2例再次心脏手术的体外循环管理

2例再次心脏手术的体外循环管理

摘要】目的浅低温全流量多次灌注心脏冷血停搏液的体外循环（CPB）管理方法

在再次心脏手术中的应用及效果体会。方法胸骨正中切口经升主动脉和上、下

腔静脉插管建立体外循环，备股动静脉插管，浅低温下手术，心肌保护采用4:1

含血冷停跳液。结果 2例病例CPB时间均大于120分钟，开放升主动脉后心脏自动复跳1例，其余1例20焦耳心内电除颤一次后复跳。2例病例均顺利停机，并痊愈出院。结论加强CPB管理是提高再次心脏手术效果至关重要的因素。

【关键词】浅低温全流量多次灌注体外循环再次心脏手术

近年来，心脏再次手术呈上升趋势，再次心脏手术的体外循环管理应采取相

应处理措施，以减轻围手术期并发症，提高手术成功率。我院2009年行2例体

外循环下再次心脏手术，效果满意，现报告如下：

1 一般资料

病例一，李某，男，16岁，室间隔缺损合并右室流出道狭窄行室间隔缺损修

补及右室输出道疏通术后2年，再次发生右室流出道狭窄及室间隔残余漏。

病例二，侯某，男，17岁，法洛氏四联症矫治术后一年并发室间隔残余漏3+月。

2 体外循环转流方法

2.1用物准备人工心肺机：Terumo 8000型，氧合器：国产膜式氧合器及配

套体外循环管道，适宜的主动脉插管和上、下腔静脉插管，改良超滤。同时备好

股动脉、股静脉插管、体内外电除颤仪电击、电动摆锯。

2.2常规准备胶体液（聚明胶肽或琥珀酰明胶）,20%甘露醇，林格式液。病例一：备悬浮红细胞3ｕ，血浆400ml。病例二，备悬浮红细胞2ｕ，血浆600ml。

2.3转流方式常规装机，安装好全部体外循环管道及超滤，预充排气，开胸

前安放好以内吸引管及心脏冷血停搏液灌注管，将体表电除颤仪电击、电动摆锯、主动脉插管及上下腔静脉插管安全放置手术台上，并备好股动脉插管。经胸骨正

中切口，电动摆锯直接开胸，分离胸骨后粘连组织的同时，严密观察生命体征，

特别是心电图的变化，随时准备行体外电除颤和股动脉插管。当插好升主动脉和

上腔静脉插管时，全身血液肝素化后ACT＞480s，建立体外循环，中度血液稀释。预充液用聚明胶肽，林格氏液为主，并加悬浮红细胞和新鲜血浆。常规使用甘露

醇5ml/kg，地塞米松10mg，速尿20mg，硫酸镁0.5mg/kg，碳酸氢钠2ml/kg,氨

甲环酸100mg/kg。鼻咽温度维持34℃-35℃，转流流量维持60-80ml/kg?min,等待

分离粘连组织，游离下腔静脉。当下腔静脉插管后行80-100ml/kg?min全流量转流，开始降温至鼻咽温度33℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部以250ml/min的

压力灌注1:4含血冷停跳液（K+20mmol/L）20ml/kg。心脏停跳后，阻断上、下腔静脉，手术医师行心内畸形矫治术。降温至鼻咽温度32℃停止降温，并维持鼻咽

温度32-34℃，80-85ml/kg（2.4L/m2?min）流量转流，转流过程中每20分钟复灌

心脏冷血停搏液一次10ml/kg（K+10mmol/L)，每30分钟监测ACT和血气分析一次。

3 结果

2例病员均未行体外电除颤，也未行股动脉转流。病例1：升主动脉阻断43

分钟，复温至鼻咽温度34.2℃，开放升主动脉，两分钟后20焦耳心内电除颤一

次复跳，转流122分钟，辅助21分钟顺利停机，尿量980ml。病例2：升主动脉

阻断94分钟，复温至鼻咽温度34.4℃，开放升主动脉，心脏自动复跳，转流162

分钟，辅助38分钟顺利停机，尿量780ml。两病例术后15小时内顺利脱离呼吸机，拔除气管导管。术后恢复良好，痊愈出院。

4 讨论

再次心脏手术死亡率和术后并发症发生率明显高于首次手术[2]，因此，在CPB管理方面具有以下特点：

4.1使用膜式氧合器，具有良好的气体交换功能，生物相容性好，可以减少血液破坏，氧合效果好，预充少，有利于肺脏的保护减少或避免术后灌注肺的发生。

4.2开胸前，先将氧合器预充，安装好各种管道，备好股动脉插管，防止开胸过程中发生大出血，能紧急股动脉转流，及时回收血液，保证患者循环的基本稳

定[1]。

4.3合理的血液稀释可避免血液粘滞度增高，提高有效的组织灌注，降低CPB

对肾功能损伤的影响因素。

4.4采用浅低温体外循环，可以保证重要脏器的灌注，避免术中缺氧和酸碱平衡失调，导致血管通透性增加。

4.5加强心肌保护。以适当的压力灌注一定量的心脏冷血含钾停搏液，快速让心脏停搏，心肌电-机械活动停止，并且，每20分钟灌注心脏停搏液一次，缩短

心脏停搏液灌注的间隔时间，确保升主动脉阻断期间无心肌活动，避免心肌耗能，减轻心肌缺血再灌注损伤。

4.6术中采用改良超滤，可以超滤全身血液，浓缩血液的有形成分，排除体内多余的水份和炎性物质，改善血流动力学和呼吸功能，利于病员心肺功能的恢复。

4.7转流过程中，严密监测ACT和血气分析，保证尿量大于1-2ml/kg?h，及时调整肝素的用量，钾和碳酸氢钠的用量，同时加入抗炎、利尿、止血、脱水等药物，维持正常水平的电解质浓度和酸碱平衡，满足各项生理指标。

参考文献

[1]龚庆成.《体外循环技术指导》人民军医出版社.2005.7: 358.

[2]张小华,等.二尖瓣再狭窄人工瓣膜置换术.中国胸心血管外科杂志.2001.8:201-202.