欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读

万方数据
中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） ２ ０ １ １ 年５ 月 第５ 卷 第２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｈ ｅ ｒ ｎ ｉ ａ Ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ Ｗ ａ ｌ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ５ ， Ｎ ｏ ． ２
（ １ ） 腹股沟疝治疗的适应证是什么？手术治疗是否必要？（２ ） 腹股沟疝治 疗的最佳方法是什么（ 如考虑复发， 并发症， 术后恢复， 疼痛， 成本的因素） ？什么 补片最好？（ ３ ） 不同的技术有哪些并发症， 如何处理？什么原因导致疼痛， 如何处 ４ ） 麻醉的最佳方式是什么？局部麻醉可否被推荐作为第一选择？（ ５ ） 腹股 理？（ 沟疝可否在门诊手术？（ ６ ） 常规使用抗生素是否必要？ １ ． 腹股沟疝的治疗指征： 腹股沟疝的发病率尚无确切统计数据， 但据文献记 ［ ２ ］ 载， 高达 ２ ７ ％的男性、 ２ ％ 的女性一生中都可能罹患腹股沟疝 。成人腹股沟疝 均无法自愈， 手术的目的是预防或减少急性并发症发生。 Ｆ ｉ ｔ ｚ ｇ ｉ ｂ ｂ ｏ ｎ ｓ 和Ｏ ＇ Ｄ ｗ ｙ ｅ ｒ ［ ３ ］ 等人 Ｒ Ｃ Ｔ研究结果提示 ， 腹股沟疝嵌顿发生率总体相对较低（ 约占 ０ ． ３ ％～ ３ ％） ， 因此指 南 推 荐 对 于 男 性 无 症 状 或 轻 微 症 状 的 腹 股 沟 疝， 可以随诊观察 （ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。有症状的腹股沟疝， 尤其是有严重合并症的老年患者， 考虑择期手 术治疗（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。绞窄性腹股沟疝者推荐急诊手术（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＤ ） 。治疗流程图详 见（ 图１ ） 。
中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） ２ ０ １ １ 年５ 月 第５ 卷 第２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｈ ｅ ｒ ｎ ｉ ａ Ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ Ｗ ａ ｌ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ５ ， Ｎ ｏ ． ２
·２ ５ １ ·
· 国外医学动态 ·
欧洲疝学会《 成人腹股沟疝治疗指南》 的解读
陈双 杨斌 江志鹏 张育超 周军
２ ０ ０ ３年荷兰外科学会制定出一份以循证医学为基础的腹股沟疝指南。２ ０ ０ ５ 年荷兰疝外科分会对该指南进行修改， 并推荐给欧洲疝学会（ Ｅ Ｈ Ｓ ） 以明确是否适 合欧洲。为此， Ｅ Ｈ Ｓ 成立了由 １ ４个会员国 １ ８名专家级外科医生组成的工作组， 经讨论后， 认为可以在荷兰的治疗指南基础上， 讨论制定欧洲腹股沟疝的治疗指 南， 由商业公司（ Ｅ ｔ ｈ ｉ ｃ ｏ ｎ ） 提供的学术赞助， 但不干预指南的方法和内容， 经数次 ［ １ ］ 会议后定稿。并于 ２ ０ ０ ９年第 ４期《 Ｈ ｅ ｒ ｎ ｉ ａ 》 杂志上刊出 。成为全球唯一洲际 性、 十余个国家共同遵照执行的指南。初版指南的有效期至 ２ ０ １ ２年 １月 １日。 各章节的作者将会根据最新文献不断对其更新， 每年的 Ｅ Ｈ Ｓ年会期间都会对相 关更新部分进行讨论。 纵观《 欧洲成人腹股沟疝治疗指南》 （ 以下简称《 指南》 ） ， 扬扬洒洒近 １ ０万 字， 采用循证医学的研究策略， 参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度（ 表 １ ） ， 在每项推荐意见后面注释上均加注了证据分级或推荐强度。但由于外科疾 病及手术特点所决定， 外科医师尚无法做到双盲的随机对照研究。因此， 通观 《 指南》 ， 在讨论疝修补手术方式及方法上略显单薄， 开放术式仅涉及 Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ 术， 腹腔镜手术也只提及两类术式， 即Ｔ Ａ Ｐ Ｐ及 Ｔ Ｅ Ｐ 。这是因为其它修补术式尚 缺乏足够的临床证据支持。因此， 欧洲的疝指南存在其局限性。本文摘选《 指 南》 部分重点章节进行解读， 至于是否适合中国国情， 尚值得商妥。该《 指南》 旨 在回答如下问题：
图１ 欧洲成人腹股沟疝治疗流程图
２ ． 腹股沟疝的诊断： 目前尚无腹股沟疝诊断的“ 金标准” 。体检对腹股沟疝 ［ ４ ］ 诊断的敏感性可达 ７ ４ ． ５ ％～ ９ ２ ％， 特异性 ９ ３ ％ 。症状典型的腹股沟疝通过体 检即可诊断（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｃ ） 。当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需行 诊断性检查。超声检查的敏感度及特异度均较低。 Ｃ Ｔ的诊断价值有限， 当存在 Ｔ检查。 Ｍ Ｒ Ｉ 的优势在于可显示其它病变（ 如炎症、 肿瘤等） ， 膀胱病变时可行 Ｃ 及与运动相关的早期不同病理改变。疝囊造影有较高敏感度及特异度（ 分别可 ［ ５ ］ 达１ ０ ０ ％和 ９ ８ ％～ １ ０ ０ ％） ， 特别是在诊断不明确的病例， 但其为有创检查， 存在 一定的并发症， 且不能发现精索脂肪瘤的存在。因此， 《 指南》 中推荐当腹股沟区 不明原因的肿痛时可按如下检查： 超声（ 需专家） ， 若超声阴性→Ｍ Ｒ Ｉ ， Ｍ Ｒ Ｉ 阴性→ 疝囊造影（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＣ ） 。 ３ ． 腹股沟疝的鉴别诊断： 腹股沟区肿块应与如下疾病相鉴别： 腹股沟（ 复发） 疝、 股疝、 切口疝、 淋巴结肿大、 动脉瘤、 静脉曲张（ 大隐静脉） 、 软组织肿瘤、 脓肿、 异位睾丸、 子宫内膜异位症等。有疼痛但无触及肿块时应注意鉴别： 内收肌肌腱
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ３ ９ ２ ｘ ． ２ ０ １ １ ． ０ ２ ． ０ ３ ２ 作者单位： ５ １ ０ １ ２ ０ 广州中山大学附属孙逸仙纪念医院胃肠胰腺外科华南疝外科治疗培训中心 Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｍ ｄ ｃ ｈ ｅ ｎ ｓ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｍ 通讯作者： 陈双，
万方数据
·２ ５ ２ ·
Ｎ ｏ ． ２ 中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） ２ ０ １ １ 年５ 月 第５ 卷 第２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｈ ｅ ｒ ｎ ｉ ａ Ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ Ｗ ａ ｌ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ５ ，
万方数据
·２ ５ ４ ·
Hale Waihona Puke Baidu
Ｎ ｏ ． ２ 中华疝和腹壁外科杂志（ 电子版） ２ ０ １ １ 年５ 月 第５ 卷 第２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｈ ｅ ｒ ｎ ｉ ａ Ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ Ｗ ａ ｌ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ５ ，
发率至少达 ５ ％（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｂ ） 。因此， 不论腹股沟疝的类型， 均建议使用补片（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ） 。 Ｂ ７ ． 日间手术： 早在 １ ９ ５ ５年， Ｆ ａ ｒ ｑ ｕ ｈ ａ ｒ ｓ ｏ ｎＥ Ｌ即提出腹股沟疝的日间手术概念。 ２ ０ ０ ０年至 ２ ０ ０ ４年统计资料荷兰和西班牙的日间腹股沟疝比例分别达 ３ ５ ％和 ［ ８ ］ 有效， 有资料显示， 日间手术比住院手术费用降低 ５ ６ ％， ３ ３ ％ 。日间手术安全、 术后再入院率 ０ ． ８ ％。局部浸润麻醉为日间疝手术最理想的麻醉方式， 其它麻醉 方式也同样安全可靠。除 Ｓ ｔ ｏ ｐ ｐ ａ 术式外， 其它疝修补术式均可在日间手术室安 全的进行。适用于每一位可在家自我照顾良好的患者， 经选择的老年人和 Ａ Ｓ Ａ ３ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｂ ） 。 ４患者也同样适用（ ８ ． 预防性抗生素应用： 腹股沟疝手术后感染总体发生率在 ０ ％～ １ ４ ． ４ ％。其 ［ ９ ］ 中传统修补术后平均发生率为 ４ ． ３ ％， 开放式补片修补术后为 ２ ． ４ ％ 。《 指南》 还指出以下情况时预防性抗生素不能明显降低切口感染： 不使用补片的传统疝修 补（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ａ ） ， 低危患者应用开放式网片修补（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） ， 腹腔镜修补（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｂ ） ， 对以上后两种情况， 《 指南》 不推荐预防性应用抗生素（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＢ ） 。而对存在 高危因素， 如复发疝、 老年人、 糖尿病、 接受免疫抑制药物或某些外科因素者， 如手 Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＣ ） 。 术时间长、 放置引流者， 应考虑应用抗生素（ ９ ． 麻醉： 局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） ， 适用于 初发单侧可复性腹股沟疝（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。而对于某些年轻人、 焦虑症、 病理性肥胖、 嵌顿或绞窄性疝患者则应慎用， 此类患者可选择全麻或区域阻止麻醉。若术中遇 局部麻醉阻滞不完善， 可辅以少量短效的全麻药物（ 如异丙酚或芬太尼） （ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅ Ｂ ） 。区域阻滞麻醉（ 腰麻或连续硬膜外麻醉） 对一般性疝手术（ 特别是高剂量或 长效药物） 未能显示明显优势， 且增加术后尿潴留风险， 应当避免使用此类药物 Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。 （ １ ０ ． 术后康复： 术后影响患者恢复的最重要因素是疼痛， 有Ｍ ｅ ｔ ａ 研究指出， 与 传统修补术相比， 开放式补片修补术后患者的恢复时间平均可提早 ４ｄ ， 而腹腔镜 ［ １ ０ ］ 修补术后较开放式补片修补术后提早 ７ｄ 。腹腔镜疝修补术后疼痛轻， 更快恢 Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ａ ） 。 复日常工作与生活（ 术后无需严格限制患者运动， ２～ ３周内避免举重物即可（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ３ ） 。原则是 “ 做自己感觉可以做的事情” （ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＣ ） 。 １ １ ． 术后疼痛的预防与治疗： 在各类修补方式中， 无张力修补术后患者的疼痛 感明显轻于传统手术后， 腹腔镜修补术后疼痛轻于一般性疝手术后（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。 ［ １ ］ 就远期观察而言， 腹股沟疝手术后中至重度慢性疼痛发生率 １ ０ ％～ １ ２ ％ １ ， 随年龄增加慢性疼痛风险逐渐减小（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ａ ） 。患者术前若处疼痛状态可增加 术后慢性疼痛的发生风险， 若存在术后早期严重疼痛则增加远期慢性疼痛风险， Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｂ ） 。此外， 使用轻量补片者术后长期不适 女性患者慢性疼痛的风险较高（ 感和异物感较轻（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。为减少术后疼痛发生， 《 指南》 中明确指出， 术时使 用局麻药物沿切口浸润可有效减少术后疼痛（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。手术中若能辨认出腹 股沟区所有神经， 也减少术后慢性疼痛及神经损伤风险， 但预防性髂腹股沟神经
·２ ５ ３ ·
炎、 耻骨骨炎、 髋关节炎、 髂耻滑囊炎、 辐射性腰痛、 子宫内膜异位症等。 ４ ． 腹股沟疝发生的危险因素与预防： 腹股沟疝的发生和复发存在许多危险因 素， 包括吸烟， 疝家族史， 鞘状突未闭， 胶原代谢疾病， 腹主动脉瘤， 腹水， 腹膜透 析， 长期重体力活动， Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ等， 低切口阑尾切除术后由于破坏腹股沟区“ 百叶窗” 保护机制， 增加腹股沟疝发生风险。此外， 文献报道耻骨后前列腺切除术后腹股 ［ ６ ］ 沟疝发生率可达 ７ ％～ ２ １ ％ 。但目前尚无证据证实疝的发生与偶尔负重活动， 便秘， 前列腺病态有关（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ３ ） 。停止吸烟、 避免长期重体力劳动是预防腹股沟 疝发生的重要因素（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＣ ） 。 ５ ． 腹股沟疝的治疗及生物材料： 《 指南》 中明确指出， 使用补片修补可明显减 少复发， 且术后疼痛更轻。就传统的张力修补技术而言， Ｓ ｈ ｏ ｕ ｌ ｄ ｉ ｃ ｅ 法是最理想的 Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ａ ） ， 长期随访观察结果提示 Ｓ ｈ ｏ ｕ ｌ ｄ ｉ ｃ ｅ 、 Ｂ ａ ｓ ｓ ｉ ｎ ｉ 和Ｍ ａ ｒ ｃ ｙ 术后复发率 方法（ ［ ７ ］ 分别是 １ ５ ． ３ ３ ％和３ ４ ％ ，因此， 《 指南》 也提出 Ｂ ａ ｓ ｓ ｉ ｎ ｉ 和Ｍ ａ ｒ ｃ ｙ 术式已经过时 （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ａ ） 。 与Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ 术式及 Ｓ ｈ ｏ ｕ ｌ ｄ ｉ ｃ ｅ 术式相比， 腹腔镜修补可减少切口感染， 血 肿形成及慢性疼痛（ 发生率为 ２ ． ２ ％） ， 更早恢复正常生活。但腔镜手术时间更 长， 血清肿发生率更高 （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ａ ） 。就腹腔 镜 手 术 而 言， Ｔ Ｅ Ｐ术 式 最 优 （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。Ｔ Ａ Ｐ Ｐ术后戳孔疝和内脏损伤的机会高于 Ｔ Ｅ Ｐ （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ａ ） 。若腔镜下补片 过小， 术后复发率将明显增加， 因此补片推荐至少为 １ ０ｃ ｍ× １ ５ｃ ｍ （ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＤ ） 。 使用轻量补片患者术后术区异物感及长期不适感减轻， 但若固定不当或由于 补片覆盖范围不足， 可能会增加疝复发（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。开放式补片修补适用于初发 单侧疝， 腹腔镜下补片修补对双侧疝具优势（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ Ｂ ） 。而对其他修补术式如 Ｐ Ｈ Ｓ 、 Ｋ ｕ ｇ ｅ ｌ 及Ｔ ｒ ａ ｂ ｕ ｃ ｃ ｏ 修补， 短期随访结果复发率与 Ｌ ｉ ｃ ｈ ｔ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ 术式相当（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｂ ） 。 就复发疝手术入路而言， 后入路修补术后复发， 推荐开放式前入路修补（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ４ ） 。前入路常规修补术后的复发疝， 推荐腹腔镜修补（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。复杂性腹股 沟疝（ 如巨大、 双侧、 复发疝） ， 《 指南》 推荐 Ｓ ｔ ｏ ｐ ｐ ａ 方法行大张补片腹膜前修补 （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ４ ） 。 ４ ０～ ７ ０岁男性拟行 Ｓ ｔ ｏ ｐ ｐ ａ 手术者， 考虑到将来若需再行前列腺手术将非常 困难， 术前应常规行直肠指检， Ｐ Ｓ Ａ检测， 了解前列腺情况（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＤ ） 。 无张力修补术应选用的不可吸收补片（ 或含有不吸收成分的复合补片） 。开 放手术中使用轻质 ／ 大孔（＞ １ ０ ０ ０ｕ ｍ ） 补片可以减少长期不适， 但有可能增加复 发率（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＡ ） 。尚无证据显示各种不同修补材料或不同修补方法与性功能障 碍有关。 ６ ． 女性及青年男性腹股沟疝： 女性占所有腹股沟疝和股疝的比例是 ８ ％～ ９ ％。接受一般术式的女性患者复发率高于同条件下的男性（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ２ Ｃ ） 。有研究 统计， 大约 ４ ０ ％的女性再手术时证实是股疝（ 遗漏或新出现） 。考虑到女性罹患 股疝几率高， 推荐使用腹膜前路径修补（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＤ ） 。 长期随访结果显示青年人（ １ ８～ ３ ０岁） 单侧腹股沟疝非补片修补手术后的复
表１ 牛津循证医学中心证据分级及推荐强度
证据分级（ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ） １ Ａ系统性回顾随机对照研究得出的一致结果 １ Ｂ质量好的随机对照研究 ２ Ａ系统回顾研究或病例对照 研究得出一致结果 ２ Ｂ质量较差的随机对照研究或病 例对照研究或观察研究 推荐强度（ Ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ） １ Ｂ Ａ有系统性回顾或至少两篇高质量的随机对照研究证据级别： １ Ａ 、 Ｂ有高质量的 Ｃ Ｏ Ｈ Ｏ Ｒ Ｔ研究支 持或病例对照研究 证据级别： ２ Ａ 、 ２ Ｂ Ｃ有病例分析， 或低质量的 Ｃ Ｏ Ｈ Ｏ Ｒ Ｔ研究 证据级别： ２ Ｃ 、 ３ ２ Ｃ观察研究， 描述性研究 ３低质量病例对照研究 普遍接受的治疗 ４专家经验， Ｄ专家意见， 共识委员会 证据级别： ４