--[宝典]日本胃癌治疗指南解读
胃癌治疗指南
表４胃癌外科治疗的基本原则任何ＮＯＮＩ（Ｉ－２个）Ｎ２（３－６个１Ｎ３（７个以上）Ｎ，Ｍｌｎａ－Ｍ队ＩＢＩＩＡⅡＢⅣＥＭＲ（全部切除）（分化胃切除术ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ，９胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２型、２啪以下、ｕ１（－））组淋巴结清扫（２．０ｃｍ胃切除术ＤＩ（其他）以下）胃切除术Ｄ２’ｌｂ－ＳＭ队（２．１锄以上）胃切除术ＤＩ（分化型、１．５锄以下）胃切除术ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ、９组淋巴结清扫（其他）ｒ２．ＭＰＩＢ‘ＩＩＡｎＢⅢＡ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２Ｓ．Ｉ辅助化疗Ｓ．１辅助化疗Ｓ．１辅助化疗（ｐＳｍｇｅＩＩ）（ｐＳｔａｇｅⅡ）（ｐＳｔａｇｅＩＩ）ｒ３．ＳＳＩＩＡＴＩＢⅡ】ＡＮＩＢ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓ一１辅助化疗Ｓ－１辅助化疗联合切除（ｐＳｔａｇｅⅡ）（ｐＳｔａｇｅＨＢ）（ｐＳｔａｇｅＩｌｉＡ）ｓ１辅助化疗（ｐＳｍｇｅＩｇＢ）’４ａ．ＳＥＩＩＢｍ＾ⅢＢＨ１Ｃ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２、联胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓ－！辅助化疗合切除联合切除（ｐｓｔａ舻ＩＩＢ）（ｐＳｔａｇｅＩＲＡ）ｓｌ辅助化疗ｓｌ辅助化疗（ｐＳｔａｇｅＩＵＢ）（ｐＳｍｇｅｍｃ）’４ｂ－ＳＥⅢＢｍＢｍＣⅢＣ胃切除术Ｄ２、联合切除胃切除术Ｄ２、联合切除胃切除术Ｄ２、联胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓｌ辅助化疗合切除联合切除（ｐＳｔａｇｅⅢＢ）（ｐＳｔａｇｅＩＵＢ）Ｓｌ辅助化疗ｓ１辅助化疗（ｐＳｔ鹋ｅＵｌＢ）（ｐＳｔａｇｅｍＢ）ⅡＴ，ＭｌⅣ化疗、姑息性手术、放疗、支持治疗ＩＡ（Ｔｌａ—ＭＮ０、Ｔｌｂ—ＳＭＮ０）的治疗胃镜下的粘膜切除（ＥＭＲ）、胃镜下的粘膜Ｓｔａｇｅ下层切除（ＥＳＤ）与缩小手术Ｄ１、ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ、９是主要选择，ＥＭＲ的适应证为粘膜内癌、组织学为分化型、小于２ｅｒａ、不伴有溃疡的病变。
ＥＳＤ主要针对①ｕｌ（－）、分化型Ｍ癌；②ｕｌ（＋）、分化型、小于３ｃｍＭ癌；③ｕｌ（＿）、未分化型、小于２ｅｒａＭ癌；④分化型、ＳＭｌ癌、小于３ｅｒａ。
新版日本《胃癌处理规约》解读
***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。
浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。
浸润横结肠系膜，累及系膜内血管或系膜后叶时为T4b。
TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。
以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转移全部称为M1。
但H（肝转移）、P（腹膜转移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0 即可。
新版日本《胃癌处理规约》解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科韩方海詹文华日本从1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规约》，经过多次修订，到目前已出版了第14 版《胃癌处理规约》。
可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。
第13 版和第14 版《胃癌处理规约》的出版时间间隔10 年，在这10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显著的进步。
2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指南》]。
从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。
为了便于国际交流和国际标准化的需要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的TNM 分期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的评价。
新版《规约》具体修改要点如下。
记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病理及综合所见简化为临床分类和病理分类。
关于T、N、M，记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT 检查示淋巴结不能诊断为转移，即为N0。
第13 版《规约》将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。
日本第三版胃癌指南
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。
Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。
活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读
国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读展开全文第5版日本《胃癌治疗指南》解读所剑，李伟中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413摘要日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南）》于2018-01-31正式发行。
第5版指南在胃癌的手术治疗、内镜治疗、化学疗法等方面均有不同程度的更新，在第4版的基础上，更加注重循证医学证据，胃癌治疗的指征和方案更加细致，是一部更加适合推荐，能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。
其不仅在日本，在国际上也有重要的影响，充分掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国胃癌的规范化诊治具有重要意义。
作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021通信作者：所剑，E-mail：*******************由日本胃癌学会主持编写的《胃癌治疗指南》（以下简称为指南），自2001年首次出版后，分别于2004年、2010年、2014年进行修订并发布了第2、3、4版，目的是为提供标准的治疗方案，降低不同单位胃癌治疗水平的差距，提高胃癌治疗的安全性和疗效。
2018-01-31正式出版的第5版指南对胃癌治疗的指征和方案描述更细致，其是基于循证医学和临床研究证据，整合系统性综述，并且平衡利弊，帮助病人和医生制定临床实践决策的高度重要性文件［1］。
本文对第5版指南进行解读。
1第5版指南修订的主要内容同之前版本一样，第5版指南在序言中对本次修订的内容进行了大体介绍。
在本次修订中，首先在制作委员会和学会年会上讨论了指南的构成和形式。
以指导评价委员会会员为对象进行问卷调查，多数意见希望维持以往的教科书形式。
在其他器官癌症诊疗指南的动向基础上，尽量体现推荐的强弱，增加了临床问题（clinical question，CQ）和推荐说明。
第5版指南保持了初版的基本理念，同时确定了以循证形式为过渡的讨论。
第4版指南发布后，关于外科手术的一些重要的随机对照试验和内镜切除的试验纷纷得出结论，化学疗法中也出现了许多新的药物，增加了选择性，是这次修订的主要内容，以下是主要的修订点。
日本《胃癌治疗指南》(第 3 版)读后感
日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。
《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。
1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。
2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。
由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。
2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。
第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。
第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。
但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。
取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。
我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。
指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。
治疗方法是指南的核心。
资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。
为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。
1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。
2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新要旨
1 胃癌手术定义的更新 手术种类没有变更，仍然为全胃切除术、远端胃切除
术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃 局部切除术、非切除手术。但是，对每种类型的手术进行 了明确规定。（1）全胃切除术（total gastrectomy ，TG） 含贲 门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。（2）远端
中国实用外科杂志 2015 年 1 月 第 35 卷 第 1 期
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胃切除术（distal gastrectomy ，DG） 含幽门的胃切除术，保 留贲门，标准手术为切除胃的 2/3 以上。（3）保留幽门胃切 除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG） 保留胃上部 1/3 和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。（4）近端胃切除 术（proximal gastrectomy ，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃 切除术，保留幽门。（5）胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG） 保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃 切除术者除外。（6）胃局部切除术（local resection ，LR）胃 的非全周性切除。（7）非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造 口术）。对于手术后残胃癌的手术方式如下：（8）残胃全切 除术（completion gastrectomy）初次手术术式不计，含贲门 或 幽 门 的 残 胃 全 切 除 手 术 。（9）残 胃 次 全 切 除 术（subtotal resection of remnant stomach）保留贲门的远端胃切除。
考虑到很难准确划分 No.19、20 淋巴结和 No.110、112 淋巴结的具体范围，所以可以行裂孔周围和下纵膈淋巴结 一并清扫。近端胃切除并不一定需要清扫 No.3b 淋巴结。
日本_胃癌治疗指南_第3版_解读
指南与解读文章编号：1005-2208（2010）01-0025-06日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读胡祥【摘要】日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010⁃01⁃01起发行使用。
第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。
第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。
第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS⁃1的化学疗法作为标准化学疗法。
因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。
【关键词】胃癌；治疗；指南中图分类号：R6文献标志码：CIn regard to japanese gastric cancer treatment guidelines-the3rd Edition HU Xiang.Department of General Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaAbstract The Japanese Gastric Cancer Association will issue a revised edition of gastric cancer treatment guidelines in Jan,1st,2010.Distinctive features of this revision are lymph node grading based on the removal effect,lymphadenectomy according to the D1/D2dissection.Based on a high level evidence-based medicine,the Para-aortic lymph node dissection in D3dissection was excluded in this edition. According to JCOG9912and SPIRITS trials,neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1has become a standard option in unresectable or recurrent gastric cancer.So the revised edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and scientific treatment programs. Keywords gastric cancer;treatment;guideline日本《胃癌治疗指南》（以下为《指南》）第1版于2001年3月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。
第3版日本胃癌治疗指南
M1: 区域淋巴结以外的所有转移（包含 CY1）。 Stage：
N0
N1
N2
N3
M1
T1a,T1b
IA
IB
IIA
IIB
T2
IB
IIA
IIB
IIIA
T3
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
T4a
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
T4b
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
1.1.2 作为常规诊疗推荐的不同分期对应的不同治疗方法。
任何
IV
T,M1
化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关怀
N：计数转移个数的引流淋巴结是 No.1-12,14v，除此之外的淋巴结转移均为 M1。
4
上表中的适应症，是基于病理学分期的治疗效果数据而制定的，而非基于治疗前或手术中所 见。与临床所见对应的治疗方法的适应症，请参照 1.1.1 的流程。 1.1.3 作为临床研究的治疗方法（解说*页，2.3.1） 以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能 作为临床研究，前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，希望能够事先要向患者 说明理由，得到患者的充分理解同意。 1）早期胃癌的 ESD（相对适应症） 2）腹腔镜辅助下胃癌切除术 3）局部、分段切除 4）术前辅助性化学疗法 5）S-1 以外的术后辅助化学疗法 6）术前化学放射疗法 7）术后化学放射疗法 8）非治愈手术（减瘤手术，姑息手术） 9）温热化学疗法
胃切除 D1 清扫
胃切除 D1+清扫
定型手术 D2 清扫
胃切除 联合切除 D2 清扫
新版日本胃癌分期及治疗指南修定的概念及主要修改内容
【 通讯作者 】 车向明（１６ ： ２一） 男 ， ９ ， 山东泰 安人 ， 教授 ， 士生导师 ， 博
主要从事 胃肠道肿瘤的基 础及临床研究 。
②Ｊ ｃ中对肿瘤状态的描述 （ Ｎ 分类 分期 等） Ｕ Ｃ ／ ＴＭ 与 ＩＣ
陈 锐 ， 车向 明 ， 常 帅 ， 贺仕 才
Ｎ ｗ ａ ａ ｅ ｅ ｃａ ｓ ｉ ｔ ｎ ｎ ｒａｍｅ ｔｇ ｉｅｉｅ ｏ ａ ｔｃ ｃ ｎ ｅ ：ｒｖｓｏ ｏ — ｅ Ｊ ｐ ｎ ｓ ｌｓ ｉ ａ ｉ ｓ ａ ｄ ｔ ｔ ｎ ｕｄ ｌ ｓ ｆｒｇ ｓｒ ａ ｃ ｒ ｅ ｉ ｎ ｃ ｎ ｆ ｏ ｃ ｅ ｎ ｉ ｉ
Ｍｏｅ Ｏ ｃｌｇ ０ ２ ２ （ ８ ：５ ５—１３ ｄ ｍ ｎｏ ｙ２ １ ，０ ０ ） １３ ｏ ５７
【 指示性摘 要】 胃癌分类分期 的确定对 临床治疗有着极其重要 的指导作用 ， 对治疗原则 、 指征和 治疗 方案 治疗
的 判 定 和 选 择 有 很 明确 的指 导 意 义 。 规 范 准 确 的 分 类 分 期 可 以 显 著 地 提 高 治 疗 的效 果 ， 改 善 预 后 有 积 极 对
现代 肿 瘤 医 学
２１ ０ ２年 ８月 第 ２ 第 ８期 Ｏ卷
ＭＯ Ｅ Ｎ Ｏ Ｃ Ｌ Ｇ Ａ ｇ ２ １ ， Ｏ ． ０ Ｎ ． ８ Ｄ Ｒ Ｎ Ｏ Ｏ Ｙ， ｕ． ０ ２ Ｖ Ｌ ２ ， Ｏ ０ 胃癌分期及治疗指南修定的概 念及主要修改 内容
ｔ ｓ ｎ ｃ ｉ ｖ ｄ ｒｍａｋ ｂ ｅ ｒ ｓ ｌ ｎ ｔｅ ｔｅ ｔ ｎ ｆｉ ｈ ｓ ｐ ｐ ｒ ｈ ａ ａ ｅ ｅ ｇ ｓ ｃ ｃ ｎ ｅ ｌ ｓｉ ｃ ｔ ｎ， ｉ ｍｅ ，ａ ｄ ａ ｈ ｅ ｅ ｅ ｒ ａ ｌ ｅ ｕ ｔ ｉ ｈ ｒ ａｍｅ ｔｏ ｎ ｔ ｉ ａ ｅ ，ｔ ｅ Ｊ ｐ ｎ ｓ ａ ｔ ａ ｃ ｒｃ ａ ｓｆ ａｉ ｓ ｉ ｒ ｉ ｏ
2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容
2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容摘要日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021年7月正式出版发行。
第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科学的指导性意见和策略。
第6版日本《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）于2021年7月再度修订后发行，由三部分构成：第一部分为指南的构成和制定的基本方针以及使用方法；第二部分为治疗方法，包括手术、内镜切除、不能切除的进展期或复发性胃癌的化疗、术后辅助化疗、支持治疗、缓和护理、术后路径化管理、术后随诊等；第三部分为日本胃癌学会全国等级资料以及临床问题（clinical question，CQ）、解说和附录［1］。
1 制定指南的基本方针1.1 CQ的证据水平基于Minds诊疗指南制作手册（2017），本指南编写委员会选取确定临床问题，收集与此相关的文献。
基于各文献的证据级别（表1）进行总体评价，决定证据等级。
1.2 CQ的推荐强度由编写委员会结合推荐内容证据等级及强度，遵照GRADE grid方法同意统一形成。
推荐强度的证据等级参照表2确定，推荐强度如表3所述。
2 治疗方法日常诊疗中治疗方法选择参见图1。
病理学分期和临床分期参照第15 版日本《胃癌处理规约》（第8版TNM分期）［2］。
见表4~5。
N1：区域淋巴结（No.1~12、No.14v）转移数目1~2个；N2：3~6个；N3a：7~15个，N3b：≥16个。
M1：区域淋巴结以外的转移［包括腹腔脱落细胞学检查阳性（CY1）］。
2.1 手术（CQ1~CQ15）2.1.1 手术的种类和定义2.1.1.1 治愈性的标准手术和非标准手术（1）标准手术：以治愈为目的的按标准实施的胃切除术。
切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）和D2淋巴结清扫。
（2）非标准手术：根据进展程度变更胃切除范围和淋巴结清扫范围的非标准手术，有缩小手术和扩大手术。
第3版日本胃癌治疗指南
胃癌治疗指南 修订第 3 版
(日本)第 82 回胃癌学会共识会议专用资料 2010 年 3 月 3 日
1
胃癌治疗指南 修订前言
本次之修订，结合胃癌规约的修订，为使两者的分工更加明确而进行了大幅 更改。最大的特点就是，在此之前一直包括在胃癌规约中的有关治疗的内容部分， 全部且从形式上做了大幅更改后纳入本指南中。
想达到根治手术时，从肿瘤的边缘开始要尽量保留足够的断端距离，从而确定切除范围。 T2 以上时，术中要确保局限性肿瘤保留 3cm 以上，浸润型保留 5cm 以上的断端距离（食道 浸润癌非此标准）。比上述断端距离短时，要对肿瘤侧的断端全层行快速病理诊断进行无瘤 确认。
定型手术中常遇到胃全切还是幽门侧胃切除术的选择问题。胃全切术适用于食道胃接合 部到肿瘤近心端距离 5cm 以内的 T2 以上的肿瘤及 3cm 以下的 T1 肿瘤。而即使是胃体部的
对于本次的胃癌规约修订，我们废除了解剖学上的淋巴结分类，采用了与 TNM 分类相关的转移个数的淋巴结分类。这是因为转移个数的分类比解剖学上 的分类能更好的反映预后的，这一观点是基于国内外越来越多的研究证据，及对 国际普遍性、客观性的重视。据此，以往的“第 1 组淋巴结”，“第 2 组淋巴结” 的名称也不复存在。随着此次更改，有关淋巴结清扫范围，本指南也规定了更加 简明的术式类别 D1/D2。
在第 13 版之前的胃癌规约中，根据原发病灶在胃内的所在部位不同而进行 淋巴结的分组，这种解剖学的分类被用于转移程度（N1-N3，M1）和 Stage 的确 定及规定清扫的淋巴结范围（D1-D3）。这虽然是长年大量数据积累和详细统计 分析而得出的合理方法，但因其复杂性而使很多的普通外科医生或国外的专科医 生难以完全理解，同时，对于原发病灶的所在部位或转移淋巴结部位的判断也缺 乏客观性。
日本胃癌治疗指南
无残存肿瘤的患者,所以应联合切除肿瘤侵犯的其他脏器。
表5 ⅢA 期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T2
N2
标准胃癌根治术
T3
N3
标准胃癌根治术
T4
N0
扩大胃癌根治术
ⅢB( T3N2 , T4N1)期的治疗方案：
与ⅢA 期类似,根据T，N分期ⅢB也宜采用标准和扩大根治术，详见表6。尽管N2 期肿
瘤进行D3 清扫对改善患者生存率还未肯定,但日本有时仍行D3清扫。一个对D2与D3进行随机
胃癌使用辅助化疗,但是到目前为止还没有一个确定有效的术后辅助化疗方案。临床试验有
助于辅助化疗方案标准的建立。
ⅢA( T2N2、T3N1、T4N0) 期治疗方案：
根据T，N分期ⅢA 期患者应采用标准或扩大的胃癌根治术。见表5。建议这一期的病
人采用化疗和新化疗临床试验。T4期的癌由于肉眼残存肿瘤(R1 手术) 的患者预后显著差于
疗技术方面的指导。 2． 指南的制定是建立在循证医学的基础上，尽管指南发展委员因为缺乏治疗各个方面的证
据有时会面对很多困难，但是仍尽可能收集有效的数据。 3． 生存时间是治疗效果的主要评价指标，然而症状的减轻，肿瘤的缩小以及生活质量被作
为次要的评价指标。 4． 指南所列的推荐的每日实施治疗方案，一些虽被推荐，但是未经证实，一些治疗方法也
近年来随着胃癌治疗方法的发展，肿瘤工作者一方面对于各期的胃癌病人有广泛的治 疗方法选择，同时，在选择最佳治疗方案这方面存在着习惯差异，也造成了一些混乱。日本 胃癌协会（JGCA）在 2001 年 3 月发表了针对医务人员的第一辑胃癌治疗指南，同年 9 月发 表了针对患者的胃癌治疗指南，其目的是为临床肿瘤工作者和病人对不同分期胃癌的最佳治 疗方案的选择提供一个参考。这篇文章是 2001 年 5 月在纽约举行的第四届国际胃癌协会 （IGCA）会议所作演讲文章的一个简短的概括总结。由于这个指南的英文版还未正式发表， 很多国际胃癌协会的会员询问这方面的情况，所以作为答复，这篇文章提供了日本胃癌协会 治疗指南的一个简明预览。 指南的目的：
日本治疗胃癌深度解析报告
日本治疗胃癌深度解析报告根据国立癌症研究中心进行的关于癌症死亡统计数据，2016年因癌症死亡的男女共372,986人。
其中，胃癌死亡的人数45,531人（男性29,854人，女性15,677人）。
从2014年罹患癌症的患者数量来看，在男性中，胃癌排在第1位，其次是排在第2位的肺癌，第3位是大肠癌。
同样在女性中，乳腺癌排在第2位，其次是第2位的大肠癌，第3位是胃癌。
另外，在2016年死亡人数较多的发病部位，男性的胃癌仅次于肺癌排在第2位。
同样，女性的胃癌是继大肠癌、肺癌、胰脏癌之后排在第4位。
（以上数据来源于国立癌症研究中心癌症情报服务「癌症登录・统计」）。
从各发病部位的5年相对生存率（2006年～2008年诊断病例）来看，男性为65.3%，女性为63.0%，胃癌的5年生存率比较高。
在癌症处于局部状态时被诊断出来的情况下，其5年生存率为95.9%。
（以上，摘自全国癌症患者监控统计2006-2008年生存率报告（国立研究开发法人国立癌症研究中心癌症对策信息中心，2016））。
1、什么是胃癌胃癌是胃壁最内侧粘膜内的细胞，由于某种原因变成癌细胞，无秩序地反复增殖而形成的癌。
据说要达到胃癌检查中能发现的大小需要花数年的时间，随着时间推移，癌细胞会进入胃壁，扩散到外侧的浆膜甚至更外侧，也会扩散到附近的大肠和胰脏。
癌症像这样扩散叫做浸润。
癌细胞会随着淋巴液和血液的流动转移到其他地方，并在那里增殖。
这个叫做转移。
最常见的胃癌转移是“淋巴结转移”，在像淋巴关卡一样的“淋巴结”增殖。
这个也会在早期癌症中发生。
另外，进展癌的一部分中，腹膜和肝脏也有转移。
作为特殊的胃癌，有在胃壁中扩散而不在粘膜表面出现的“硬性胃癌”。
据说占胃癌的10%左右。
如果是硬性胃癌的话，确诊的时候发现有60%的患者伴有转移。
症状也没有特别之处，和普通的胃癌症状差不多。
但其中也有诉说初期症状诉是背部疼痛（放散痛）的患者。
但是，硬性胃癌很少在胃粘膜表面出现，像渗入胃壁一样浸润，很难通过内窥镜发现，发现的时候已经恶化的情况不在少数。
基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗
基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗胃癌的临床分期中，T(浸润深度)和N(淋巴结转移)分期是重要的分期因子和预后因子，同时也是决定胃癌外科治疗的重要依据。
近年来。
影像诊断技术的发展，使13常诊疗能够高精确度地判明胃癌的浸润程度和波及范围．从而在手术前正确地判定胃癌的浸润程度并以此决定治疗方针。
2010年第3版日本《胃癌治疗指南》(“指南”)在日常诊疗推荐的治疗方法选择流程图中．详尽地阐述了基于T分类的外科治疗的法的选择原则．为规范化、标准化治疗胃癌奠定了理论与实践基础[1]。
一T1期胃癌的治疗2010年日本第14版《胃癌处理规约》(14版“规约”)将T1分成T1a(M)和T1b(SM)。
Tl外科治疗的基本原则是在保证不丢失根治性的前提下．充分将生活质量和低侵袭性考虑在内．合理选择治疗方法。
早期胃癌预后良好，其5年生存率可达90％以上．随着早期胃癌诊断率的提高．内镜治疗比例的增加．日本早期胃癌中外科切除率为67．8％(5718例)。
采用内镜黏膜下切除术(EMR)和内镜黏膜剥离术(ESD)者占32．2％(2715例)Ⅲ。
EMR和ESD是以局部病灶切除为目标，切除范围以浸润深度计算，仅为黏膜和黏膜下层，与胃切除手术有着本质的区别．无法完成淋巴结的清扫任务。
因此，Tl的EMR．和ESD手术是对无淋巴结转移阶段的早期胃癌病灶的处理方法。
EMR和ESD作为日常治疗的绝对适应证为2 cm以下cT1a分化型癌，溃疡(u1)(一)，大体分型不计。
基于回顾性研究的资料[“，“指南”中确立了扩大切除的适应证：(1)大于2 cm、ul(一)、分化型pT1a；(2)小于3 cm、ul(+)、分化型pT1a；(3)小于2 cm、ul(一)、未分化型pT1a；(4)小于3 cm、分化型、pT1b(sM，)，同时，满足水平切缘和垂直切缘均阴性。
淋巴管和静脉均无侵袭的条件时，为其适应证。
ESD扩大切除的治疗，目前仍属于临床研究。
日本癌症治疗方案
一、引言癌症是一种严重威胁人类健康的疾病，全球范围内，每年有数百万人被诊断出患有癌症。
日本作为癌症治疗技术较为发达的国家之一，其癌症治疗方案具有以下特点：精准、个性化、综合治疗。
本文将从以下几个方面详细介绍日本的癌症治疗方案。
二、日本癌症治疗方案概述1. 早期发现和诊断日本在癌症的早期发现和诊断方面具有显著优势。
日本政府鼓励民众进行健康体检，普及癌症筛查项目，如乳腺钼靶、胃肠镜检查等。
此外，日本在癌症早期诊断技术方面也处于世界领先地位，如PET-CT、肿瘤标志物检测等。
2. 精准治疗日本癌症治疗方案强调精准治疗，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
以下是几种常见的精准治疗方案：（1）靶向治疗：针对肿瘤细胞特异性基因和信号通路，使用靶向药物抑制肿瘤细胞生长和扩散。
如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等。
（2）免疫治疗：利用患者自身的免疫系统来识别和攻击癌细胞。
如PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。
（3）基因治疗：通过修复或替换患者体内的异常基因，恢复其正常功能。
如CRISPR-Cas9技术。
3. 综合治疗日本癌症治疗方案注重综合治疗，结合多种治疗方法，提高治疗效果。
以下是一些常见的综合治疗方案：（1）手术切除：针对早期癌症患者，手术切除是首选治疗方法。
日本在手术技术方面具有较高水平，如微创手术、机器人辅助手术等。
（2）放疗：利用高能射线对肿瘤进行照射，破坏肿瘤细胞。
日本在放疗技术方面具有优势，如立体定向放射治疗（SRT）、调强放射治疗（IMRT）等。
（3）化疗：使用化疗药物抑制肿瘤细胞生长和扩散。
日本在化疗药物研发和应用方面处于世界领先地位，如多靶点药物、个体化用药等。
（4）内分泌治疗：针对激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等，使用内分泌药物抑制肿瘤生长。
日本在内分泌治疗方面具有丰富经验。
4. 康复治疗日本癌症治疗方案注重康复治疗，以提高患者的生活质量。
以下是一些常见的康复治疗方法：（1）营养支持：为患者提供均衡的营养，增强免疫力，促进康复。
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预防性 No.16 组淋巴结清扫的意义已由RCT（ JCOG9501）结果予以否认
D2 淋巴结清扫范围中不包括 No.14v 组淋巴结 。但是对于 No.6 组淋巴结可疑转移的远端胃 癌患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因 此清扫了 No.14v 的情况可记录为D2+No.14v 以备将来分析
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7 D2：D1+No.8a,9,11p
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保留幽门
cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故 而其清扫范围原则上为 D1 清扫术
T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术
Nx 区域淋巴结无法评估
13版胃癌规约（1998年）
14版胃癌规约（2010年）
标准手术： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫
缩小手术
切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要 求的手术术式，如 D1、D1+等
扩大手术
①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；② D2 以上扩大的淋巴结清扫术
其他远处转移 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无 远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有 远处转移 MX 不清楚
T4a 肿瘤穿透浆膜（
SE）
与美国AJCC分期基本达成共识
T4b 肿瘤侵犯邻近结
13版胃癌规约（ 1998年）
T1 肿瘤侵犯粘膜层 和/或粘膜肌层（M ）和/或肿瘤侵犯粘 膜下层（SM）
D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7
D2：D1+No.8a,9,10,11
另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加No.20组 淋巴结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋 巴结。
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近端胃
可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫
可能根治性切除的 T2 以上肿瘤，及可疑淋巴 结转移的 T1 肿瘤
对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全 清扫 No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的 争论。目前 JCOG0110 试验正在对其进行探索 （病例入组结束，随访观察中）。
至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进 行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术 。
肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤 因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤 远端胃切除术 适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌
保留幽门胃切除术 下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤 近端胃切除术 胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃 胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术
D0：不满足 D1 要求的清扫
D1：No.1~7
D2：D1+No.8a,9,10,12a
另外对于食道浸润癌，D1 需追加清扫 No.110 组淋巴结，D2 需追加清No.19,20,No.110,111 组淋巴结。
14v已不常规清扫
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全胃
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2：D1+No.8a,9, 11p,12a
14v已不常规清扫
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远端胃
D0：不满足 D1 要求的清扫
14版胃癌规约（2010年） 取消淋巴结分站
N0 无淋巴结转移证据
N0 无淋巴结转移证据
N1 第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴
结转移
N1 区域淋巴结转移数目1-2个
N2 第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转
移
N2 区域淋巴结转移数目3-6个
N3 第三站有淋巴结转移 Nx 区域淋巴结无法评估
N3a 区域淋巴结转移数目7-15个 N3b 区域淋巴结转移数目16个以上
T2 肿瘤侵犯固有肌
14版胃癌规约（2010年）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M ） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM）
T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）
T3 肿瘤侵犯浆膜下层（SS）
T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI）
Tx 不明
13版胃癌规约（1998年） 淋巴结分站分组
对于食管浸润 3cm 以内的病例，经膈肌手术 已成为标准术式（JCOG9502）。如存在上述 范围以上的食管浸润，如可能达到根治性切除 则应考虑开胸手术。
减瘤手术（Reduction Surgery） 治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现
或死亡，但尚无明确临床证据
姑息手术（Palliative Surgery） 指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血
、狭窄等肿瘤急症而进行的手术
1) 全胃切除术 2) 远端胃切除术 通常切除胃的 2/3 以上 3) 保留幽门胃切除术 保留胃的上 1/3 和幽门前庭 3、4cm 范围内的
No.13 组转移被定义为 M1，但在十二指肠浸 润的胃癌患者建议行D2+No.13
安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关 临床证据。
对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段
保留幽门胃切除术PPG中应尽力保留肝支以保 留幽门功能
T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要 切除大网膜
对于 T2 以下的胃癌患者最好不进行网膜囊切 除术 （剥离胰腺被膜）
南京医科大学第一附属医院 徐泽宽
原发肿瘤（T）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层 和/或粘膜肌层（M）
T1b 肿瘤侵犯粘膜下 层（SM）
分期
T2 肿瘤侵犯固有基 层（MP）
T3 肿瘤侵犯浆膜下 层（SS）
腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确 定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未做
胃 4) 近端胃切除术 5) 胃分段切除术 6) 胃局部切除术
术中务必保证以下切缘距离：T2 以上局限性 的肿瘤需 3cm，浸润型需 5cm 以上。如切缘 距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进 行快速病理检查以明确。
标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术
全胃切除术 对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的