门急诊病历格式
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门急诊复诊病历示例
门急诊复诊病历示例(一)门(急)诊复诊病历2017 -12 -16 8: 30心内科病史同前。
经.上述治疗后，胸痛及胸闷、憋气症状减轻，发作次数减少，但仍阵发性出现。
一般情况同前。
BP 130/ 70mmHg,神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。
心率86次/分，心律绝对不齐，S1 强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱在正常范围。
ECG: 心房颤动，多导联ST-T改变。
超声心动图:左室舒张功能减退，EF 55%。
初步诊断:同前。
诊疗意见:住院治疗。
范x x(二)电子门(急)诊复病历示例姓名:李xx性别:女年龄:46岁ID号: 11200就诊时间: 2017-12 -15 8: 30科别:内分泌科主诉:病史同前。
病史:经上述治疗后，口干较前明显减轻，仍感双足麻木不适，饮食控制可，自测指尖空腹血糖在6 ~ 7mmol/L。
阳性体征:一般情况同前。
心率68次/分，律齐，双侧足背动脉搏动可，双下肢无浮肿。
辅助检查:空腹血糖8. 0mmol/L,糖化血红蛋白8.6%。
初步诊断:同前。
治疗意见:住院治疗。
医师签名(电子签名)范x x急诊留观记录对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时留在观察室观察，并建立门(急)诊留观病历，经治医师应在门( 急)诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施。
重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
1.急诊留观记录内容包括: -般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。
2.每次记录时间要精确到分钟，观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症者随时记录。
3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施，值班医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。
门急诊病历规范书写
门急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时及时完成。
（一）门诊病历的内容及基本要求1. 门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3. 门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院记录）填写清楚。
4. 门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
应按要求书写，但不需列标题。
5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
6. 对法定传染病，应注明疫苗报告情况。
7. 门诊病历长43cm 、宽15cm 、中缝折叠2cm。
折叠线左侧为粘贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。
续页长20cm 、宽15cm。
（二）门诊初诊病历记录要求与格式1. 就诊时间（年、月、日）、科别2. 主诉3. 现病史4. 既往史及重要的相关病史5. 阳性体征、必要的阴性体征6. 辅助检查结果7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2 次复诊中确诊。
诊断写在病历记录的右下角。
8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法。
进一步检查措施或建议。
休息方式及期限等。
9. 医师签名（可辨认的全名）。
二、急诊病历急诊病历由急诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
（一）急诊病历的内容及要求1. 内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3. 首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院病历）填写清楚。
4. 就诊时间应当具体记录到分钟。
5. 抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6. 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
急诊病历模板
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
(完整版)门急诊病历书写要求及格式
门（急)诊病历书写要求及格式一、门（急)诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像检查资料等。
(1）门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3. 门（急)诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟;②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等);④既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗"等；⑧医师签名。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门急诊病历记录范文
门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。
同时伴有头晕、恶心的症状。
患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。
家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。
即刻将患者送至急诊科就诊。
现病史：本次发病突然，无明显诱因。
之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。
干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。
既往体检未见异常。
否认过敏史。
心理因素：无明显应激源。
既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史。
社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。
药物史：目前无药物使用。
家族史：无特殊。
体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。
（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。
（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。
（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。
（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。
（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。
辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。
3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。
（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。
初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。
结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。
需进一步明确诊断。
处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。
未见异常反应。
2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。
3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。
4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。
预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。
门急诊观察病历示例
医院
门（急）诊观察病历记录
姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组
就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：××科
病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠
主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时
现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。
患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。
在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。
自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。
家中无类似患者。
大小便未解。
既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不祥。
无外伤手术史。
系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。
近日未服用药物。
否认其他病史。
体格检查：T：36.8o CP：110次/分R：28次/分BP：68∕50mmHg
体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。
抬入病房。
脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。
腹软，肝脾不大。
四肢无异。
辅助检查：暂缺
诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病
2、心肌梗塞？
3、心源性休克
处理：1、低流量吸氧
2、留观
3、建议转上级医院检查、治疗
4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt
患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。
患者离院时生命体征同前。
医师签名:XXX。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
门急诊病历
门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;中医四诊情况、体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
某县区人民医院门(急)诊病历
某县区人民医院门（急）诊病历（1/2）科室：门诊急诊科姓名：某某某年龄：32岁性别：男身份证号：就诊号：地址：某县区药2022-09-01 门诊急传科姓名：某某某年龄：32岁性别：男地址：某县区无过敏史主诉：头痛11小时现病史：11小时前出现头痛，缓解期正常。
发作时疼痛难忍。
既往史：无查体: BP128 / 77 mHg. T 36它神清，精神差。
心肺(-)。
腹平软，肝脾(-)。
肠鸣音不亢。
余(-)。
流行病学史:否认近2周以来患者及家属有“中高风险”地区或其他有病例报告社区的旅行或居住史。
否认近2周与新型冠状病毒感染者有接触史。
否认近2周接触来自“中高风险”地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
诊断: 头痛待查处理: 头颅平扫请神经内科医师会诊，谢谢。
某县区人民医院门（急）诊病历（2/2）科室：门诊急诊科姓名：某某某年龄：32岁性别：男身份证号：就诊号：地址：某县区药2022-09-01 门诊急传科姓名：某某某年龄：32岁性别：男地址：某县区无过敏史主诉：头痛11小时现病史：11小时前出现头痛，缓解期正常。
发作时疼痛难忍。
既往史：无查体: BP128 / 77 mHg. T 36它神清，精神差。
心肺(-)。
腹平软，肝脾(-)。
肠鸣音不亢。
余(-)。
流行病学史:否认近2周以来患者及家属有“中高风险”地区或其他有病例报告社区的旅行或居住史。
否认近2周与新型冠状病毒感染者有接触史。
否认近2周接触来自“中高风险”地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
诊断: 头痛待查处理: 头颅平扫请神经内科医师会诊，谢谢。
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门（急）诊病历
一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式
患者姓名性别出生年月日
民族职业婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
二、门（急）诊初诊病历记录格式
（一）门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间科别
主诉：
现病史：
既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名：
（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式
姓名性别年龄ID号
就诊时间、科别
过敏史：
主诉：
既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征
辅助检查：
诊断：
诊疗意见：
医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式
（一）门（急）诊复诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
病史：
体格检查：必要的体格检查：
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名：
（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式
姓名性别年龄ID号
就诊时间、科别
主诉：
病史：
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征
辅助检查：
诊断：
诊疗意见：
医师签名（电子签名）
四、门（急）诊病历示例
（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例
姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日
民族:汉族职业:工人婚姻:已婚
工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂
药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例
2017-12-09 9:20 心内科
反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
既往有高血压病史4年,平时口服“代文80mgqd”控制血压,血压维持在130/80mmHg左右。
T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP 130/90mg Hg神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级(NYHA分级)
2.心律失常
心房颤动
3.高血压病(3级极高危)
诊疗意见:
1.心电图。
2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。
3.心脏彩超。
4.住院(患者拒绝。
已向其家属说明患者目前心脏病情不稳定,有发生急性心血管事件的风险,建议住院治疗,必要时冠脉造影检查及进一步处理,患者及家属表示知晓,并签字)。
5.拜阿司匹灵0.1qd×7天
6.波立维75mg qd×7天
7.立普妥20mg qn×7天
8.欣康4 0mg bid×7天
9.倍他乐克缓释片47.5mgqd×7天
10.曲美他嗪20mg tid×7天
11.代文80mg qd×7天
12.低盐低脂饮食;卧床休息,限制活动。
13.7日复诊。
若有不适,及时医院就诊。
刘 X X
(三)电子门(急)诊初诊病历示例
姓名:李××性别:女年龄:46岁 ID号:11200
就诊时间:2017-12-8 9:20 科别:内分泌科
过敏史:否认药物过敏史。
主诉:口干、多饮、多尿3年,加重1个月。
现病史:患者3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,无明显多食、消瘦,曾到当地医院多次查空腹血糖在8~9mmol/L,未控制饮食,未治疗。
近1个月患者感上述症状加重,口干较明显,伴双足底麻木、走踩棉花感,无明显视物模糊。
既往史:既往无高血压病、冠心病史。
无食物、药物过敏史。
体格检查:T36.4℃,P70次/分,R16次/分,BP 130/80mmHg。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性哆音。
心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,双侧足背动脉搏动可,双下肢无浮肿;双侧膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
辅助检查:1.肝功、肾功、血糖(空腹)、糖化血红蛋白。
2.尿液分析、尿微量白蛋白。
诊断:1.2型糖尿病
2.糖尿病性周围神经病变
诊疗意见:1.糖尿病饮食。
2.盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid×7天,格列齐特缓释片60mg qd 餐前×7天。
3.控制饮食、适当运动,1周来院复诊,必要时住院进一步治疗。
医师签名(电子签名)刘××
五、门(急)诊复诊病历示例
(一)门(急)诊复诊病历
2017-12-16 8:30 心内科
病史同前。
经上述治疗后,胸痛及胸闷、憋气症状减轻,发作次数减少,但仍阵发性出现。
一般情况同前。
BP 130/ηmHg,神志清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率86次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱在正常范围。
ECG:心房颤动,多导联ST-T改变。
超声心动图:左室舒张功能减退,EF55%
初步诊断:同前。
诊疗意见:住院治疗。
范××
(二)电子门(急)诊复病历示例
姓名:李××性别:女年龄:46岁 ID号:11200
就诊时间:2017-12-15 8:30 科别:内分泌科
主诉:病史同前。
病史:经上述治疗后,口干较前明显减轻,仍感双足麻木不适,饮食控制可,自测指尖空腹血糖在6~7mmol/L
阳性体征:一般情况同前。
心率68次/分,律齐,双侧足背动脉搏动可,双下肢无浮肿
辅助检查:空腹血糖8.0mmol/L,糖化血红蛋白8.6%。
初步诊断:同前。
治疗意见:住院治疗。
医师签名(电子签名)范××。