热控工作票(填写样板)

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热控工作票

编号:必填附页:必填张

1.工作负责人(监护人):必填部门:必填班组:必填

2. 工作班人员(不包括工作负责人):

必填,靠左侧填写。

3. 工作内容:

必填

4.工作地点(设备双重名称):

必填

5. 计划工作时间:

自必填年必填月必填日必填时必填分

至必填年必填月必填日必填时必填分

6.安全措施(必要时可附页绘图说明):

必须采取的安全措施(隔离对象名称和要求)执行情况

1逐项填写对应填写,如已执行1填“1.√”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无”没有则填写“无”

4

5

6

7

8

9

工作中存在的危险点分析(由工作票签发人填写)相应的预控措施

1必填,逐项填写对应填写执行预控措施

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3

执行的热控措施(由热控人员填写)执行情况

1逐项填写对应填写,如已执行1填“1.√”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无”没有则填写“无”

4

5

6

热控措施执行人:有必填,没有“/”监护人:同左年同左月同左日同左时同左分热控措施恢复执行人:有必填,没有“/”监护人:同左年同左月同左日同左时同左分

补充安全措施(由工作许可人填写)执行情况

1逐项填写对应填写,如已执行填“√”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无补充”没有则填写“无”

4

工作票签发人签名:必填签发日期:必填年必填月必填日必填时必填分

7. 批准人签名:必填批准日期:必填年必填月必填日必填时必填分

8.收到工作票时间:必填年必填月必填日必填时必填分

工作许可人签名:必填工作负责人签名:必填

9. 批准工作结束时间:必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填

10.对应停送电联系单编号及内容:必填没有则填“无”

11.上述运行必须采取的安全措施(包括补充部分)已全部正确执行,已由工作许可人和工作负责人

共同现场确认完毕。

许可开始工作时间:必填年必填月必填日必填时必填分

工作负责人签名:必填工作许可人签名:必填

12.工作开工前,工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的

带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名:必填,工作班全体成员亲自签名

13.工作负责人变更:有必填,没有“/”原工作负责人离去,变更有必填,没有“/”为工作负责人工作票签发人签名:有必填,没有“/”工作许可人签名:有必填,没有“/”

原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、

有毒害部分已全部进行交接。

原工作负责人:有必填,没有“/”现工作负责人:有必填,没有“/”

14.工作班成员变更:

新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待,并确认签名。

工作负责人签名:有必填,没有“/”新增工作班成员签名:有必填,没有“/”

15.工作票延期:

有效期延长到有必填,没有“/”年同左月同左日同左时同左分

工作负责人签名:有必填,没有“/”工作许可人签名:有必填,没有“/”

16.工作间断及转移:(以下表格有必填,没有“/”)

17.工作票终结:

全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名:必填工作许可人签名:必填

18.备注:

(1)指定专职监护人:有必填,没有“/”负责监护有必填,没有“/”

(地点及具体工作)

(2)其他事项:有必填,没有“/”

注:如果检修工作涉及到投、退保护,应由总工程师进行批准。

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