观病人最后的归转，应有记录D、门诊初诊病历应注明科别和日期(年、月、日)，病历记录含主诉、病史、体征，初步处理，诊断意见及签名E、留观出院者，留观病历可由患者保存。
3、病程记录的书写下列哪项不正确：（）A、症状及体征的变化B、检查结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施4、病历书写不正确的是：（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、转入记录由接受科室医师书写D、转出记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写5、死亡病历讨论记录应在患者死亡（）天以内完成。
A、7天B、1个月C、 48小时D、72小时二、多选题1、病历书写应当使用：（）A、蓝黑墨水B、纯蓝墨水C、碳素墨水D、圆珠笔2、现病史包括：（）A、发病情况B、主要症状特点及其发展变化情况C、伴随症状D、发病以来诊治经过及结果E、发病以来一般情况3、手术安全核查记录应有（）核对、确认并签字。
A、手术医师B、麻醉医师、C、巡回护士D、病区主任三、填空1、死亡记录应在患者死亡后________小时内完成。
2、日常病程记录至少________天记录一次。
3、出院记录应在患者出院后________小时完成。
4、诊疗计划内容主要包括____________________、____________________、________________等。
病历书写评分标准
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣 0.5-1 分
标准分 得分 5
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣 2-3 分
二、现病史 4、伴随症状描述不清 （15 分）
扣 1-2 分 15
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣 1-2 分
6、诊疗经过叙述不全面 7、一般状况未叙述
扣 1-2 分 扣 0.5-1 分
及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治 扣 1-2 分
十、病程记录 疗措施变更的理由 （15 分）
15
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确 扣 1-2 分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣 1-2 分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、
病历号、日期、诊断、签名等）
扣 1-2 分
七、首次病程 1、内容有遗漏
漏 1 项扣 0.5 分
日志病例特
点
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣 1-2 分
5
（5 分） 3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查） 扣 1-2 分
1、诊断依据不足
扣 1-2 分
八、诊断分析2、未作必要的鉴别诊断，缺少鉴别的依据或方法 扣 2-4 分 （10 分） 3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析
扣 2-3 分
五、辅助检查 血尿便常规、重要化验、X （5 分） 检查遗漏或描述不正确
射线、心电图、B
超等相关
每项扣
1
分
பைடு நூலகம்
5
六、诊断
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏，诊断不规 范（如甲亢、风心病等）
扣 2-5 分
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“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核
姓名：科室：成绩：
一、在空格内填写正确内容（每题5分）
1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。
还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。
更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）
小时制记录。
4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）
签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其
（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其
（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权
人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者
（）的负责人签字。
5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手
术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特
殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检
查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时
内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时
内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小
时内完成。
7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
况，应当按（）顺序书写。
内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊
疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊
断有关的阳性或阴性资料等。
发病以来诊治经过及结果：记录
患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过
及效果。
对患者提供的（）、（）和( )名称需加引
号（“ ”）以示区别。
9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院
记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出
院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、
出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第
一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。
首次病
程记录的内容包括（）、（）(诊断依
据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
11、书写日常病程记录时，首先标明（），另起一行记
录（）。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
二、判断题（是、否）（每题5分）
12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
内容包
括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
（）
13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房
的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（）
14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、
年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
（）
15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（）
16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当
在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
（）
17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时
内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）
18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，
应当在患者出院后48小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（）
19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的
记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演
变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具
体到分钟。
（）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副
主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例
进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人
员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记
录者的签名等。
（）
21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达
口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻
据实补记医嘱。
（）
22、本规范自2010年3月1日起施行。
于2002年颁布的《病历书
写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。
（）。