睡眠障碍与脑卒中发病关系研究进展

１１ Ｌｉ ＤＷ，Ｌｉｕ ＪＰ，Ｍａｏ ＹＷ，ｅｔ ａｌ畅Ｃａｌｃｉｕｍ－ａｃｔｉｖａｔｅｄ ＲＡＦ ／ＭＥＫ ／ＥＲＫ ｓｉｇ－ ｎａｌｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ ｍｅｄｉａｔｅｓ ｐ５３－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ａｎｄ ｉｓ ａｂｒｏｇａｔｅｄ ｂｙ ａｌｐｈａ Ｂ－ｃｒｙｓｔａｌｌｉｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ＲＡＳ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ 〔 Ｊ 〕 ．Ｍｏｌ Ｂｉｏｌ Ｃｅｌｌ，２００５；１６（９） ：４４３７－５３畅
９ Ｇａｒｃｉａ－Ｄｏｒａｄｏ Ｄ，Ｒｕｉｚ－Ｍｅａｎａ Ｍ，Ｐａｄｉｌｌａ Ｆ，ｅｔ ａｌ畅Ｇａｐ ｊｕｎｃｔｉｏｎ－ｍｅｄｉａｔｅｄ ｉｎｔｅｒｃｅｌｌｕｌａｒ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ 〔 Ｊ〕 ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｒｅｓ，２００２；５５（３） ：４５６－６５畅
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中国老年学杂志 ２０１７ 年 ４ 月第 ３７ 卷
颅多普勒已经证实呼吸暂停过程中伴有大脑中动脉供血区血 流速度的下降〔１３〕 。 另一项研究则通过应用近红外线光谱技术 表明在脑卒中患者睡眠呼吸暂停过程中，与其健侧相比，病变 侧脑血流量波动减少，而 ＯＳＡＨＳ 与 ＣＳＡＨＳ 相比，对脑血流量 的影响更大〔１４〕 。 同时，睡眠中呼吸暂停时，反复抵抗咽部阻 力，使胸内压水平接近－６５ ｍｍＨｇ，从而使心脏后负荷增加，减 少心输出量，进而导致脑血流量减少〔３〕 。 此外，ＯＳＡＨＳ 患者清 醒时也伴有脑血流量的减少及血管舒缩反应性下降〔１３〕 。 这些 机制可能导致 脑 部 小 血 管 及 脑 白 质 病 变， 从 而 引 起 脑 组 织 损 伤，甚至永久性的脑结构改变。 ＯＳＡＨＳ 与高血压、糖尿病、肥胖 等密切相关，进而间接导致脑卒中的发生。 ＯＳＡＨＳ 与高血压的 相关性已得到广泛证实，一些研究表明，４０％的 ＯＳＡＨＳ 患者患 有高血压，而 ３０％ ～４０％的高血压患者则患有 ＯＳＡＨＳ〔３〕 。 ＯＳ－ ＡＨＳ 可增加胰岛素抵抗，还与瘦素水平的改变相关。 一方面， ＯＳＡＨＳ 通过增加胰岛素抵抗和皮质醇水平与 ２ 型糖尿病相 关〔１５〕 。 而未经治疗的 ＯＳＡＨＳ 会抵抗瘦素的代谢作用，促进体 重增加及肥胖。 另一方面，胰岛素抵抗可能是动脉粥样硬化性 脑梗死的危险因素，且胰岛素抵抗与神经功能缺损的严重程度 有关〔１６〕 。 同时，研究发现脑梗死患者的血清瘦素水平明显高 于对照组，这进一步证明脑卒中患者中的高瘦素水平可能是脑 梗死发病的独立危险因素〔１７〕 。 此外，ＯＳＡＨＳ 还可能与卵圆孔 未闭及心律失常有关，从而增加心源性脑栓塞的风险〔１８〕 。 脑卒中也可能导致睡眠呼吸障碍。 与一般人群相比，脑卒 中患者有较高的 ＯＳＡＨＳ 发病率，同时，ＣＳＡＨＳ 也是急性脑卒中 患者不良预后的一种表现。 ＣＳＡＨＳ 在脑卒中急性期发病率较 高，而在慢性期其发病率有降低的趋势〔１９〕 。 ＣＳＡＨＳ 的发生可 能与位于脑干的呼吸中枢受损及可能引起呼吸肌（ 上呼吸道肌 肉、肋间肌、膈肌） 瘫痪的额叶、基底节、内囊等部位的脑组织损 伤有关〔２０〕 。 一项关于脑卒中患者睡眠呼吸暂停发病率的 Ｍｅｔａ 分析显示，可能与脑卒中患者 ＳＤＢ 发病率有关的因素〔 病人是 否住院治疗、 是 否 接 受 康 复 训 练、 受 试 者 的 排 除 标 准、 测 试 方 法、计分方法、脑卒中的类型、性别、年龄及体质指数（ ＢＭＩ） 值 等〕中，只有男性性别及复发性脑卒中与较高的 ＳＤＢ 发病率有 关〔４〕 。 而另一项研究则显示在脑卒中的急性期，有 ２３畅１％的脑 卒中患者存在位置性睡眠呼吸暂停（ 由于大部分病人在检测时 间内都保持仰卧位，该比例可能低估了实际值） ，而仰卧位睡眠 可加重脑卒中患者 ＯＳＡＨＳ 的严重程度〔２１〕 。
１２ Ｚｈｅｎｇ Ｚ， Ｙａｎｇ Ｍ， Ｚｈａｎｇ Ｆ， ｅｔ ａｌ畅Ｇｅｎｄｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆ ｓｅｖｏｆｌｕ－
ｒａｎｅｐｏｓｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｉｎ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｒａｔ ｈｅａｒｔｓ ：ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｐｈｏｓｐｈａｔｉｄｙｌｉｎｏｓｉｔｏｌ － ３－ｋｉｎａｓｅ ／Ａｋｔ ｓｉｇｎａｌｌｉｎｇ〔 Ｊ〕 ．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｒｅｓ，２０１１；１７０（１） ：ｅ３－９畅 １３ Ｌｉ Ｈ，Ｚｈｏｕ Ｃ，Ｃｈｅｎ Ｄ，ｅｔ ａｌ畅Ｆａｉｌｕｒｅ ｔｏ ｐｒｏｔｅｃｔ ａｇａｉｎｓｔ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｓｃｈｅ － ｍｉａ－ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ ｗｉｔｈ ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ ｐｏｓｔ－ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｉｎ ｏｌｄ ｒａｔｓ ｉｎ ｖｉｖｏ畅〔 Ｊ〕 ．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｓｃａｎｄ，２０１３；５７（８） ：１０２４－３１畅 １４ Ｔａｉ Ｗ， Ｓｈｉ Ｅ， Ｙａｎ Ｌ， ｅｔ ａｌ畅Ｄｉａｂｅｔｅｓａｂｏｌｉｓｈｅｓｔｈｅ ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｉｎ－ ｄｕｃｅｄ ｂｙ ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ ｐｏｓｔ－ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｒａｔ ｈｅａｒｔ ｉｎ ｖｉｖｏ：ｒｏｌｅｓ ｏｆ ｇｌｙｃｏｇｅｎ ｓｙｎｔｈａｓｅ ｋｉｎａｓｅ－３β ａｎｄ ｉｔｓ ｕｐｓｔｒｅａｍ ｐａｔｈｗａｙｓ 〔 Ｊ 〕 ．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｒｅｓ，２０１２；１７８（１） ：９６－１０４畅 １５ Ｘｕ Ｙ，Ｍａ Ｌ，Ｚｈｏｕ Ｃ，ｅｔ ａｌ畅Ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ｉｓ ｖｕｌｎｅｒ－ ａｂｌｅ ｔｏ ｉｓｃｈｅｍｉａ－ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｔｏ ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ〔 Ｊ〕 ．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１３；８（１０） ：ｅ７６６５２畅
１０ Ｘｉｅ Ｈ，Ｚｈａｎｇ Ｊ，Ｚｈｕ Ｊ，ｅｔ ａｌ畅Ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ ｐｏｓｔ－ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｐｒｏｔｅｃｔｓ ｉｓｏ－ ｌａｔｅｄ ｒａｔ ｈｅａｒｔｓ ａｇａｉｎｓｔ ｉｓｃｈｅｍｉａ－ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ ｖｉａ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＥＲＫ１ ／２ ｐａｔｈｗａｙ〔 Ｊ〕 ．Ａｃｔａ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｓｉｎ，２０１４；３５（１２） ：１５０４－１３畅
〔２０１６－０５－０４ 修回〕
（ 编辑 Leabharlann 左鸣）睡眠障碍与脑卒中发病关系研究进展
李成博 李 敏 于 宁 高雅然１ 高燕军 （承德医学院附属医院，河北 承德 ０６７０００）
〔 关键词〕 睡眠障碍；脑卒中 〔 中图分类号〕 Ｒ７４３ 〔 文献标识码〕 Ａ 〔 文章编号〕 １００５－９２０２（２０１７）０８－２０５７－０３；ｄｏｉ：１０畅３９６９ ／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００５－９２０２畅２０１７畅０８畅１０５
正常的睡眠分为非快速眼动（ ＮＲＥＭ） 睡眠期和快速眼动 （ＲＥＭ）睡眠期，正常睡眠中两期规律交替出现。 睡眠开始时先 出现的是 ＮＲＥＭ 睡眠 １ 期，随着睡眠程度的加深，逐渐进入 ＮＲＥＭ 睡眠 ２、３、４ 期，在 ８０ ～１００ ｍｉｎ 时进入 ＲＥＭ 睡眠期，由 ＲＥＭ 睡眠期和 ＮＲＥＭ 睡眠期组成一个睡眠周期。 环境、药物、 睡前状态等外源性因素及自身疾病、精神心理因素等内源性因 素导致睡眠障碍〔１〕 。 本文将就睡眠呼吸紊乱（ ＳＤＢ）、失眠等几 种临床相对常见类型的睡眠障碍与脑卒中间的关系及其相关 机制展开综述。
２ 失眠与脑卒中 睡眠时间与血管疾病间存在“ Ｕ” 形关系，短睡眠（ ＜６ ｈ 的 睡眠） 与 糖尿病、 肥胖、 高 血压、 冠 状 动 脉 疾 病 相 关； 长 睡 眠 （ ＞９ ｈ 的睡眠）与脑卒中及冠状动脉性疾病相关〔１８〕 。 一项涉 及 １５ 个前瞻性研究的 Ｍｅｔａ 分析显示，长睡眠或短睡眠都提示 与缺血性脑卒中有关〔２２〕 。 失眠可通过增加交感神经兴奋性， 激活下丘脑－垂体－肾上腺轴进而增加皮质醇水平等机制导致血 管性疾病〔２３〕 。 ２０％ ～５６％的脑卒中患者有失眠的问题〔２０〕 。 失 眠与脑组织本身受损相关，主要与丘脑和脑干受损相关。 其与 右侧大脑半球受损的相关性尚不十分明确〔２４〕 。 脑干网状结构 上行激活系万统方有数经据过或不经过丘脑的胆碱能神经元和单胺能
１ 河北省人民医院 通讯作者：高燕军（１９５８－） ，男，主任医师，主要从事神经系统疾病研究。
第一作者：李万成方博（数１９据９０－） ，女，硕士，住院医师，主要从事神经系统疾病
研究。
血栓形成。 ①间断低氧及睡眠中呼吸暂停可导致动脉粥样硬 化〔５〕 。 在 ＯＳＡＨＳ 相关的低氧过程中，一氧化氮（ ＮＯ） 合成降 低，导致内皮损伤；而机体频繁经历缺氧－复氧－再灌注，又可促 使活性氧（ ＲＯＳ）产生增多，而 ＲＯＳ 可导致低密度脂蛋白胆固醇 沉积在血管壁，脂质沉积于内膜下造成动脉硬化〔６〕 。 间断低氧 同时导致多种炎症相关因子水平升高，如炎性细胞因子白细胞 介素（ＩＬ）－６、ＩＬ－８、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－α、可溶性 ＣＤ４０ 受体， 可溶性 Ｐ－选择素〔７〕 、血淀粉酶－Ａ〔８〕 、超敏 Ｃ 反应蛋白（ ｈｓ－ＣＲＰ） 等。 这些炎症相关因子介导炎症反应，导致内皮损伤，进而促 进动脉粥样硬化形成。 ②低氧促进血栓形成。 在氧化应激和 炎症反应等相关机制作用下，血管内皮损伤，扰乱正常的抗凝 与促凝平衡。 有研究发现，与对照组相比，ＯＳＡＨＳ 患者纤维蛋 白溶解酶原激活物的抑制因子（ ＰＡＩ）－１ 活性较高，而组织型纤 维蛋白溶解酶原激活物（ ｔ－ＰＡ） 活性则较低〔９〕 。 同时，随着 ＯＳ－ ＡＨＳ 严重程度的增加，血小板平均体积（ ＭＰＶ） 也成比例地增 加，而 ＯＳＡＨＳ 患者中，ＭＰＶ 水平较高的患者心血管疾病患病率 也较高〔１０〕 。 血小板体积的增加与血小板活性的增加密切相 关。 此外，长期慢性低氧还可促进促红细胞生成素分泌，导致 红细胞数增加，变形能力减低，血液黏稠度增加，进而促进血栓 形成。 （２）血压波动：呼吸暂停时血压波动剧烈，收缩压的升高 幅度明显大于舒张压的升高幅度〔１１〕 。 在呼吸暂停过程中，反 复出现的低氧血症和高碳酸血症及胸腔负压增大，化学感受器 受到刺激，导致交感神经活性增强，肾素、血管紧张素、儿茶酚 胺和内皮素等 血 管 活 性 物 质 分 泌 增 多， 导 致 血 压 出 现 剧 烈 波 动，尤其体现在清晨高血压上〔３，１２〕 。 （３） 脑血流量的改变：ＯＳ－ ＡＨＳ 可导致脑血流量减少及脑血管自我调节能力的减退。 经