肺栓塞病例讨论总结
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肺栓塞病例讨论
病例特点
• 杨某，女，63岁 • 主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院 • 既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否
认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。 • 个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，
2子3女体健，爱人体健。 • 体格检查—Bp:1nary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
Epidemiology
• 高发病率 ☞ • 高病死率 ☞ • 高误诊率 ☞ • 高漏诊率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给 予适当治疗，病死率可减少至7%。
临床诊断
• 肺栓塞 • 病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床
表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低 氧血症。
以晕厥为唯一、首 发症状的肺栓塞
Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
相关概念
肋下未触及。双侧病理征（-）
病例资料-辅助检查
• 血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常 • 血六脂：甘油三酯2.17mmol/L • 肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常 • 凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81% D-2聚体0.08mg/L • 血气分析：PH 7.398
P02 67.4mmHg PC02 35.9mmHg • 头颅CT（当地）：无明显异常。
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）：
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓 塞。
• 杨某，女，63岁 • 主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院 • 既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否
认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。 • 个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，
2子3女体健，爱人体健。 • 体格检查—Bp:1nary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
Epidemiology
• 高发病率 ☞ • 高病死率 ☞ • 高误诊率 ☞ • 高漏诊率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给 予适当治疗，病死率可减少至7%。
临床诊断
• 肺栓塞 • 病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床
表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低 氧血症。
以晕厥为唯一、首 发症状的肺栓塞
Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
相关概念
肋下未触及。双侧病理征（-）
病例资料-辅助检查
• 血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常 • 血六脂：甘油三酯2.17mmol/L • 肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常 • 凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81% D-2聚体0.08mg/L • 血气分析：PH 7.398
P02 67.4mmHg PC02 35.9mmHg • 头颅CT（当地）：无明显异常。
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）：
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓 塞。
肺栓塞危重病例讨论
病情发展：
患者病情平稳，进食可睡眠可。 于12.12行胸腔穿刺闭式引流术，
引流通畅于12.13遵医嘱家用异烟 肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝 治疗。
存在的护理问题：
PC1：肺栓塞、下肢静脉血栓： 预期目标： 1、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，
以促进血液循环。 2、绝对卧床。 3、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。 4、测量双下肢周径。 5、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。
13812345678 13785092284@
结束语
谢谢大家聆听！！！
20
栓形成可采取以下措施： （1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。
分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。 （2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。 （3）必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 1）小剂量肝素2）口服抗凝剂3）抗血小板制剂。
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死
亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进， 主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒 张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体 征。
检查
心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。
诊断
根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血 气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。
存在的护理问题：
PC2：有出血的危险:与服用抗凝药物 有关
1、密切观察出血征象如皮肤有无出血 点青紫血尿等。
2、严密监测血压，血压过高时及时报 告医生进行处理。
3、静脉穿刺或注射完抗凝药物后用力 按压穿刺点变延长压迫时间。
临床病例讨论-肺栓塞
血常规 白细胞计数 6.60 10^9/L，红细胞计数 4.85 10^12/L，血红 蛋白141.0 g/L，血小板计数 102 10^9/L。D-二聚体10.33mg/L异 常增高。
第7页
山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
8.1.1：41
9:00 14:54
8.2.1：58
9:02
第14页
N
9.19
23.33
26.29 21
18.81 13.85
7.89 10.84 10.49
11.2 11.04
9.85
10.31 10.51 11.49 11.09
12.1 11.17 14.32
16.63 18.08
RBC
69.2
12.9
7.2
12.5
36.9
12.2
18.8
11.9
22.5
14 未测出
13.8
17.1
12.6
25.2
D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53
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山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
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25.2
D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53
肺栓塞病例讨论
病例资料辅助检查-血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常-血六脂：甘油三酯2.17mmol/儿T-·肌钙 白正常、B型脑钠钛正常-凝血常规：抗凝血酶l81%↓D-2聚体0.08mg/L-。-·血气分析：PH7.3 8-P02 67.4mmHg-PCO2 35.9mmHg-·头颅CT当地：无明显异常。
病例资料-辅助检查-口心脏超声：EF=59%,三尖瓣少量反流，肺动-脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功 能正常。-口颈部血管超声：-未见明显异常。-口双下肢血管超声：双下肢胭动脉小斑块形成，-双下肢股、胭静脉及 后静脉未见明显血栓-4
临床诊断-·晕厥待诊：-后循环缺血？-恶性心律失常？-肺栓塞？-头颅MRI、MRA-24小时动态心电图-肺 脉CTA-5
临床诊断-。「-肺栓塞-●氵-病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床-表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性 无低-氧血症。-以晕厥为唯一、首-发症状的肺栓塞-7
Definitions-肺栓塞-pulmonary embol ism,PE-内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 -引起肺循环障碍的临床和病理生理综-合征。-Deep Vein Thrombasis-and Pulmon ry Embolism-8
肺梗塞：patho logy-◆伴有肺组织坏死-◆坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。-◆胸腔积液
病理生理-乎吸生理改变-栓塞致肺局部区域-1死腔样通气：可-血流量减少，死腔量-增大，V/Q↑-2肺泡表面 性物质-肺顺应性下降，肺泡萎-分泌减少：-缩、不张→分流，-VIQ-17
病理生理-3通气量减少：：-5-HT、组织胺、缓激-肽增加致气道痉挛。-4通气/血流比失调：lmonary Embolism-18
临床表现-症状：-1呼吸困难、气促-柒-表现为呼吸浅促，活动后-80%≈90%：-明显；-2胸痛-兼胸膜炎 疼痛40%-70%或心绞痛样疼痛-4%-12%。-3咳嗽20%37%-4咯血（11%~30%-来常为少量咯 ，大咯血-少见；-21
肺栓塞——病例讨论总结小结
肺栓塞诊断治疗一、术后低氧血症常见原因•肺栓塞•反流误吸•分泌物堵塞气道、肺不张•气胸、胸腔积液•液体负荷过大•吻合口痿•全身炎症反应（创伤、感染等）•心脑血管意外二. 肺栓塞危险因素高危(0R>10) 中危(0R2-9) 低危(0R<2)骨折（髓或腿）髓关节或膝关节置换大型普外手术严重创伤脊髓损伤膝关节镜手术卧床＞3天中心静脉置管不活动（如长时间乘车或乘飞机）化疗年龄的增大慢性心衰或呼衰腹腔镜手术激素替代治疗肥胖恶性肿瘤妊娠/产前口服避孕药静脉曲张卒中瘫痪妊娠/产后既往VTE史血栓形成倾向三、病理生理学1.肺动脉高压是PE病生的核心:肺血管床阻塞20-30%30-40%40-50%50-70% 85% 肺动脉高压的原因：＞机械性阻塞MPAP可升高MPAP＞30mmHgMPAP＞40mmHg 致严重肺动脉高压则肺动脉断流＞神经机制一机械或化学刺激导致肺动脉内压力感受器兴奋，引起反射性血管收缩＞体液机制一血栓表面活化血小板释放各类炎症介质（如：TXA2, 3HT等）引起肺血管收缩2.低氧血症：生理死腔增大、通气受限、表面活性物质减少导致通气血流比例失调，右向左分流，引起低氧血症。
3.右心功能不全：肺军塞 机械阻塞［神经体液作用肺动脉压% t砧心室璧张力t四、 风险评估PE 应进行个体化的死亡风险评佔，这远比栓塞的解剖形态和面积重要。
低血 压或者休克、右室功能障碍（RVD ）及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危 险分层：高危PE 危及生命（短期病死率＞15%）,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子; 非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。
五、 诊断 1 •临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生 理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死（pulmonary infarction ） ＜＞其 临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、 肺功能相关。
32例肺栓塞临床病例分析
１８ １ ７ ５ ９５ ３ ９ ２， ７（ ）： ３ — ４
［ ］ 国肺 动 脉 栓塞 防 止研 究 协 作组 ． 动 脉 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治疗 ４全 肺 的建 议 口］ 中国 医 药 导刊 ，０ １３ ６ ：０ —０ ． ２ ０ ， （ ）４ １４ ７ ［ ］ 志 红 ， 彦 芬． ５柳 赵 急性 肺 栓 塞 诊 断 治 疗 现 状 Ｅ］ 中 国 循 环 杂 志 ， Ｊ．
认 识 的 提 高 ，该 病 在 我 国并 非 少 见 已成 为 共 识 ” 现 将 笔 者 “ 。 近 年 来 收 治 的肺 栓 塞 病 例 总 结 报道 如 下 ， 望 对 临床 医护 人 希 员有所帮助 。
１ 临床 资料 １ １ 一 般 资 料 ．
肺 栓 塞 的 临 床 表 现 多 样 ， 由 于肺 栓 塞 部 位 、 死 面 积 且 梗 不 同 ， 现 也 不相 同 ， 易误 诊 。 使 发 达 国 家 也 有 ７ ％生 内有 报 道 误 诊 率 达 ８ ％ 左 右 。 组 ３ 例 病 ］国 Ｏ 本 ２
（ ５ ） ７ 。
１ ３ 辅 助 检 查 ．
血 Ｄ一 ２ 体 ＞ ５ ０ ／ ， 聚 ０ ｍｇ Ｌ 血气 低 氧 者 ２ 例 ， 部 Ｘ 线 ： ７ 胸 正 常 １ 例 ， 润 阴影 ５ ， 腔 积 液 ６ ， ２ 浸 例 胸 例 肺纹 理稀 疏 ４ ， 动 例 肺 脉 高 压 征 象 ３ ， 形 阴 影 ２ 。 声 多 普 勒 发 现 下肢 静 脉 血 例 楔 例 超 栓 ２ 例 ， 电 图 正 常 ３ ， Ｓ Ｉ ⅢＴ ⅢＩ 例 ， Ｔ 段 和 Ｔ 波 ４ 心 例 呈 Ｑ ８ Ｓ 异 常 ６ ， 不 完 全 右 束 支 阻 滞 ５ ， 心 律 失 常 快 速 心 房 纤 例 有 例 有 颤 １ ， 门 动 脉 扩 张 ５ ， 下 肺 动 脉 干 扩 张 ９ ， 声 心 动 例 肺 例 右 例 超 图 正 常 ３ ， 心 系 统 扩 大 ２ 例 ． 动 脉 高 压 例 １ ， 动 脉 增 例 右 ２ 肺 ９肺 宽２例。 Ｏ
［ ］ 国肺 动 脉 栓塞 防 止研 究 协 作组 ． 动 脉 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治疗 ４全 肺 的建 议 口］ 中国 医 药 导刊 ，０ １３ ６ ：０ —０ ． ２ ０ ， （ ）４ １４ ７ ［ ］ 志 红 ， 彦 芬． ５柳 赵 急性 肺 栓 塞 诊 断 治 疗 现 状 Ｅ］ 中 国 循 环 杂 志 ， Ｊ．
认 识 的 提 高 ，该 病 在 我 国并 非 少 见 已成 为 共 识 ” 现 将 笔 者 “ 。 近 年 来 收 治 的肺 栓 塞 病 例 总 结 报道 如 下 ， 望 对 临床 医护 人 希 员有所帮助 。
１ 临床 资料 １ １ 一 般 资 料 ．
肺 栓 塞 的 临 床 表 现 多 样 ， 由 于肺 栓 塞 部 位 、 死 面 积 且 梗 不 同 ， 现 也 不相 同 ， 易误 诊 。 使 发 达 国 家 也 有 ７ ％生 内有 报 道 误 诊 率 达 ８ ％ 左 右 。 组 ３ 例 病 ］国 Ｏ 本 ２
（ ５ ） ７ 。
１ ３ 辅 助 检 查 ．
血 Ｄ一 ２ 体 ＞ ５ ０ ／ ， 聚 ０ ｍｇ Ｌ 血气 低 氧 者 ２ 例 ， 部 Ｘ 线 ： ７ 胸 正 常 １ 例 ， 润 阴影 ５ ， 腔 积 液 ６ ， ２ 浸 例 胸 例 肺纹 理稀 疏 ４ ， 动 例 肺 脉 高 压 征 象 ３ ， 形 阴 影 ２ 。 声 多 普 勒 发 现 下肢 静 脉 血 例 楔 例 超 栓 ２ 例 ， 电 图 正 常 ３ ， Ｓ Ｉ ⅢＴ ⅢＩ 例 ， Ｔ 段 和 Ｔ 波 ４ 心 例 呈 Ｑ ８ Ｓ 异 常 ６ ， 不 完 全 右 束 支 阻 滞 ５ ， 心 律 失 常 快 速 心 房 纤 例 有 例 有 颤 １ ， 门 动 脉 扩 张 ５ ， 下 肺 动 脉 干 扩 张 ９ ， 声 心 动 例 肺 例 右 例 超 图 正 常 ３ ， 心 系 统 扩 大 ２ 例 ． 动 脉 高 压 例 １ ， 动 脉 增 例 右 ２ 肺 ９肺 宽２例。 Ｏ
肺栓塞疑难病例讨论
一、肺栓塞相关知识——易患因素
01
02
03
04
强易患因素
中易患因素
弱易患因素
易患因素
其他
重大创伤、外科手术、
下肢骨折、关节置换和
脊髓损伤等。项 目 标 题
关节镜手术、自身免疫疾病
、遗传性血栓形成、肿瘤、
口服避孕药等。
项
目
标
题
妊娠、卧床3天以上、久坐 不动、老龄、静脉曲张等。
3月内的心梗、心衰、房 颤、房扑住院患者；遗传
过敏史：无。
二、病例介绍
体格检查： T：36.5 P：108次/分
R：21次/分 Bp：86/58mmhg
SPO2:75%
患者处于嗜睡状态，口唇有发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米， 对光反射均迟钝，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾肋下未及。四肢可见自主活动，双下肢 有水肿，右侧较重。
三、护理重点难点及讨论
1、增强CT是确诊肺血栓栓塞症的手段，做增强CT检查前要打造 影剂，留置针为什么不可以打在左手上，而要打在右手上呢？
2、为什么术后患者易发生肺栓塞
3、肺血栓栓塞症患者有再栓塞的危险，在临床护理工作中应采 取哪些措施避免再栓塞？
4、肺血栓栓塞症患者有猝死的危险，在临床工作中，如果患者 突然猝死，要如何紧急处理？
三、护理重点难点及讨论
2、肺栓塞护理常规 4）病情监测：监测呼吸及重要脏器的功能状态，如呼吸状态、意识状态 、循环状态、心电活动。 5）用药护理：遵医嘱给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注 意观察用药后的疗效、不良反应及副作用等。患者胸部疼痛影响呼吸时， 应给止痛剂，以避免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 6）心理护理：尽量陪伴患者，采用非语言沟通技巧，减轻病人恐惧。 7）抗凝溶栓：及时正确给予抗凝制剂，检测疗效及不良反应。
肺栓塞病例分析
辅助检查—影像学检查
超声心动图：
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低， 右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常， 肺动脉干增宽等。
护理问题及措施
• （一）潜在并发症：快速型心律失常
1. 心电监护，加强巡视，严格交接班。 2. 掌握快速性心律失常的抢救处理流程。 3. 备好溶栓药品。 4. 常规静脉留置针的使用。
专用静脉通道。
一般预防
（五）防止静脉血栓脱落
1.急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止 按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢 体。
疑难病例讨论 剖宫产后肺栓塞
病例介绍 肺栓塞的相关知识 肺栓塞的预防
病人信息：姓名 XXX 性别 女 年龄 33岁,因“停经8月余”于2021-02-12 15:19入院。 初步诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕 2.G5P1孕37+1周双头位，待产 3.双胎妊娠（单绒双 羊） 4.妊娠合并肥胖症 诊疗经过：于2021年02月13日在（腰麻）下行（子宫下段剖宫产术）。术后第一天， 产妇诉腹部伤口疼痛，可耐受。肠气未通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2℃， Bp110/60mmHg ,护士汇报，不吸氧状态下氧饱波动于80-90%,给持续吸氧，一般情 况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清， 宫缩好，宫高15cm, 阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。查血常规、肝 肾功、凝血功能，嘱适当活动，继续抗生素、缩宫、补液治疗，产妇氧饱低，给行CT 检查，多胎妊娠，肥胖，手术等高危因素，行VTE宣教，给预防性抗凝治疗，交班看 双源CT结果，必要时调整诊疗计划，密观病情变化。
病理病理讨论肺动脉栓塞最终版
左下肢重度水肿 栓塞引起反射性支气管痉 挛。同时血栓引起多种生 物活性物质释放 引起肺血管 痉挛性收缩， 加重肺血管 阻力
形成肺出血 性梗死
促使气道收缩，增加气道阻 力，引起呼吸困难
肺动脉压力增高
加重右心室后负荷，右心室通过 增加充盈量以维持心排出量使心 室扩大 右心室泵功能衰竭，右心房压力急剧 升高，迷走神经兴奋，明显降低冠状 动脉血流量，继而发生急性右心衰竭， 造成心脏抑制。 右心排出量减少和增大的右心室推压 室间隔是左心室回血量骤减，导致低 压
②肺出血性梗死：栓子阻塞左右分支动脉的中等以下动脉 时易出现，由于支气管循环对外周肺组织供血较少，栓 塞后因支气管痉挛进一步减少血供所致。
粉碎性骨 折、外科 手术、甘 露醇
年龄：据统计资料证实，血 栓的发病率随年龄的增加而 增加，肺栓塞以50—65岁组 最多见，90%致死性肺栓塞 发生在50岁以上。
左心和周身循环血量不足，心功 能不全，继而心律失常、心源性 休克
循环衰竭死 亡
19
预防：积极医治脚部感染，防治下肢静脉曲张，对住院病患认真 评估血栓形成风险，鼓励术后患者早期下床活动，对血栓形成风 险较大者行预防性抗凝治疗等。 较典型症状：呼吸困难及气促、胸痛、咯血、烦躁不安、惊恐甚 至濒死感、咳嗽、晕厥、腹痛 深静脉血栓形成临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加剧。 实验室和辅助检查：血浆D-二聚体、多排CT肺血管造影、磁共 振成像、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线平片、动 脉血气分析、心电图、肺动脉造影、 一般治疗：本病起病急骤，需作急救处理。应绝对卧床休息、监 测呼吸、心率、血压、心电图、血气变化、经鼻导管或面罩吸 氧，低氧严重者使用机械通气，注射阿托品以降低迷走神经张 力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰及抗休克治疗， 可酌情使用多巴酚丁胺、多巴胺等血管活性物质。 20 溶栓治疗、抗凝治疗等。
肺栓塞病例分析完整版本
主诉：反复头昏头晕20余年,加重10余天伴胸闷。 现病史：
患者男，78岁，20余年反复头昏头晕，诊断有“高血压病”，血压最 高达180/100mmHg，平素服药基本规则，入院前10余天来感症状加重， 血压波动较大，伴心悸、胸闷、乏力，无胸痛，无呼吸困难，无黑蒙 晕厥，无咳嗽咳痰，无咯血，近来服用“缬沙坦80mg qd ，武都力1/2 片 qd”。
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 （休克或低血
压）
右心室功能不 全
心肌损伤
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或栓子切除术
中危 (3％-15 ％)
-
+
-
+
+
住院治疗
-
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或院外治疗
谢 谢！
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急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹平软，双下肢不肿。
患者男，78岁，20余年反复头昏头晕，诊断有“高血压病”，血压最 高达180/100mmHg，平素服药基本规则，入院前10余天来感症状加重， 血压波动较大，伴心悸、胸闷、乏力，无胸痛，无呼吸困难，无黑蒙 晕厥，无咳嗽咳痰，无咯血，近来服用“缬沙坦80mg qd ，武都力1/2 片 qd”。
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 （休克或低血
压）
右心室功能不 全
心肌损伤
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或栓子切除术
中危 (3％-15 ％)
-
+
-
+
+
住院治疗
-
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或院外治疗
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急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹平软，双下肢不肿。
肺栓塞讨论
肺栓塞核素显像的前瞻性凋查研究
正常肺通气/ 灌注平面显像可基本排除肺栓塞， 虽然肺灌注显像不能发现直径<1 mm 的血管 栓塞，但其NPV 为96%~100%，极微小的肺 栓塞无明显临床意义，其他检查亦无法发现。 核素肺通气/ 灌注平面显像高度及低度可能性 对肺栓塞诊断拥有较高的PPV 和NPV。
肺动脉造影（PA）是公认的诊断肺栓塞的 “金标准”。 有创操作，约6% 的并发症发生率和0.5% 的病死率。 技术要求高；检查费用较高；辐射剂量高； 对亚肺段动脉内栓子的判断亦有限。
王辰. 肺栓塞. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 3-4
核素肺灌注/ 通气显像
螺旋CT 血管造影（CTPA）
核素肺通气/ 灌注显像除肺动脉主干、叶肺 动脉栓塞可准确检出外，亚肺段以下的病 变均可发现，特别适用于周围型肺栓塞。 具有无创性、几乎无禁忌证、扫描时间短、 辐射剂量极低等优点。
王蒨, 米宏志, 赵建冬, 等. 肺通气/ 灌注显像诊断不典型 亚肺段肺栓塞. 中华核医学杂志, 2007, 27(4): 235-237.
查体：体温36.6℃、 脉搏 68次\分、呼吸 20次\分、血压140\84mmHg。口唇轻度发 绀，桶状胸，双肺呼吸音稍低，可闻及少 许哮鸣音，腹软，双下肢水肿。
辅助检查1012、 红细胞6.62 ×109 、血红蛋白 213g/L、 血小板111 ×109 ，肿标、凝血实验、CRP及血沉正常， 痰培养（-），双下肢多普勒未见明显异常，心电图正常。 睡眠检查示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。夜间中度低 氧血症，晨起血压升高，夜间睡眠结构紊乱。 心超示右心内径2.60，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，收 缩功能未见异常。 肺功能示中度混合型通气功能障碍。小气道功能受损，气道阻力 增高，残总比增高。 血气分析（SiO2 21%）PH7.40 氧分压47mmHg 二氧化碳分压 44mmHg 血气分析（SiO2 29%） PH7.38 氧分压55mmHg 二氧化碳分压 48mmHg
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肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞(pneumonia)是一种常见的疾病,其基本症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽。
通常情况下,肺栓塞是由血栓阻塞肺部血管导致的,但也可以是由其他疾病引起的,如肺炎、肺癌等。
以下是肺栓塞病例讨论的总结:
1. 病历摘要
患者,女性,70岁。
主诉呼吸困难和胸痛2周。
无其他明显病史和体征。
否认吸烟史和其他疾病。
经过体格检查和影像学检查,诊断为肺栓塞。
2. 病因分析
肺栓塞的常见病因包括高凝状态、吸烟、疾病和手术等。
高凝状态可能是由于体内桥蛋白 2 过多导致的,吸烟可以导致血管内皮受
损和血栓的形成,疾病如肺炎和肺癌也会导致血栓的形成。
手术也可能导致血栓的形成。
3. 诊断及治疗
肺栓塞的诊断需要通过影像学检查,如肺部CT或PET-CT等,以及临床表现,如呼吸困难和胸痛等。
治疗通常包括抗凝、溶栓和替代治疗等。
抗凝治疗可以通过使用肝素、华法林等人凝血活酶替代治疗。
溶栓治疗可以通过使用阿司匹林、替硝唑等药物。
替代治疗可以通过使用肺动脉瓣抗凝血酶替代治疗。
4. 预防
肺栓塞的预防需要通过戒烟、控制高凝状态、积极进行体育锻炼、
避免手术等方式。
肺栓塞是一种严重的疾病,但通过正确的诊断和治疗,可以得到良好的治疗效果。
诊断过程中需要综合考虑临床表现和影像学检查,同时需要注意排除其他疾病引起的可能。