热控工作票(填写样板)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
热控工作票
编号：必填附页：必填张
1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
必填，靠左侧填写。
3. 工作内容：
必填
4．工作地点（设备双重名称）：
必填
5. 计划工作时间：
自必填年必填月必填日必填时必填分
至必填年必填月必填日必填时必填分
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：
必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）执行情况
1逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”
2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”
3没有则填写“无”没有则填写“无”
4
5
6
7
8
9
工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写）相应的预控措施
1必填，逐项填写对应填写执行预控措施
2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”
3
执行的热控措施（由热控人员填写）执行情况
1逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”
2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”
3没有则填写“无”没有则填写“无”
4
5
6
热控措施执行人：有必填，没有“/”监护人：同左年同左月同左日同左时同左分热控措施恢复执行人：有必填，没有“/”监护人：同左年同左月同左日同左时同左分
补充安全措施（由工作许可人填写）执行情况
1逐项填写对应填写，如已执行填“√”
2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”
3没有则填写“无补充”没有则填写“无”
4
工作票签发人签名：必填签发日期：必填年必填月必填日必填时必填分
7. 批准人签名：必填批准日期：必填年必填月必填日必填时必填分
8．收到工作票时间：必填年必填月必填日必填时必填分
工作许可人签名：必填工作负责人签名：必填
9. 批准工作结束时间：必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填
10．对应停送电联系单编号及内容：必填没有则填“无”
11.上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工作负责人
共同现场确认完毕。
许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分
工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填
12.工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的
带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名
13.工作负责人变更：有必填，没有“/”原工作负责人离去，变更有必填，没有“/”为工作负责人工作票签发人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、
有毒害部分已全部进行交接。
原工作负责人：有必填，没有“/”现工作负责人：有必填，没有“/”
14.工作班成员变更：
新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。
工作负责人签名：有必填，没有“/”新增工作班成员签名：有必填，没有“/”
15.工作票延期：
有效期延长到有必填，没有“/”年同左月同左日同左时同左分
工作负责人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”
16.工作间断及转移：（以下表格有必填，没有“/”）
17.工作票终结：
全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填
18.备注：
（1）指定专职监护人：有必填，没有“/”负责监护有必填，没有“/”
（地点及具体工作）
（2）其他事项：有必填，没有“/”
注：如果检修工作涉及到投、退保护，应由总工程师进行批准。