爆发性型糖尿病

暴发性1型糖尿病

暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes,FTlD)是由日本学者Imagawa等于2000

年首次报道的1型糖尿病的新亚型，暂归类于1B型。发病前l～2周内多有上呼吸道感染

或胃肠道不适等前驱症状。本病起病急骤，胰岛B细胞迅速破坏，出现高血糖症状1周内

即发生糖尿病酮症(DK)或DKA，发病时血糖很高而HbA1c多接近正常，常伴血清胰酶水平升高。部分患者心电图出现一过性改变，严重者可出现横纹肌溶解及急性肾衰竭，如果治疗不当或不及时，可导致死亡。

三、临床分析

(一)流行病学

本病发病人群以黄种人为主，尤以日本人发病率最高，可能与其对本病的认识较深有关。近年来，在亚洲其他国家及高加索人、西班牙裔美国人中也有报道。Imagawa等对一组日本

人群的统计显示，FTlD占以DKA就诊患者的20％，该研究还显示成人l型糖尿病中，本

病占7.1％，但在儿童1型糖尿病中该病的发病率较成人少。据韩国统计，在16岁以下的

新诊断1型糖尿病中，FTlD占1.33％。

本病发病年龄从l～80岁不等，平均为(39.1±15.7)岁，大于1A型。男女患病比例相当，男性患病率随着年龄的增加而增加，而女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关，大多在孕中晚期及产后2周内发病。Imagawa等发现FTlD发病时其BMI高于1A型[(20.7±3.9对18.8±2.8)kg/m2]。

另外，据日本调查，FT1D常在5月份发病，为一般月份的2倍，而来自中国的一项对育龄期女性的调查显示，妊娠相关性FT1D(fulminant type 1 diabetes associated with pregnancy，

PF)与非妊娠相关性FTlD_(fhlminant type 1 diabetes not associated with pregnancy，NPF)相比无地区及季节差异性。近年各地区患病率有所增加．可能与临床医师对本病的认识提高有关，但真正的发病率及患病率有待进一步统计。

(二)病因与发病机制

本病具体发病机制尚未完全清楚，普遍认为在遗传背景基础上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能与本病发生有关。研究显示，人类白细胞抗原(HLA)–Ⅱ是FT1D与1A型的易感基因，但二者HLA–Ⅱ单倍型有差异，FTlD的主要易感单倍体为DRBl*0405–DQBl*0401，而1A 型易感单倍体为DRBl*0901–DQBl*0301。

在遗传易感基础上，病毒感染是引发FT1D的关键因素。日本一项全国性调查发现FT1D患者埃可病毒血清IgA抗体滴度较1A型及正常对照组明显升高。免疫组化试验证明，在FT1D 患者的胰岛细胞和胰腺外分泌组织中发现肠病毒衣壳，且病毒的模式识别受体(pattem recognition receptors)在胰岛细胞和浸润胰岛的单核细胞中显著表达，而在1A型患者和正常对照组中没有表达或表达极弱。

自身免疫在FT1D发病过程中也起着重要作用。病毒感染可触发自身免疫反应，其分子机制可能是，在病毒感染时β细胞中显著表达的趋化因子配体10、γ干扰素和白细胞介素18等细胞趋化因子或细胞毒素相互作用，激活树突细胞、巨噬细胞和自身免疫性T细胞介导的免疫反应。通过内源性和外源性途径触发β细胞凋亡，β细胞内质网压力也是激活内源性凋亡途径的因素之一。

绝大多数文献报道FT1D患者发病时胰岛相关抗体(islet related autoantibodies，IRA)阴性。日本的一项全国性调查显示GAD–Ab阳性率只有4.7％，且滴度很低：但有一篇文献报道，

患者外周血谷氨酸脱羧酶反应性T细胞增多，且后期GAD–Ab出现转阳，其与FT1D是否有相关性还有待于进一步研究。

近期有报道显示，发生药物超敏反应综合征(drug—induced hypersensitivity syndmme，DIHS)的患者其FT1D发生率较普通人群高，平均发病年龄偏大，为53.4岁．从出现DIHS 到发生FT1D平均时间为39.9d，其易感基因为HLAB62。由此推测，在遗传易感基础上，DIHS引发的免疫反应与本病的发生有关。其机制可能是T淋巴细胞和巨噬细胞介导的免疫反应释放炎性细胞因子，破坏胰岛B细胞，导致本病发生。

妊娠女性是本病的高危人群，妊娠期新发生的1型糖尿病几乎都是FT1D。研究发现，PF 患者其HLA–Ⅱ单倍型与NPF有明显差异。PF的发病除了与HLA抗原的特质有关，妊娠期间的特殊生理改变，与本病的发生可能有关，但具体机制有待进一步研究。

(三)临床表现

1．前驱症状：70％患者发病前常有类感冒样症状或胃肠道不适，多在发病前2周内出现。感冒样症状如发热、头痛、咳嗽、咽痛等；胃肠道不适中，最常见的为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。另外，低血糖症状可出现在本病发病之前，可能由于β细胞迅速破坏，其内已合成的胰岛素在短期内释放人血所致，这在动物模型中已被证实。

2．高血糖及代谢紊乱表现：表现为严重的烦渴、多饮、多尿等高血糖症状。几乎所有患者在高血糖症状出现1周内即发生DK，其中大约90％为DKA，其酸中毒程度明显较lA型严重。在发病时血糖很高而HbA1c多接近正常，大约一半患者HbA1c<6< span="">．2％_12，胰岛素、C肽水平显著降低，一般检测不到IRA。

3．其他系统表现：(1)98％患者血清胰酶水平升高．但胰腺CT及超声检查多无明显异常，极少数患者可有胰腺水肿，有学者通过尸检发现胰腺病理性改变，但这与急性胰腺炎不同。多数患者血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高；

(2)相当部分患者可出现血清CK、CK–MB、肌钙蛋白、BNP升高，甚至心力衰竭，这在老年患者更多见。心电图可出现一过性改变，如心肌梗死、房颤、室颤、束支传导阻滞或其他非特异性改变等。DKA时的炎性反应、酸中毒、电解质紊乱尤其是高脂肪酸等内环境紊乱可影响心肌细胞传导及细胞膜去极化，在一些患者还可引起一过性冠脉痉挛，心电图出现一过性ST段抬高，极易误诊为急性心肌梗塞；

(3)本病合并急性肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解导致急性l肾衰竭等也有报道。

一般认为，上述表现与DKA时的内环境紊乱、微循环障碍、缺血缺氧有关，往往提示病情严重。如果治疗及时得当，随着高血糖和DKA的纠正，上述异常可以完全恢复，

(四)诊断与鉴别诊断

根据日本糖尿病学会2004年提出的标准，必须满足以下3点才可确诊FT1D：(1)高血糖症状出现l周内即发展为DK或DKA(首诊时血或尿酮体升高)；(2)首诊时血糖≥288mg/dl且HbA1c<8.5< span="">％；(3)发病时尿C肽值<10mg/d，或FCP<0.3ng/ml且刺激后(胰高糖素或进食)<0.5ng/ml。

另外其他常见的临床特点有：(1)70％患者发病前有感冒样症状或胃肠道症状：(2)在前驱症状出现1～2周内出现血糖升高；(3)98％患者血清胰酶(淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶–1及磷脂酶)水平升高：(4)IRA常阴性；(5)可于妊娠期或产后发病。