先天性食管闭锁围手术期护理[1]

2014年6月11日星期 三
护理措施{二}
• 体温监测 • 食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产 儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，周围的环境 温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体 温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的 重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对 稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为32 ℃～34 ℃，湿度为55%～65%，2 h测体温1次，根据体温调节 床温。 对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格 执行无菌操作原则。术后3 d内低热为手术后组织蛋白吸收热， 一般不用处理，若超过38.5 ℃，可进行物理降温，如温水擦浴、 冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温
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护理措施{三}
• 1.管道护理 • {1} 胃管 • 胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管 支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃 管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影 响引流的通畅情况发生。30 min～60 min抽吸胃液1次，压力不 易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性 质和量。 • {.2 } 胸腔闭式引流管 • 妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换 引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流 量，并做好记录。 •
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入院情况{新生儿科}
• 患儿，女，10小时12分钟，因“吐奶、呻吟10小 时”于2013年9月24日12：10收治入新生儿科。 • 查体：T：36.8℃，P146次/分，R48次/分， BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸 气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音 粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音， 腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射 引出。初步诊断：1.新生儿肺炎；2.胃食管反 流？；3.消化道畸形？
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护理措施{四}
• 营养支持 • 患儿术后一般禁食7 d～9 d，在禁食期间患儿机 体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱 给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水 电解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合 理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良， 降低病死率，改善预后。术后7 d～9 d给予食道造影， 确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少 量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给 予少量多餐的母乳喂养。
• • •
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复查血常规：白细胞： 10.19(×109/L )，血红蛋白110g/L, 血小板337(×109/L ) ；肝功：谷丙转 氨酶 32.5u/ML ,谷草转氨酶23u/L • 遵医嘱给予配方奶40mlq3h,未见呕吐呛 咳
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转科情况{儿外二}
• 10月14日10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀， 无呼吸困难，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔 闭式引流管通畅。查体：T 36.7℃，P146次/分，R：41次/分。 神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少 量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ级SM杂音， 腹软不胀，肠鸣音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。 接收诊断：1.先天性食管闭锁；2.气管食管瘘；3.新生儿肺炎； 4.右肺上叶不张；5.心肌损害；6.房间隔缺损；7.低钾血症；8. 新生儿低血糖；9.右侧气胸；10.右侧胸腔积液；11.食管-纵膈 胸膜瘘；12.低蛋白血症。
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呼吸道的护理
——重中之重
• 卧位：斜坡位，肩部垫一小枕，保持呼吸道通 畅。 • 留臵胃管，备吸痰器于床旁，必要时给予吸痰 • 按时翻身，叩背，观察鼻饲后有无呕吐，呛咳。 • 吸氧：持续低流量氧气吸入0.5升/分 • 氨溴索雾化吸入2/日
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各种管道的护理—胸腔引流管
先天性食管闭锁术后护理查房
儿外科二
潘小红
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概述
• 含义：食管由咽喉至胃的通路上任何一 处发生关闭称之为食管闭锁。在食管与 气管之间有不正常的通道形成瘘管称作 食管气管瘘。 • 是胚胎前原肠发育异常造成的一种严重 的上消化道和呼吸道畸形。 • 发病情况
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病理分型
• Ⅲ型：最常见，80%-90% • 近端食管呈盲端，管壁 肥厚 • 远端壁薄、腔细，有气 管食管瘘 • 胃泡充盈 • 分为a型和b型
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病理分型
• Ⅳ型：少见，1% • 远近两端各有瘘管与气 管相通
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病理分型
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Baidu Nhomakorabea 诊断要点
• 胎内诊断：母体羊水过多，羊膜穿刺造 影检查 • 临床诊断：臵胃管 • 食管X线片或造影 • 内镜检查
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处理原则
食管端端吻合，关闭食管 气管瘘是唯一的治疗方法
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护理措施{一}
• 1.保持呼吸道通畅 • 患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插 管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入 性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道 分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌 技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深， 否则易损伤吻合口而引起吻合口瘘。 2. 预防窒息 • 麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止 呕吐而引起窒息。
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护理措施{五}
• 术后并发症观察及护理 • 新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、 吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见， 一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护 理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂 通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合 口瘘多发生于术后4 d～5 d，如胸膜外引流管引出白 色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致 的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重 要。
• 从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲 量{从25ml—35ml—40ml} • 鼻饲前先检查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量 多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。{给予微量 泵泵入配方奶25-35ml，30分钟泵完。}
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病情发展
• 10月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛 咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反 应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音 粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹 软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。 胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国 主任医师指出：患儿现术后17天，一般情况可，行食 管造影提示食管瘘，现治疗给予积极抗感染，营养支 持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功： 谷丙转氨酶2.8u/l 谷草转氨酶5.3u/l。
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治疗
• 1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入 0.5升/分 • 2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦q8h,头孢他啶q12h。 • 3..营养支持、鼻饲治疗:给予配方奶25ml-35ml-40ml鼻饲q3h，每天 静脉输注高渗营养液20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽qd • 4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理； • 5.观察病情变化，及时对症处理。 • 6.氨溴索雾化吸入2/日； • 7.指血糖监测q4h. • 8.辐射台照射保暖,36.5-37 ℃ 。
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检查及治疗
» 给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸 片、痰培养、胃肠道彩超等检查。 » 胸部正位片：1.双肺纹理增粗，模糊；2.提 示右肺上叶不张； » 9月26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影 剂，可见造影剂于食管上段（约平胸4椎体 水平高度）受阻，梗阻端呈锥状，未见造影 剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。 » 心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑 房间隔小缺损或卵圆孔未闭。 » 患儿于2013.9.26-在全身麻醉下行食管重 建术。
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病情发展
• 10月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查 体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张 力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力， 律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常， 原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸 腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细 胞分析： 白细胞：12.57(×109/L)，红细胞： 3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容积： 0.75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养 支持，继续观察病情变化。
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病情发展
• 10月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l 谷丙转氨酶：35.0u/ml. 血常规;白细 胞：16.67*109 血小板;578*109/L • 10月20日：血常规：15.88*109/l. 肝功：谷丙转氨酶 186.3u/ML ,谷草 转氨酶238.0u/l
• Ⅴ型：6%，H型 • 食管未闭锁 • 有气管食管瘘
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病理生理
• 吞咽时易致误吸 • 食管上段有瘘→误吸 • 食管下端有瘘→腹胀+化学性，细菌性肺 炎 • 夭折
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临床表现
• 流涎、吐白沫。 • • • • 首次喂奶后呛咳及青紫 腹胀 脱水、肺炎、硬肿 其他畸形
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护理措施{三}
• {3}尿管 • 妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色 及量，尿量尽量在1 mL /h～2 mL/h。有异常及时报 告医生处理。 • {.4} 静脉输液管 • 由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头 皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证 有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察 穿刺部位是否有红肿和渗出，如有上述情况应及时拔 出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。
• • • • • 无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染 固定-防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班 通畅-保持通畅，定时逆心方向挤压 观察-观察引流液的颜色，量，性质{少量黄色浓性} 记录-记录24h引流量
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各种管道的护理—胃管
• 妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记
病理分型
• 5种类型 分类依据 • 食管闭锁的部位 • 是否合并有食管气管 瘘
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病理分型
• • • • • Ⅰ型：6% 食管两端均为盲端 近端扩张，管壁肥厚 远端壁薄、腔细 胃小，生后不充气
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病理分型
• Ⅱ型：2% • 食管上端与气管间形成 瘘管 • 下端闭锁 • 胃小，生后不充气
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病情发展
• 10月22日 患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳 定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显 干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力 正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管无明显液体引出。复查 谷丙转 氨酶：186.3(U/ml)，谷草转氨酶：238.0(U/L)，碱性磷酸酶： 264(U/L)，γ-谷氨酰转肽酶：411(U/L)，总蛋白：60.7(g/L)，白蛋 白：36.7(g/L)，乳酸脱氢酶：431(IU/L)，直接胆红素： 11.20(umol/L)。现患儿病情稳定，予以护肝、抗感染等治疗，遵医嘱 静脉输注还原型谷胱甘肽0.2克qd. 10月 22日食管造影：1.食管瘘.溢出造影剂进入右侧胸腔. 2.右肺多 发感染性病变. 10月24日给予配方奶35ml鼻饲q3h 于10月25日拔除胸腔引流管