肺栓塞疾病

肺栓塞疾病

肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，

阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，

其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚

至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉

双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多

数肺栓塞不肯定引起肺梗塞。

病因

肺栓塞是由什么缘由引起的？

(一)发病缘由

1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损

伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长

期缺氧及免疫复合物镇静等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附

着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓

形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。

绝大多数的肺栓塞患者都可能存在疾病的易发因素，仅6%找不到

肺血栓栓塞的诱因，危急因素包括：

1.年龄与性别尸检资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%。肺栓塞以50～60

岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓

塞的发生在儿童及青春期无明显差别，20～39岁年龄组女性深静脉

血栓病的发病比同龄男性高10倍。

2.血栓性静脉炎、静脉曲张估量在美国每年约有2百万人患深静

脉血栓形成，其中发生肺栓塞者约10%。72%的急性脊柱损伤和34%

的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成，后者在70岁以上患者

中71%患深静脉血栓形成。急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与

高凝状态、休克、心力衰竭及卧床(超过5天)等有关。

肺动脉造影和放射性核素肺灌注扫描显示，51%～71%下肢深静脉

血栓形成患者可能并发肺栓塞。静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静

脉窦，特殊是深静脉，如腓静脉、奈静脉、髂静脉、股静脉、盆腔

静脉丛等。静脉血栓脱落的缘由尚不清晰，可能与静脉内压急剧上

升或静脉血流突然增多(如用力大便，长期卧床后突然活动等)有关。活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。脱落的血栓快速

通过大静脉、右心，达到肺动脉，发生肺栓塞。也有沿中心静脉导

管形成血栓经过右心房、室直接延长到肺动脉引起堵塞者。

3.心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危急因素，25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特殊

是心房抖动伴心力衰竭患者尤易发生。依据中国医学科学院阜外医

院(心血管疾病专科医院)900余例连续尸检资料，发觉肺段动脉以

上较大血栓堵塞者100例(占11%)，其中风湿性心脏病45例，心肌

病12例，慢性堵塞性肺病引起的肺心病l6例，先天性心脏病术后

10例，冠心病4例，高血压病2例，其他8例，分别占该病尸检数

的29%，26%，19%，4%，4%和2%，说明我国心肺疾病并发肺栓塞者

并不少见，圆满的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

4.创伤、手术肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患

者约15%并发肺栓塞，尸检发觉胫骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发觉肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发

肺栓塞，后者推想可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危

急性为4%，合并小腿深静脉血栓形成为20%。

5.肿瘤癌症能增加肺栓塞发生的危急，依据尸检资料，胰腺癌患

者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的

缘由可能与凝血机制特别有关。

静脉血栓形成与显性癌症间的关系首先由Trousseau提出，1938

年被尸检资料所证明。深静脉血栓形成和(或)肺栓塞与隐性癌症间

的关系尚不甚清晰，Gore分析128例经肺动脉造影证明的肺栓塞癌

症发生率，诊断肺栓塞2年的回顾性讨论中发觉恶性肿瘤为10.1%，而肺动脉造影正常临床怀疑肺栓塞年龄、性别相匹配的一组未发觉

一例。全部233例肺栓塞患者后来癌症的发生率为6%，自诊断肺栓

塞到发生癌症平均时间为30.7个月。

6.制动下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心肺疾病及健康人不适当

的长期卧床或长途乘车(或飞机)，肢体活动削减，丢失肌肉的按摩

动作，降低静脉血流的驱动力，血流轴向运动减慢，血液停滞。连

续卧床7天，血流速度减慢到最低点。深静脉血栓形成的发生率与

卧床时间相关。内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发觉静脉

血栓形成发生率为33%。

7.妊娠和避孕药孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，准确机制不清。服避孕药的妇

女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍，估量每年发生率为

8/10万。已证明避孕药能引起凝血因子，血小板、纤维蛋白溶酶系

统变化，转变血浆脂蛋白、三酰甘油和胆固醇含量，这些可能与血

栓病的多发有关。

8.其他如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水，某些血液病 (镰状细胞病、红细胞增多症)、代谢性疾病(糖尿病等)

及静脉内插管等也易发生血栓病。

在上述常见的危急因子中，很多为临时性的，不少是可逆性的，

如外科手术、创伤、不活动等，也叫获得性的或继发性的;而近年讨

论较多的是遗传性的或原发性的，持续性的危急因子。约半数深静

脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种

基因参加静脉血栓形成，有400余种类型的基因损害，最常见的是

凝血因子VLeiden和G20230 A凝血酶原基因突变，另外还有ATⅢ、C蛋白、S蛋白、纤维蛋白溶酶原相关基因分子等缺陷。静脉血栓形

成可能是一多基因病，高凝状态持续终生。我们曾遇一例下肢深静

脉炎并发肺栓塞患者，20年后其子患同样疾病住院。

(二)发病机制