放射防护检查记录表
放射防护及安全定期检查记录
放射防护及安全定期检查记录表
检查记录人：时间：
序号
检查内容
检查结果
处理情况及整改要求
备注
1
医生防护用品的穿戴和使用情况
2
患者防护用品的穿戴和使用情况
3
各岗位的交接班和交接班记录情况
4
工作人员佩戴剂量检测器情况
5
工作人员持证上岗情况
6
工作人员的遵规设备操作规程情况
7
设备运行状况
8
各种设备安全防护设备、设施的完好情况
9
电离辐射警告标识的完好情况
10
安全通道情况
11
防火情况
12
检查人员
检查时间
填表说明：（1）放射安全管理小组人员填写；（2）填写内容应清析，字迹整齐。
总结及整改措施：
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
放射科医疗质量与常规安全检查记录表年月日检查人：持续改进措施检查内容检查情况评分相关责任人及处理诊断报告及时，急诊半小时内，普通 1 小时，书写内容全面 4诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确 5诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但观能应X 线征象列出2-3 个可能诊断，并提出做相关检查随访察时限）。
不能主观臆断或编造印象。
诊签名。
3报告签名要符合要求，及时保存，有审核医师断对于不合格胶片，严格把关，不符合要求不出报告 3做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备 2可工作。
严格遵照各种造影常规进行。
造影达到诊断要求后方检查终止医学影像诊断与手术后符合率≥90% 34技认真审阅影像检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，数选用适当的胶片尺寸及张术做好登记、编号工作 3参数 3及按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符 3胶片质量评定：（甲片率≥55%） 3系 4对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联5设设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%备做好设备维修记录和设备零部件保管 4 严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继 5 续操作；护病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教 3 急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录 4 急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整 3 理科质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
3图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录 3 室X 光检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60% 3 管集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格 4理执行并做好记录。
专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%每月 1 次的业务学习及三基及技术操作合格率100% 3科室环境与防护符合有关标准，发现问题及时修改完善 4 安受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
口腔放射防护检查表
2014年杭州市口腔种植放射诊疗单位检查表医疗机构名称：地址：机构类别：核定牙椅数：张；2013年度种植手术：人颗一、放射防护管理1、《放射诊疗许可证》：有无；按期校验：是否；发证机关：许可设备数：台（其中口内机台，全景机台，口腔CT 台 [卧位、站位、坐位]）2、设专兼职专管员：有无；专管员姓名：联系电话：3、建立放射防护管理台账：是否；台账质量：完善基本完善不完善；制度上墙：是否；二、放射工作人员健康管理1、放射工作人员数：人，持证人；具有放射影像医师资格人；2、按期开展职业健康检查人，个人剂量检测人，防护知识培训人；3、查体或个人剂量监测异常情况及处置情况：三、放射诊疗设备管理1、定期开展设备稳定性检测：是否，最近检测时间及检测单位：；检测结果：合格（张贴合格标识：是否）不合格（检修记录：有无）；2、年拍片量：张（其中口内片张，全景片张，口腔CT 张）；拍片登记本：有无。
四、放射工作场所防护措施1、机房数：间，各机房面积（长X宽）：；设置通风装置的间；设置闭门装置的间；一房多机的间。
2、警示标志：有无，辐射危害告知：有无；有效的工作指示灯：有无；门-灯联锁：有无；观察窗：有（间）无（间，其中设监控间）3、定期开展防护检测：是否，最近检测时间及检测单位：；检测结果：合格不合格（整改情况：有无）；4、防护用品配置：铅颈套件，铅帽件，铅围裙件，铅衣件，其他：超过6年的铅橡胶防护用品件；专用防护用品悬挂存放设施：有无；五、建设项目管理建设项目数：项（以2007年起计），开展预评价项，开展控制效果评价项；六、整改处罚情况2013年至本次监督处理情况：合格；书面责令整改；单处警告；罚款（金额：元）其他处理：检查日期：年月日陪同检查人员：检查人员：。
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
5
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
4
总结： 科主任：
3
图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录
3
X光检查阳性率≥Biblioteka 0%，CT检查阳性率≥60%3
集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格执行并做好记录。专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%
4
每月1次的业务学习及三基及技术操作合格率100%
3
安全防护
科室环境与防护符合有关标准，发现问题及时修改完善
医用X线诊断机卫生防护检测原始记录
编号S- 14-FW-xxxx
单位名称部门联系人电话
检测、评价依据《医用X射线诊断机卫生防护标准》（GBZ130-2013)、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002)、《放射诊疗管理规定》检测日期：年月日
X线机型号
主要参数
用途
警示标志
有、无
工作指示灯
有、无
机房面积
机房内有无杂物
有、无
受检者防护用品
有、无
年工作量
防护设施
机房门mmPb
隔室门mmPb
观察窗mmPb
通风设施
有、无
检测条件
；球管方向：限束器开最大;监测点为屏蔽体外30cm。
测量仪器
451P型电离室巡测仪
编号
职-放卫（Ⅰ）-01
校准证书号
DYj12013-3579
校准因子
60kV::Nc=1.29、80 kV::Nc=1.24、100 kV::Nc=1.26、120 kV::Nc=1.33、150 kV::Nc=1.34
检测结果
监测点编号
监测点位置
检测结果（u Sv/h）
备注
1
隔离操作位
1.本底值：u Sv/h，以上监测结果均未扣除本底值。
2.检测结果为仪器读数，未经过校准因子修正。
2
观察室3Βιβλιοθήκη 隔室门4机房门
5
候诊区
6
机房外环境
7
其他相关场点
机房及相邻关系示意图：
检测人：审核人：年月日
被检单位陪同人签字：年月日
放射防护管理检查表
医疗机构安全防护、质量保证及管理
（10分）
1.医疗机构开展放射诊疗工作具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和相关的管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器，制定放射事件应急处理预案，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。（文字资料）
2.医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。（文字资料）
附件5
放射防护管理检查表
机构名称：放射防护管理部门及人员：联系电话：总分（标化100分后）：
序号
检查项目
检查内容及要求
评分细则
存在的问题
得分
1
放射诊疗许可资质（许可、
校验、
变更）
（20分）
1.医疗机构取得《放射诊疗许可证》，《医疗机构执业许可证》的二级诊疗科目有核准的医学影像科。
2.《放射诊疗许可证》定期校验。（床位在100张以上的每3年校验1次，床位不满100张的每年校验1次）。
（依据《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》）
1.工作人员未办理《放射工作人员证》上岗的（5分）
2.未按期组织本单位的放射工作人员接受培训的（5分）
3.未定期进行个人剂量监测的（5分）
4.未按期进行职业健康检查的（5分）
5.未按照规定建立并保存档案资料的（4分）
6.未及时在《放射工作人员证》中记录相关内容的（3分）
（依据《放射诊疗管理规定》）
1.成立放射诊疗工作质量管理小组、制定各项制度及应急预案等文字资料。（5分）
①成立管理小组1分；
②各项制度中：质量控制制度、岗位责任制、操作规程、安全防护管理制度4个制度为必备制度，缺一项扣1分；
2009年医疗机构放射诊疗防护工作监督检查表
应急救援预案情况，是否建立预案 是□ 否□
11
放射诊疗设备情况，设备名称及数量：
二、分科检查项目
检查项目
序号
检查内容
检查结果
影
像
诊
断
1
人员资质情况
2
人员教育培训情况
3
X射线机、CT、DSA等设备状况
4
工作人员、受检者防护用品配备情况
5
工作场所警示标志情况
6
工作场所和设备检测情况
7
工作人员配戴个人剂量计情况
通过卫生行政部门审批：应审批数 ；实审批数
5
09年职业健康监护情况：应查人数 ；实查人数
6
09年人员放射防护与法律知识培训情况：
应培训人数 ；实培训人数 。
7
09 年个人剂量监测情况 ：放射工作人员数 ；实监测人数
8
09 年设备检测情况： 放射诊疗设备数 ；检测设备数
档案管理情况，是否建立档案 是□ 否□
2009年医疗机构放射诊疗防护工作监督检查表
医疗机构名称
负责人
联系人
电话
手机
一、基本检查项目
序号
检查项目
说明
1
放射诊疗许可证 有□；按期校验 是□ 否□
超许可范围开展放射诊疗工作 有□ 无□
2
《放射工作人员证》办理情况：
放射工作人员数 ；持证者数 。
3
09 年建设项目预评价： 应做项目数 ；实做项目数
受检单位（签章）： 检查人：
日期： 日期：
放射防护专项治理检查表
表3专用于儿童X射线诊断设备的特殊要求
单位名称：
儿童专用X射线诊断设备
防护要求
是否有儿童专用设备
检查情况
透视用X射线机
配备影像增强、影像亮度和剂量自动控制系统
摄影用X射线机
应具备能调节有用线束矩形照射野并带光野指示的装置
注：非儿童专用的X射线机，用于儿童X射线检查时参照防护要求执行。
放射防护专项治理检查表
表1放射诊疗许可情况检查表
单位名称：
序号
检查项目
要求
检查情况
1
有效《医疗机构执业许可证》
查看《医疗机构执业许可证》原件,收复印件
2
有《放射诊疗许可证》
查《放射诊疗许可证》正副本原件,收复印件
3
上述两证同时校验
核对上述两证校验日期
4
设立放射诊疗工作管理机构
查看档案或现场检查
5
配备专职（或兼职）的放射防护管理人员
现场检查
检查人员：陪检人员：
表2医用X射线影像诊断设备配备个人防护用品情况检查表
单位名称：
设备类别
台数
年度检测情况
个人防护用品
辅助防护设施
铅防护衣（件）
铅橡胶帽子（个）
铅橡胶颈套（个）
铅橡胶性腺防护围裙或方巾（件）
铅防护眼镜（副）
铅橡胶手套（双）
铅防护屏风
可调节防护窗口的立体防护屏
固定特殊受检者体位的各种设备
符合合理应用原则病例数
符合率（%）
不符合合理应用原则病例数
备注
胸部X射线检查
腹部X射线检查
骨骼X射线检查
合计
检查人员：陪检人员：
抽查科室二（5-10例）:
辐射安全与防护监督检查表
其中：辐射工作人员：
： 人
本年度产量（台）
仪器设计单位
仪器设计、生 1
产依据的标准
名称及编号
2
3
每台仪器所含 放射源
核素 1 核素 2
源数 源数
设计可装最大活度 （Bq） 设计可装最大活度 （Bq）
1.3 放射源基本信息 ※
本年度共采购放射源：
枚
总活度： Bq
本年度共销售放射源：
枚
总活度： Bq
控制
26 I 其它 27 28 29
辐照室是否有断电保护装置 辐照室内是否有烟雾报警装置 贮源井水水位是否有报警装置 通风设施是否与源升降连锁
装置编号： 设计建造 运行状态
有无好差
4 辐射水平监测记录
仪器型号：
点位 编号
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
测量点位描述
单位：
仪器表头读数
1
2
3
4
5
备注
记录人：
5 现场检查意见
装置维护与维修制度 是否发生过辐射事件与意外事故
31
如发生过，是否及时编写了事故调查
报告并上报环境保护主管部门
32 H 废 废物、废源处置办法
物管 33 理
废物与废源定期送贮
34※ I 上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定：
项；
废止： 项
执行情况 好差
3 辐射安全防护设施与运行（每个装置填 1 份）
19 应 急 应急培训与应急响应演习制度
20 管理 辐射事故报告制度
3 工作场所和设施管理情况
检查项目
1※
医疗行业辐射环境安全现场检查记录
出入口处源工作显示
10﹡
D
紧急停止
照射装置
治疗床上
11
治疗室内
12﹡
控制台上
13
E
其他
火灾报警
14
通风
注：加﹡的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；“运行状态”正常的划√，
不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。
3管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
备注
1﹡
A
综合
辐射安全与防护管理规定
1.2
许可证是否在有效期内
超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期
2
环评
2.1
持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所
是否有环境影响评价审批和验收批文
3
监测
3.1
工作Hale Waihona Puke 域和环境辐射水平测量档案3.2
个人剂量监测记录
4
放射源管理
4.1
废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录
5
辐射安全设施管理
5.1
辐射安全与防护设施维护与维修工作记录
6
事故与事件
6.1
是否发生辐射安全事件和事故
6.2
辐射安全事故是否按规定报告
7
人员管理
7.1
辐射工作人员建立健康管理档案
7.2
辐射工作人员上岗前培训/再培训档案
5存在的主要问题
检查日期：
检查人员签字：
：
：
被检单位签字：
负责人
密封放射源工作场所：
负责人
非密封放射源工作场所：
负责人
2辐射安全防护设施与运行
实验室放射性物质安全检查表
实验室放射性物质安全检查表安全检查责任人
实验室名称：
安全检查责任人：
检查日期：
一、实验室建设
1. 实验室是否按照国家有关规定建设？
2. 实验室的防护措施是否到位？
3. 实验室的环境是否符合放射性物质使用的要求？
二、实验室放射性物质管理
1. 实验室是否有放射性物质安全管理制度？
2. 放射性物质的种类、数量、存放位置是否符合有关规定？
3. 放射性物质的使用是否严格按照操作规程进行？
4. 是否定期对放射性物质进行盘点和清查？
三、实验室人员安全防护
1. 实验室人员是否参加过必要的安全防护培训？
2. 实验室人员是否配备了必要的个人防护用品？
3. 实验室人员是否按照操作规程进行作业并采取了相应的防护措施？
四、实验室安全设施
1. 实验室是否有必要的安全设施（如放射性报警器、防护门、洗眼器等）？
2. 这些安全设施是否处于正常工作状态？
3. 实验室事故应急预案是否齐全并经过演练？
五、实验室废物处置
1. 实验室是否按照规定分类和储存放射性废物？
2. 放射性废物是否存在泄漏、外泄或其他安全隐患？
3. 实验室是否委托正规单位处理放射性废物？
六、其他
备注：
结论
复查后没有发现安全隐患。
安全检查责任人签字：______ 日期：______。
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录
3
X光检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%
3
集体阅片制度,疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格执行并做好记录。专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%
4
每月1次的业务学习及三基及技术操作合格率100%
3
安全防护
科室环境与防护符合有关标准，发现问题及时修改完善
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录,根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
4
总结：科主任：
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善;环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录,做好计划及相关培训等。
放射科医疗质量与常规安全检查记录表年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时,急诊半小时内，普通1小时,书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2—3个可能诊断,并提出做相关检查随访观察时限)。不能主观臆断或编造印象。
5
报告签名要符合要求，及时保存,有审核医师签名.
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执
4
护
行。
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果
分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措 施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
4
总结:
科主任:
5
放射科医疗质量与常规安全检查记录表
年 月 日检查人:
报告签名要符合要求，及时保存，有审核医师 签名。
3
对于不合格胶片，严格把关，不符合要求不出 报告
3
做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和 工作人员的准备工作。严格遵照各种造影常规 进行。造影达到诊断要求后方可终止检查
2
医学影像诊断与手术后符合率》90%
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严
禁设备带故障继续操作；
5
护
理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康旦
教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察
与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人 监控等记录完整
3
科
室
管
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制 度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计 划及相关培训等。
检查内容
检查情况
评分
相关责
任人及
处理
持续改进措施
诊
断
诊断
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定
量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关 检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象 列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访 观察时限）。不能主观臆断或编造印象。