一例肺癌合并肺栓塞的病例分享

一例肺癌合并肺栓塞的病例分享

病例简介

患者女,68岁,农民，1月前受凉出现咳嗽、痰少，主要为白痰，偶有黄色痰，无发热，无皮疹，无痰血及咯血，患者自服相关药物（具体不详）后，症状未见明显好转，后就诊于当地卫生院行胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。今为求进一步诊治来我院，病程中患者神志清楚，精神可，无头晕及头痛，无盗汗，无吞咽困难，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食稍差，睡眠尚可，近期体重未监测。

【既往史】

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史

【查体】

神清，精神可，步入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常；心率104次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

【辅助检查】

当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。

【初步诊断】

右肺占位性病变、右侧胸腔积液（少量）

【诊断依据】

患者因“咳嗽伴胸闷1月余”入院，查体：右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常。辅检：当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。根据患者病史及检查，诊断为右肺占位性病变，入院后给予行胸部增强CT检查,必要时行纤维支气管镜检查明确.

【鉴别诊断】

1．咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。2．嗜

酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。3．肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X 线检查可以鉴别，不考虑。4．支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，考虑该诊断的可能性大。5．肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，不考虑。6．支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，患者肺CT未见支气管扩张，不考虑。

【诊治经过】

入院后完善相关检查：2019-9-17肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定27.54ng/ml↑，神经元特异性烯醇化酶21.40ng/ml↑，癌胚抗原131.69μg/L↑，糖基抗原1251331.02U/ml↑。血管内皮生长因子检测1692.600pg/ml↑。腹部彩超提示：肝右叶低回声--Ca？建议进一步检查右肾上段条状强回声--钙化灶可能绝经后子宫。心脏彩超提示：左室舒张功能减低各瓣膜少量返流（EF64%）。胸水定位提示：右侧少量胸腔积液（约深14mm）。甲状腺及颈部腋窝淋巴结彩超提

示：甲状腺双侧叶低回声--TI-RADS3类右侧锁骨上窝及左侧颈部低回声--肿大淋巴结可能，情况结合临床。胸水定位提示：右侧胸腔少量积液。2019-9-18胸部CT平扫+双期增强:1.考虑右上肺中央型肺癌伴右上肺阻塞性肺不张，纵隔多发淋巴结转移，请结合临床及细胞学检查2.肝内多发低密度影，转移瘤可能，随诊3.两侧部分肺动脉及其分支血栓可能，请结合临床，随诊。4.右侧胸腔积液；5.右侧肩胛骨、左侧部分肋骨及部分胸椎体骨质破坏，多骨转移。2019-9-20病理检查报告：（右侧颈部）符合腺癌。建议免疫组化标记：TTF1、NapsinA、P40、CK7、Ki67进步明确。肺动脉CTA示：1.两侧多发肺动脉栓塞，请结合临床，随诊；2.系右上肺中央型肺癌伴右上肺阻塞性肺不张，纵隔多发淋巴结、肝内多发低密度影，转移可能，随诊；

3.右侧肩胛骨、双侧部分肋骨及部分胸腰椎体骨质异常改变，考虑多骨转移；

4.右侧胸腔积液。2019-9-23血常规：白细胞计数8.12*10^9/L，中性粒细胞百分比76.60%↑。血凝：国际比值（INR）1.11，D-D二聚体3.89μg/ml↑。2019-9-23双下肢血管彩超提示：双下肢动脉粥样硬化伴多发点状斑块形成左小腿肌间静脉血栓形成。入院后行在彩超引导下颈部淋巴结穿刺活检病理及免疫组化提示肺腺癌，建议患者化疗或基因检测行分子靶向药物治疗，家属拒绝。另外患者入院时D-二聚体明显升高，行肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，因患者无血流动力学障碍，给予抗凝治疗（低分子肝素及华法林）治疗。

【临床诊断】

右肺恶性肿瘤（腺癌、T4N3M1-IV期）伴肝转移、肺动脉栓塞

【分析总结】

1.该患者老年女性，入院诊断为肺占位性病变，通过颈部淋巴结穿刺送病理及免疫组化，最终明确为肺腺癌，患者肺癌侵犯纵隔及存在区域淋巴结转移（右侧锁骨上窝及左侧颈部）且有远处转移（肝），按照肺癌TNM分期标准为IV期（T4N3M1），为晚期肺癌，无手术适应症，可以考虑化疗、放疗、分子靶向治疗等方案，因患者病变广泛且身体状态较好，PS=1分，可以进行标准化疗或者通过基因检测行分子靶向药物治疗，患者家属因经济原因拒绝。

2.患者入院时存在胸闷及D-二聚体明确升高，行肺动脉CTA及双下肢血管彩超检查提示：肺动脉栓塞及左小腿肌间静脉血栓形成，参考2011年《AHA肺栓塞指南》依据患者血流动力性、右心功能可分为大面积、次大面积、非次大面积3组。大面积组是指出现休克和低血压（收缩压＜90mmHg 或较基础血压下降≥40mmHg，持续时间超过15min，需排除低血容量或新发生的心律失常，感染中毒等其他原因导致的血压下降），或表现为心跳呼吸骤停；次大面积组是指超声心动图检查提示右心功能障碍表现，或临床上出现右心功能不全，或存在心肌损害依据；如不符合上述情况则属于非大面积组。分析该患者，入院时血流动力性稳定，无右心功能不全表现，BNP、肌钙蛋白I及心脏彩超均未提示心肌损害，按照指南属于非大面积组，给予单纯抗凝治疗。一般抗凝在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为

3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需