从一例病例出发详解【咽喉部疾病影像学诊断】

从一例病例出发详解【咽喉部疾病影像学诊断】

患者男性，42岁。

半年前无明显诱因出现耳闷、右鼻翼疼痛，无头痛，无明显听力减退、无鼻塞及回涕带血，无面麻复视，鼻咽镜显示右侧圆枕肥厚增生，咽隐窝饱满。

应该如何选择影像学检查？常见咽喉疾病影像学特点是什么？该如何分辨？

今天从这一病例出发，为您详解咽喉部常见疾病的影像学诊断！

表1 咽喉部常见疾病的临床特点

如何选择影像检查方法？

1.常用影像方法特点

（1）CT检查：

是目前临床诊断咽喉部肿瘤常用的影像学检查方法。

•可清晰直观显示咽喉部的正常解剖、病变及相邻组织和间隙，判断病变的性质和范围；

•增强扫描能显示病变的血供，为诊断提供更多信息；

•CT仿真内镜技术弥补了喉镜的不足，使下咽癌及声门下型喉癌的诊断及分期更加准确；可清晰显示有无骨质破坏及其破坏范围，有无软组织密度肿物及颈部淋巴结的肿大。

（2）MRI检查：

•具有较好的软组织分辨力，对早期及微小病变的检出敏感，能更

早地发现肿瘤骨髓浸润等病变；

•MRI多方位成像能清楚显示肿瘤范围、来源及向周围的蔓延情况，尤其对颅内侵犯范围的显示优于CT；

•对淋巴结的转移检出敏感，对肿瘤诊断及分期的价值更高。

•对于鼻咽癌超出鼻咽腔的浸润，咽旁间隙、淋巴结、颅底骨质、海绵窦、鼻窦和颞下窝等侵犯的检出率均明显高于CT，可清楚显示病变与血管、神经关系；

•对术后随访和评估有无复发有重要价值。

•但MRI对钙化、骨化显示差，且扫描时间长，受吞咽动作影响大。

2.咽喉部疾病的影像检查程序（图1）

图1 咽喉部疾病影像检查流程图诊断思路是什么？

咽喉常见疾病的影像学特征及诊断思路（表2、表3）

表2 喉咽部疾病影像鉴别表

表3 喉咽癌影像鉴别诊断表

1.鼻咽病变影像诊断思路

（1）观察鼻咽壁软组织是否增厚，两侧咽隐窝是否对称，咽腔是否对称，是否存在软组织肿块，增强扫描是否存在异常强化，与周围

邻近正常组织分界是否清楚。

（2）观察邻近颅底是否有骨质破坏，卵圆孔、破裂孔、棘孔、颈动脉管、蝶骨大翼及颈静脉孔、斜坡、蝶骨等。

（3）颅内是否有侵犯，尤其注意观察海绵窦、颞叶、桥小脑角等处。

（4）咽旁间隙是否有侵犯；蝶腭孔是否扩大，翼腭窝是否有侵犯；口咽是否受累；椎前肌肉和筋膜是否受侵。

（5）颈部淋巴结改变：咽后淋巴结是否增大，密度发生改变，颈深及颈后三角区淋巴结是否增大，密度是否发生改变，边缘是否光整。

（6）中耳及鼻窦是否异常，是否存在中耳积液、黏膜肥厚及鼻窦炎症或积液。

（7）同时应简要描述片内已显示但未发现病变的其他组织和器官。

（8）结合病史及上述影像表现做出诊断与鉴别诊断，建议活检取得病理学诊断。

（9）若诊断不确定，可以给出进一步建议，如进一步检查或随诊复查。

2.喉咽部病变影像诊断思路

（1）两侧声带是否对称，是否出现局部结节突起或弥漫增厚，前联合是否增厚、受累。

（2）会厌游离缘或杓会厌皱襞软组织是否增厚，是否形态不规则，会厌前间隙和喉旁间隙密度、形态是否改变。

（3）声带下气管与环状软骨间软组织是否增厚。

（4）甲状软骨、杓状软骨、环状软骨是否存在异常：增生硬化、破坏。

（5）颈部淋巴结是否存在异常：增大、密度改变、包膜变化。

（6）同时应简要描述片内已显示但未发现病变的其他组织和器官。

（7）结合病史及上述影像表现做出诊断与鉴别诊断。

（8）若诊断不确定，可以给出进一步建议，如进一步检查或随诊复查。

典型病例解析

患者CT、MR检查，图像如下。

1.影像征象分析

（1）征象1，鼻咽软组织：CT、MR检查均可见右侧鼻咽顶后壁软组织增厚，咽隐窝消失，鼻咽腔不对称。

（2）征象2，淋巴结：右侧颈部可见淋巴结明显增大，且密度/信号不均匀，呈环形强化，可见中央无强化低密度影（T1WI明显低信号，T2WI明显高信号）。

（3）征象3，右侧中耳乳突小房内可见异常密度/信号影。左侧上颌窦内囊状影。

2.印象诊断

①鼻咽癌；②右侧中耳乳突炎；③左侧上颌窦囊肿。

3.鉴别诊断

需要与鼻咽纤维血管瘤、鼻咽淋巴瘤相鉴别。

•淋巴结肿大为大多数鼻咽癌患者出现的首发症状。肿瘤压迫咽鼓

管咽口，可出现耳鸣、听力下降等类似分泌性中耳炎的症状。根据肿瘤侵犯部位的不同，还可有头痛、鼻塞、涕血、眼部症状和脑神经症状等其他表现。

•鼻咽纤维血管瘤临床表现为反复大量出血，伴有鼻塞、听力下降、头痛等症状。检查可见鼻咽肿瘤呈红色或淡红色，表面光滑为黏膜覆盖，肿瘤外面一般无坏死或溃疡。

•鼻咽恶性淋巴瘤也有颈淋巴结转移，而且镜下的瘤体形态与鼻咽癌类似，肉眼无法区别，只有依靠病理活检才能做出明确诊断。

小结

内镜能观察咽喉结构的表面改变及活动情况，能诊断大部分肿瘤，镜下活检能明确病变的性质。影像学检查主要是观察肿瘤黏膜下蔓延、软骨侵犯及病变与周围结构的关系，有无颈部淋巴结的转移等。合理选择影像学检查手段，并对其所表现的影像学特征进行准确分析，对于诊断，以及确定疾病的进展情况，治疗方案的选择、预后等方面都具有重要意义。

来源：ENT时空摘自《放射影像学》