糖尿病肾病病例+理论
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临床上早期表现为GFR升高，随后出现微量白蛋白尿，出 现显性蛋白尿后病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。
发病机制
1、高血糖及相关的糖代谢紊乱
2、血流动力学改变
肾小球：高血糖、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用→
入球小动脉扩张→肾小球内高血压、高灌注、高滤过
肾小管：Glu和水钠重吸收↑→水钠潴留、高血压
糖尿病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病病例+理论
病例分析
患者李x，男，51岁，汉族 主诉：查体发现血糖高2年，肌酐升高半年余。 现病史：患者2年前查体发现血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿 蛋白阳性，尿素氮、肌酐无明显异常，后以“2型糖尿病”就诊 于我院内分泌科，尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血 +-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮 4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神经传导速度示：双侧正中神经传导 减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出 及出血点。行肾脏穿刺活检术，肾穿病理“弥漫性结节硬化型 糖尿病性肾病”，给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治 疗后好转出院。
病例分析
初步诊断： 1.2型糖尿病
糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2.高血压病（3级 ，极高危）
病例分析
低盐低脂糖尿病饮食 优质蛋白饮食 测血压bid；测血糖qid 甘舒霖30 阿托伐他汀 20mg po qn 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 前列地尔 4ml ivdrip qd 硫辛酸 0.6g ivdrip qd
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
既往史（—） 个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤 /天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP： 158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
2015-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
2.肾小管间质病变
早期：肾小管基底膜增厚，间质增多 晚期：肾小管萎缩和间质纤维化
3.血管病变
小动脉管壁透明样物质沉积
病理
1.肾小球病变（主要）
早期：基底膜增厚，系膜基质增多
是目前引起终末期肾病 ESRD的首要原因
ESRD
糖尿病肾病--概述
DKD:糖尿病→慢性肾病
DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢 性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
复方α-酮酸 200mg po tid 钙尔奇D 600mg po qd 阿司匹林 100mg qd po 海坤肾喜胶囊 2粒 tid po 托拉塞米 20mg ivdrip qd 多糖铁复合物150mg po qd 重组人促红素 1完iu ih
引子：糖尿病慢性并发症
糖尿病肾病
最主要的微血管并发症之 一
207umol/l。
2015-3-24（山东大学齐鲁医院）
• 尿常规：尿蛋白2+，尿糖+，尿潜血+； • 尿总蛋白 2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿总蛋白肌酐比值
6.64； • 肾小管功能检查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋
白 1560mg/l，尿液α 微球蛋白57.2mg/l，尿β微球蛋白 10mg/l； • 糖化血红蛋白6%；血常规：HGB 101g/l。 • 血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐 181umol/l，尿酸533umol/l。 • 甲状旁腺素80.1pg/ml。
晚期： 肾小球硬化性变 ➢ 弥漫性肾小球硬化，常见但无特异
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
出院后患者定期门诊复查，半年余前复查肾功血肌酐升 高，尿中带泡沫，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹胀，无头痛、头晕，近半年来血肌酐呈持续缓慢升高 趋势，2015-3-17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol/l, 未行特殊治疗，现患者为行进一步治疗来我院。患者近 来饮食、睡眠可，大便正常小便次数及尿量无异常，体 重无明显变化。 糖尿病病史2年，空腹血糖最高达18mmol/l,平素皮下注射 甘舒霖30胰岛素治疗，早晚分别为10U、8U，血糖控制 在5.0-7.0之间。 高血压病史2年，血压最高达190/90mmHg，平素口服硝 苯地平缓释片20mg tid，血压控制在140-160/70-
发病机制
1、高血糖及相关的糖代谢紊乱
2、血流动力学改变
肾小球：高血糖、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用→
入球小动脉扩张→肾小球内高血压、高灌注、高滤过
肾小管：Glu和水钠重吸收↑→水钠潴留、高血压
糖尿病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病病例+理论
病例分析
患者李x，男，51岁，汉族 主诉：查体发现血糖高2年，肌酐升高半年余。 现病史：患者2年前查体发现血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿 蛋白阳性，尿素氮、肌酐无明显异常，后以“2型糖尿病”就诊 于我院内分泌科，尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血 +-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮 4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神经传导速度示：双侧正中神经传导 减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底检查示：双眼可见硬性渗出 及出血点。行肾脏穿刺活检术，肾穿病理“弥漫性结节硬化型 糖尿病性肾病”，给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治 疗后好转出院。
病例分析
初步诊断： 1.2型糖尿病
糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2.高血压病（3级 ，极高危）
病例分析
低盐低脂糖尿病饮食 优质蛋白饮食 测血压bid；测血糖qid 甘舒霖30 阿托伐他汀 20mg po qn 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 前列地尔 4ml ivdrip qd 硫辛酸 0.6g ivdrip qd
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
既往史（—） 个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤 /天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP： 158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
2015-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
2.肾小管间质病变
早期：肾小管基底膜增厚，间质增多 晚期：肾小管萎缩和间质纤维化
3.血管病变
小动脉管壁透明样物质沉积
病理
1.肾小球病变（主要）
早期：基底膜增厚，系膜基质增多
是目前引起终末期肾病 ESRD的首要原因
ESRD
糖尿病肾病--概述
DKD:糖尿病→慢性肾病
DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢 性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
复方α-酮酸 200mg po tid 钙尔奇D 600mg po qd 阿司匹林 100mg qd po 海坤肾喜胶囊 2粒 tid po 托拉塞米 20mg ivdrip qd 多糖铁复合物150mg po qd 重组人促红素 1完iu ih
引子：糖尿病慢性并发症
糖尿病肾病
最主要的微血管并发症之 一
207umol/l。
2015-3-24（山东大学齐鲁医院）
• 尿常规：尿蛋白2+，尿糖+，尿潜血+； • 尿总蛋白 2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿总蛋白肌酐比值
6.64； • 肾小管功能检查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋
白 1560mg/l，尿液α 微球蛋白57.2mg/l，尿β微球蛋白 10mg/l； • 糖化血红蛋白6%；血常规：HGB 101g/l。 • 血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐 181umol/l，尿酸533umol/l。 • 甲状旁腺素80.1pg/ml。
晚期： 肾小球硬化性变 ➢ 弥漫性肾小球硬化，常见但无特异
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
出院后患者定期门诊复查，半年余前复查肾功血肌酐升 高，尿中带泡沫，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹胀，无头痛、头晕，近半年来血肌酐呈持续缓慢升高 趋势，2015-3-17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol/l, 未行特殊治疗，现患者为行进一步治疗来我院。患者近 来饮食、睡眠可，大便正常小便次数及尿量无异常，体 重无明显变化。 糖尿病病史2年，空腹血糖最高达18mmol/l,平素皮下注射 甘舒霖30胰岛素治疗，早晚分别为10U、8U，血糖控制 在5.0-7.0之间。 高血压病史2年，血压最高达190/90mmHg，平素口服硝 苯地平缓释片20mg tid，血压控制在140-160/70-