小儿危重患者的营养支持
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。
危重儿童营养评估及支持治疗
EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
13
2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替 代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩； 高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有 肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠， 食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。
危重症患者的营养支持
·健康护理·57危重症患者的营养支持周“吃”在中国人的心中可算头等大事，ICU的医护人员也会经常面临家属的疑问，“医生，我们要送啥吃的来给病人呢？”“多输点营养液吧，输的营养比吃的效果好”。
这些问题就涉及了ICU的一个关键性治疗——营养支持，这在危重患者疾病治疗中具有不可替代的作用，通过科学有效的营养支持可改善患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。
现阶段随着医学研究的不断深入，对危重患者营养支持的方式日趋多样化，本文将介绍ICU危重患者的营养支持相关问题，希望可使广大群众对此有一定了解。
一、危重患者营养支持的目的和基本原则危重患者普遍存在系统代谢紊乱的问题，机体在营养状况下降的情况下极易产生营养不良，进而导致免疫力下降，加重代谢紊乱等一系列问题，对预后产生不良影响。
因此，对危重患者实施营养支持不仅可以提供细胞正常代谢所需的营养物质及能量，保证组织器官正常的结构及功能，同时能利用营养素的药理学作用纠正代谢紊乱，提高机体免疫力，预防各类并发症，继而对疾病的转归及病情进展产生积极影响。
因此，营养支持是危重症患者治疗的必要环节。
那么，营养支持量是不是就越多越好呢？正如本文开头很多家属提到的那个问题，“多输几瓶危重患者营养支持的主要途径包括肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），传统的营养支持以PN为主。
随着营养支持相关理论研究的逐步深入，经鼻胃管、经鼻肠导管、必要时经胃肠造口的EN成为主要营养支持途径，利用EN可显著降低各类并发症的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，改善预后效果。
临床研究表明，与PN 相比，EN在安全性、费用、营养支持效果等方面优势显著。
因此，只要患者胃肠道58消化吸收功能，就可考虑将肠内营养支持（EN）作为主要的营养支持方式。
但是当患者对EN存在相关禁忌证时，则需要以PN途径为主。
如患者存在肠道缺血、肠梗阻等症状时，采用EN会造成肠管的过度扩张，甚至引发肠穿孔及坏死等问题；如患者存在腹胀等问题，采用EN可导致腹压升高以及呼吸循环系统功能障碍，因此在选择营养支持途径时需要充分考虑患者的实际病情。
小儿危重症的肠内营养支持进展
ｋ ～ ・ 的速度开始 ， １ ２ｄ进行 １ ｇ ｈ 每 ～ 次调整 。根据患儿 的 年龄 、 体重及前 １ｄ的耐受情 况确 定每 日输 入量 。 胃肠 功能 受损严重者 ， 可先予 ５ ％糖水 ， 逐渐过渡到稀 释配方 、 全配方 。 ５ Ｅ Ｎ配 方的特点和选择原则
缩短 高代谢期 ， 减少 炎症 介 质释 放 ， 进合 成代 谢 和机 体恢 促 复， 维持和 改 善 肠 道及 机 体 免 疫 功能 。何 时 给予 危重 患者 Ｅ Ｎ 各 家报 道不一 － 。有报 道术 后 当天 ， Ｅ ， ｌ ７ 也有 术后 ７ ２ｈ 内或 ６ｈ内 ］ 。通常 Ｅ Ｎ是指患 者进 入 ＩＵ２ － ８ｈ ， Ｅ Ｃ ４ 内 血 ４ 流动力学稳定 、 Ｅ 无 Ｎ禁 忌证 的情 况下 开始 喂养 。有研 究认
便等优点 Ｊ 。 １ 危重症患儿营养支持的重要性
滴入 营养液 以及有较大 吸人性肺炎危 险者宜用 胃或 空肠 造 口 置管 ， 它们可 以在 内窥镜下放置 ， 快捷 、 价廉且并 发症少 。
肠道是危重症患儿应激反应 的重要器官 。儿 童重症监护 ４ 管饲的的输注方式和启动
病房 （ Ｉ Ｕ 患儿在手术 、 伤 、 ＰＣ ） 创 感染 等应激 因素作用下 ， 机体 管饲可通过 间断输注 、 持续输注 、 间断和持续输 注相结合
ｋ ～ ・ 开 始 ， ｇ ｄ ２～３ｄ后逐 渐增 加到 ５ ０—１０ｋ ａ ｋ ～ ・ ０ ｃｌ・ ｇ
ｄ～［３ 。 ２Ｊ
如用 鼻 空 肠 管或 空 肠 造 瘘管 ， 一般 以 １～２ ｌ・ ５ｍ
Ｅ Ｎ开始 的时间与预后 密切 相关 。 目前认 为早期肠 内 营 养（Ｅ ） Ｅ Ｎ 有助 于降低危 重患者 的应 激反应 和分解 代谢程 度 ，
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
.
34
肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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肠道外营养的优点
.
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配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
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输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
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肠内营养（EN）的种类
危重患儿营养支持
脂肪贮备减少 消瘦
• 2、应激性高血糖和水、电解质紊乱
• 应激性高血糖在PICU中普遍存在，如将血糖 >7.7mmol/L定义为高血糖，在PICU需要机械通气 的患儿中约67%发生过高血糖，而合并呼吸衰竭 和循环衰竭的患儿中约有90%以上曾有高血糖， 先天性心脏病术后患儿中高血糖的发生率为84% 应激时体内盐皮质激素代谢紊乱、机械通气时若
~7
75~90
2.0~2.5
~12
60~75
2.0
~18
30~60
1.5
• 注意：
• 1、在心力衰竭、大手术、严重脓毒症、烧伤情况 下，热量需要分别增加5~25%、20%~30%、 40~60%和100%。发热时体温每增加1℃，热量 需增加12%。
• 2、自然呼吸时呼吸做功占总耗能的2%~5%，新 生儿可达10%。机械通气患儿每日的静息能量消 耗平均约为45kcal/kg。不同通气模式的呼吸功消 耗不同。应用控制性指令可使呼吸功消耗降至最 低，但存在人机对抗时耗能可增加20%~30%。
危重患儿 能量代谢特点
高分解、高代谢特点
应激性高血糖 和水、电解质紊乱
热量需要增加、 液体特点
• 1、高分解、高代谢特点：
应激
3-5天
高峰
应激后7天
消退
脂肪贮备减少消瘦
高分解、高代谢
葡萄糖
蛋白质
脂肪
肝糖原迅速消耗
生成 减少
糖异生
肌红蛋 白消耗
大量脂肪分解
低血糖
免疫力下降 低蛋白血症
肌力下降 脱机困难
湿化不足、腹泻、感染等均可导致水、电解质代 谢紊乱。并且当应激时，机体的细胞功能严重损 伤，细胞膜上的泵功能及水代谢出现障碍，也是 导致出现水、电解质代谢紊乱的重要原因。
危重患儿的营养支持治疗
・
本组５例 患者上 消化道异物 行 胃镜 下检查及治 疗 ，取 出５例 ，成 ２ １ 功率９ ． ％。１ 能取出 的异物 为食管异物 且病程超过４ ｈ ８８ ０ 例未 ８有穿孔 并
【】 李金 辉 ， 才 ， 秀春 ． 在上 消 化道 异 物 治疗 中的作 用 ［ ． ５ 张福 郑 胃镜 Ｊ ］
作应 轻柔 、小心 ，切忌粗暴 、强行牵拉 ，以免造成损 伤 ；夹取异物 时
１ ． ３术前准备 术 前常规完善 血常规 、凝血酶 原时间 、心 电图等检 查 ，胸 正侧位 片及立位腹 平片检查 ，掌握异 物位置 、大 小 、形态 、与邻近器 官的关 系 ，排 除胃肠道穿 孔。相关责 任人员签署 有创操作 知情 同意 书。术前
２ １ 年 ９月第 ９ 第 ２ ０ １ 卷 ５期
腹胀 等病史 。食管 内异 物２例 ，胃内异物２ 例 ，其 中金属异物２例 ， ７ ５ ６ 骨类 ｌ ，假牙２ ，鱼 刺９ ，其他异物４ 。 １ 例 例 例 例 １５
发症迹 象 ，后 经 外科手术 治疗成 功。２ 患者异 物嵌顿 处黏膜 轻微少 例 量 出血 。无 １ 患者 发生上消化道大 出血 、穿 孔等严重并发症 。 例
察 、禁食 、输液 以及抗溃疡治疗 并适当给予抗生 素。 ２结 果 本组 Ｉ 岁 以下２ 例 ， Ｉ－０ ４ ，５ 岁 以上 ８ 。金属 异物 ２ ８ ０ ８５ 岁２ 例 ０ 例 ６
参考文献
【】 王 盛根 ， 寿 九， ， ９例 上消 化 道异 物 胃镜 治疗 体会 ［】 １ 王 郭枫 等．１ Ｊ＿ 中
将异物暴 露在视野 范围 内，根 据异物 的种类 、大小 以及不 同的形状选
用不 同的器械 ，抓 取异物 时，必须将异 物抓紧抓 牢 ，以免滑脱 ，然后
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持解放军总医院薛长勇改善患者营养不良的重要性病人的营养不良问题普遍存在，但是远没有得到患者、医疗卫生机构以及政府部门的足够重视。
据估计在欧洲，有3千3百万人存在营养不良的风险，由此产生的花费约为1700亿欧元。
营养不良影响的人群广泛，特别是老年人，据估计65岁以上老年人罹患营养不良的风险高于65岁以下人群的40%以上；几乎所有的重症病人都存在营养不良的风险。
营养不良增加了患者的并发症、住院日数、死亡率等，直接导致卫生资源的消耗增加。
例如，英国2007年统计，疾病相关的营养不良费用每年超过150亿欧元(130亿英镑)，占医疗卫生总费用的10%，而肥胖和超重导致的费用仅相当于它的一半。
营养不良问题的解决可以在多个层面上进行：政府部门、医疗卫生机构、医疗卫生从业人员以及患者本人。
以经口营养补充（ONS）为例，ONS对改善营养不良起到了很大的作用：1.病人的受益已有大量的证据显示ONS 增加住院病人的能量、蛋白质以及水溶性维生素的摄入，改善病人的营养状况，增加体重和预防体重下降。
同时，ONS可改善病人的瘦体组织(肌肉)及患者的生理功能。
2.临床收益ONS 降低死亡率以及住院病人的并发症，且高蛋白的ONS 显著降低病人褥疮的发生率，明显缩短住院日、减少再入院。
3.经济收益适当合理使用ONS可减少医疗费用，ONS应该作为具有营养不良风险或营养不良病人的营养支持的组分之一。
Stratton et al (2003)对9个RCT研究的分析结果显示，ONS对外科、骨科、老年病人以及脑血管事件病人平均可节省费用407欧元(352英镑)-9458欧元(8179英镑)；英国肠外肠内营养学会（BAPEN）的研究显示，使用ONS的腹部手术病人，医疗费用明显降低；Meta 分析显示高蛋白的ONS也节省医疗费用；NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006)使用”每个质量调整的生活年”(quality adjusted life year, QALY)的费用经济模型指标，显示使用ONS的住院老年病人，费用为7864欧元/QALY，远低于NICE的界限23128-34692欧元/QALY，认为“物超所值”，是低成本高收益。
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则危重患者是指生命体征不稳定、器官功能障碍、生命威胁或无法自主呼吸等情况下的患者。
在危重病情下，患者的代谢水平显著增高，身体对营养的需求也会相应增加。
因此，危重患者的营养支持尤为重要，它能够提供必要的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，帮助患者维持和修复组织，促进康复和健康。
1.个体化：危重患者的营养支持应根据患者的具体情况进行个体化制定，考虑到患者的病情、年龄、性别、体重、疾病类型和病程等多种因素。
不同类型的危重患者，例如外伤、感染、手术等，其营养需求也会有所不同。
2.早期干预：危重患者的营养支持应该尽早开始，早期干预有助于减轻机体应激反应和代谢紊乱，减少并发症的发生。
在危重疾病的早期，患者通常不能正常的进食，此时可以通过静脉输液的方式提供液体和能量，保证患者的基本代谢需求。
3.多途径补充：危重患者营养支持的途径包括口服、胃肠减压、空肠/空腹支持、胃肠官能消化道或经胃肠减压途径、中心静脉或动脉途径等。
在选择途径时，需要考虑到患者的病情、能力和耐受性等因素。
若患者存在肠功能障碍或无法正常进食，可以通过胃肠外营养途径进行补充。
4.适度进食：患者的胃肠道能力和耐受性是制定营养支持计划时需要考虑的因素之一、患者应根据自身情况适度进食，不能过度进食，以免加重消化负担和不良反应。
5.全面供给：危重患者的营养支持应该全面供给各种必需营养素，包括能量、蛋白质、维生素、矿物质和水分等。
蛋白质是组织修复和免疫功能的重要物质，患者应该摄入足够的蛋白质以促进伤口愈合和免疫功能的恢复。
6.监测与调整：危重患者的营养支持计划需要根据患者的病情和营养状态进行监测与调整。
通过监测生化指标、体重、营养摄入量、营养消耗等指标，可以了解患者的营养状况并及时调整营养支持计划。
总之，危重患者的营养支持是危重疾病管理中不可或缺的一环。
通过个体化、早期干预、多途径补充、适度进食、全面供给和监测与调整等原则，能够为危重患者提供合适的营养支持，促进其康复和健康。
危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国,简化版)
·标准·指南·DOI ：10．3969/j．issn．1673-5501．2018．01．002危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国，简化版）危重症儿童营养评估及支持治疗指南（2018，中国）工作组钱素云1陆国平2许峰3祝益民4王莹5刘春峰6任晓旭7张育才8朱雪梅2高恒淼1周涛9党红星3张崇凡10作者单位1首都医科大学附属北京儿童医院北京，100069；2复旦大学附属儿科医院上海，201102；3重庆医科大学附属儿童医院重庆，400016；4湖南省人民医院长沙，410002；5上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心上海，200127；6中国医科大学附属盛京医院沈阳，110004；7首都儿科研究所北京，100020；8上海交通大学医学院上海儿童医院上海，200040；9南方医科大学附属中山博爱医院中山，528403；10复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心上海，201102通讯作者钱素云，E-mail ：syqian1211@163．com ；祝益民，E-mail ：hncslpp@163．com ；张崇凡，E-mail ：xt211311@aliyun．com 1指南的目的为推动中国危重症儿童营养支持治疗的普及和规范，并促进相关科研工作开展，中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心，基于临床问题，系统检索和评价国内外研究证据，制定了中国危重症儿童营养支持治疗指南。
本指南仅是基于现有研究证据水平的推荐和建议，仅能回答危重症儿童营养支持治疗的若干问题，不能替代不同PICU 条件下的个体化治疗。
本指南不涉及特定疾病的营养支持治疗，如烧伤、外科相关疾病、肿瘤、糖尿病和肝功能衰竭等。
2指南的目标人群＞28d 至＜18岁住PICU 危重症儿童。
3指南的使用人群儿童重症医学科医生和护士，儿科营养医师，儿科医生和护士，儿科药师。
危重患者营养支持与管理
THANKS
感谢观看
了解患者所患疾病及其严重程度，判 断其对营养的需求和影响。
营养方案的制定与调整
根据评估结果制定营养方案
根据患者的营养状况、疾病状况和消化吸收能力，制定个性化的 营养支持方案。
调整营养方案
根据患者的病情变化和营养状况，及时调整营养方案，以满足患者 的动态需求。
特殊营养支持
对于无法通过常规途径进食的患者，考虑使用管饲、肠外营养等特 殊营养支持方式。
02
高能量供给有助于维持患者的体 重和肌肉量，减少并发症的发生 。
高蛋白质需求
危重患者由于蛋白质分解加速，常常出现负氮平衡，因此 需要提供高蛋白质的营养支持。
高蛋白质供给有助于促进伤口愈合、提高免疫力、减少肌 肉萎缩和感染的风险。
特殊营养素需求
危重患者常常需要特殊营养素的补充， 如维生素C、维生素D、铁、锌等。
05
危重患者营养支持置鼻胃管或中心静脉导管的患者，容易发生消化道或导管相关感
染。为降低感染风险，应定期更换导管，保持清洁，并使用含抗菌涂层
的导管。
02
代谢紊乱
危重患者常出现高血糖、低磷血症、低钾血症等代谢紊乱。为预防这些
并发症，应定期监测患者的电解质和血糖水平，并根据监测结果调整营
在联合营养支持中，需要注意平衡肠内和肠外的营养供 给量，避免过度依赖某一种途径。
04
危重患者的营养管理
营养风险评估
评估患者的营养状况
通过观察患者的体重、身高、BMI等 指标，以及实验室检查中的白蛋白、 前白蛋白、血红蛋白等水平，评估患 者的营养状况。
评估患者的疾病状况
评估患者的消化吸收能力
了解患者的消化系统功能，如食欲、 消化酶分泌等，以及肠道吸收能力， 判断患者对营养摄入的限制和需求。
危重病人的营养支持(1)
危重病人的营养支持(1)危重病人的营养支持随着医学技术的不断发展，危重病人的生存率得到了显著提高。
但是危重病人的营养问题依然是影响病人恢复的关键因素之一。
针对危重病人的营养支持，本文从以下几个方面进行讨论。
一、危重病人的营养支持的必要性1.危重病人由于身体机能受到严重影响，导致营养摄取不足，身体摄取的营养又迅速消耗，且容易转化为能量消耗。
2.危重病人的营养状况直接影响恢复情况，营养不足容易导致肌肉萎缩、免疫力下降等严重后果，影响康复效果。
3.危重病人的手术治疗难度大，且恢复时间较长，营养支持对于稳定病人病情、缩短病愈时间、提高病人康复率具有重要意义。
二、危重病人的营养需求1.高蛋白、高能、低脂肪：危重病人需要大量的蛋白质保证肌肉组织的维生，同时可以增强免疫力。
为避免堆积，病人耗能量少，应该保证每千卡能量和氮量的比值高于1:125。
2.维生素和矿物质：疾病发作时人体的营养需求会发生变化，需要大量地维生素和矿物质来帮助身体抵抗疾病，增强抵御能力。
3.水与电解质：危重病人血容量减少，血常规不稳定，需要大量的电解质来维持血液的浓度，在缩短病愈时间、提高康复率方面也具有重要的作用。
三、危重病人的营养支持措施1.口服营养支持：提高患者的饮食品质，根据危重病人的病情，医生要求合理调整病人的饮食结构，食物软糯易消化、吞咽困难者可以采用切1-2cm的块状食物协助饮食。
2.鼻饲营养支持：患者无法口服时可使用，将食物粉末稀释至适用于鼻饲型奶瓶中慢慢进鼻，通过鼻子滴入营养食物进行喂养。
3.静脉营养支持：针对无法口饮或鼻饮的危重病患者，输液治疗是一种主要营养支持方式。
药物成分和浓度、输液速率等应当合理调整合理剂量，期间需注意监测皮下渗出。
危重病人的营养支持应当在医生的指导下进行。
通过科学和合理的营养支持，可以改善病人的营养状况，缩短病愈时间，加快康复进程，有效提高病人质量生活。
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可概括为胃肠道 、 感染性或机械性 3 大类 。伴 有急性肾 衰竭 、 休克 、 低 血钾 或低 磷酸 盐血症 的
P ICU 患者 ,以及接受血管活性药物或镇静 、 肌松治
疗者 , EN 喂养时较其他患者更易出现胃肠道问题 。 应用过程中需警惕并防止那些可能与 EN 的时间 、 成分及输送方式相关的胃肠道并发症 。胃肠炎 、 吸 入性肺炎等感染性并发症在危重患儿的肠内营养 中也较常见 。喂养管阻塞等机械问题在儿科较成 人更常见
51213 蛋白质 小儿处于生长发育阶段 , 合成代
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。
5 肠外营养 511 时机和途径 P ICU 的危重患儿 , 若 3 ～5d 内不能接受或耐
谢旺盛 ,蛋白质的需要量以单位体重计算高于成人
(见表 3 ) 。小儿因体内氨基酸合成功能不成熟 ,所
nit, P ICU ) 患儿营养不良的发生率较高 , Hulst 报
营养支持方法的选择主要取决于患儿的胃肠 功能状态 。胃肠道消化吸收功能良好者选用完全 肠内营养 ( enteral nutrition, EN ) , 功能严重障碍者 选择完全肠外营养 ( parenteral nutrition, PN ) , 介于 二者之间则选择部分肠外营养 。 随着近年对胃肠营养在危重症发生 、 发展中作 用认识的不断深入 ,当今临床营养支持方式已由肠 外营养为主转变为肠内营养为主 。 “ 如果胃肠道功 能尚存 ,让胃肠工作 ” 是儿科临床实践中应遵循的 至理名言 。 EN 已成为小儿危重患者首选营养支持 途径 ,但有效实施 EN 有一定难度与风险 。严重胃 肠功能障碍时 , PN 仍然是营养支持的主要途径 ,并 在一定时间内与 EN 并存 。
要】 营养支持是危重患儿综合治疗中必不可少的部分 。其选择主要取决于患儿的胃肠功能状态 , 肠内营养已
成为小儿危重患者营养支持的首选途径 。营养支持不仅可纠正和预防患者的营养不足 , 还可通过其中特 异营养物质的药理学作用达到治疗目的 。本文仅对小儿危重患者的代谢特点 、 营养支持的时机 、 途径 、 所 用营养剂特点以及并发症等方面予以综述 。
临床药物治疗杂志
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合理用药
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保护作用 。用于胃肠功能相对较好的患者 。常用 如配方奶 、 匀浆和小安素等 。腹泻奶粉中为植物蛋 白不含乳糖配方 ,适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼 儿 。厚奶为牛奶烧开加入 3% ～7%的淀粉或糕干 粉、 藕粉等 ,使牛奶变稠 , 适用于习惯性呕吐 、 胃食 管反流和需要增加能量的儿童患者 。
3 通讯作者 : 教授 ,主任医师 , email syqian@ hot m ail . com
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2009 第 7卷 第 6期
文章编号 : 1672 - 3384 ( 2009) - 06 - 0025 - 05
合理用药
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小儿危重患者的营养支持
【 作 者】 贾鑫磊 钱素云 3 首都医科大学附属北京儿童医院急救中心 (北京 100045) 【 摘
2009 第 7卷 第 6期
不足 ,也易导致反流 、 误吸 ,增加肺炎的发生率 。 降低 EN 不良反应的措施有 : ① 应用胃肠道促 动力药物 ,如甲氧氯普胺 、 红霉素 、 西沙必利 。 ② 对 于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的重症病 人 ,可试行经空肠喂养 。 ③EN 期间抬高上胸 30 ° ～
[6]
51212 能量 小儿的能量需求包括基础代谢 、 生
长所需 、 活动所需 、 食物特殊动力作用及排泄消耗
5 个方面 。 3 种营养素的供能比例应为 : 碳水化合物 50% ,脂肪 35% ,蛋白质 15% 。正常婴儿每日能量需
要约 110kcal・ kg ,以后约每 3 岁减去 10kcal・ kg , 计算方法见表 3。病理状态下对热量的需要增加 , 如发热时体温每增加 1 ℃,热量需要增加 12% 。
【 关 键 词】 儿童 ; 危重症 ; 肠内营养 ; 肠外营养 【 中图分类号 】 R45913 【 文献标识码 】 A
各种危重症虽病因不同 , 临床表现各异 , 但最 终均导致人体营养和代谢紊乱 , 引起营养不良 , 对 疾病的抵抗和修复能力降低 。营养支持是危重患 者综合治疗中的基础手段之一 ,适时正确的营养支 持有助于减轻患者的临床症状 , 减少并发症 , 缩短
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。
412 肠内营养制剂 EN 制剂已从早期的普通食物匀浆发展到今天
的多种配方制剂 。 EN 的有效实施有赖于临床医师 充分了解 EN 制剂的类别 、 组成 、 特性及制备要求 等 。目前市售的 EN 制剂按蛋白质来源可分为要 素型 (氨基酸型和短肽型 ) 和非要素型 (整蛋白型 ) 两大类 。
414 耐受性 I CU 重症患者易发生 EN 不耐受 , 特别是早期
全 ,渗透压低 ,口感好 ,对肠黏膜屏障功能有较好的
肠内喂养时更易发生 ,可由此造成营养与能量摄入
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EN 实施途径有 : ①口服或鼻饲 : 鼻饲法最常
管饲可通过间断输注 、 持续输注或两种方式结 合进行 EN ,具体方式的选择取决于患儿的状况 、 置 管位置 、 胃功能和容量等 。间断输注法模拟普通进 食 ,比较方便 ,但若伴有胃食管反流或胃排空延迟 , 则可能较难适应 。持续输注是胃肠功能异常和幽 门后置管患者的较好选择 。危重患儿持续输注较 分次注入耐受性好 。如用鼻空肠管或空肠造瘘管 , 一般以 1 ～25mL ・kg ・h 的速度开始 , 每 1 ～2d 进行调整 。根据患儿的年龄 、 体重及前一天的耐受 情况确定每日输入量 。胃肠功能受损严重者 ,可先 予 5%糖水 , 逐渐过渡到稀释配方 、 全配方 。分次 注入时 ,每次注入结束后其胃内残留量小于每次喂 养量 50% ,则可增加营养量 20% ～30% ; 持续注入 时 ,评估较困难 , 粗略估计胃内残留 < 2h 喂养量 , 提示速度较适中 。当胃内残留量增加或出现腹胀 、 腹泻时 ,考虑减量和减慢输注速度 。具体方法参考 表 1。
I CU 住院时间 ,提高抢救成功率 。 1 小儿危重患者的代谢特点
严重的代谢紊乱 ,如高血糖 、 高血脂等 ,同时肝脂肪 变性 ,氧耗量和二氧化碳生成增加 , 从而加重呼吸 功能不全 。近年相继提出了“ 代谢支持 ” 和“ 代谢 调理 ” 的概念 , 以及低热卡 、 高纤维 、 合理营养素搭 配、 免疫营养支持等新主张 。其目的在于保护和支 持器官的结构和功能 , 降低分解代谢水平 , 避免不 恰当营养支持进一步加重脏器损害 。
41211 要素型 要素膳的氮源为游离氨基酸或蛋
白质水解物短肽 , 以不需消化或极易消化的糖类 、 脂肪为能源 ,含有全面的矿物质 、 维生素和微量元 素 。其特点是营养成分全面 , 营养素极易消化 , 可 被肠道完全吸收 ,因不含蛋白质和长肽 ,抗原性小 , 不易发生过敏反应 。但要素膳口感欠佳 ,应尽量采 用管饲 。氨基酸型 (如纽康特 ) 以结晶氨基酸为氮 源 ,几乎不需消化即可吸收 , 适用于严重消化功能 紊乱的患者以及对牛奶和多种食物蛋白过敏 、 不耐 受的婴儿 。短肽型以蛋白水解物为氮源 ,经少量消 化过程便可吸收 ,儿科常用如小百肽 、 百普素等 。
表 1 肠内营养输入方法和速度
方法 年龄 初始速度 增加速度
1～2mL・ kg - 1, q2～8h
1 -1 1mL・ kg - ・ h , q2～8h
用 ,可避免因要素膳味道欠佳而影响患儿食欲 。适 用于胃肠道完整 , 代谢需要增加 , 短期应用的危重 患儿 。 ② 经鼻十二指肠 /空肠置管或空肠造瘘 : 适 用于胃内喂养有吸入危险或胃蠕动不佳的患儿 ,经 鼻空肠置管还用于胰腺炎患者的营养支持 。 ③胃 造瘘 : 适用于长期昏迷 、 吮吸或吞咽功能不全 、 先天 性畸形 (食管闭锁 , 气管食管瘘 ) 及长期高代谢患 儿
41212 非要素型 其氮源为整蛋白 , 优点是营养
最终速度
1 -1 6mL・ kg - ・ h 1 -1 4～6mL・ kg - ・ h
1 -1 持 0 ～12 月 1～2mL・ kg - ・ h
续 输 注
1 ～6 岁 > 7岁
1 -1 1mL・ kg - ・ h
25mL・ h-1
2～4mL・ kg - 1, q2～8h
3 营养支持方法
小儿体内营养素储存量少 、 重要器官 (脑 、 肝、 心、 肾 ) 的重量与体重之比高 、 基础代谢率高 , 且处 在生长发育阶段 ,故年龄越小需要的液量和能量相 对越多 ,这也是小儿 , 特别是婴幼儿患者对代谢应 激的耐受性较差 ,易发生营养耗竭的主要原因 。 儿童重症监护病房 ( pediatric intensive care u2
45 ° 以减少反流 。 ④ 采用持续输注的喂养方式 。 ⑤
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51211 液体 小儿年龄越小 , 对液体的需要量相
对越大 。婴儿每日需水量可达 150mL・kg , 以后 约每 3 岁减少 25mL・kg 。为便于记忆 ,可按表 2 计算 。多种情况影响小儿对液体的需要 ,应根据病 情相应增减 。