脑出血后遗症的护理查房

病情进展
6.3、患者咳嗽好转，痰量减少 6.5、患者生命体征平稳，无病情变化 6.7、患者神志由模糊转为神清
阳性体征：
日期
红细
白细胞 计数
白蛋白
中性粒
胞计
Baidu Nhomakorabea
细胞 数
g／l
%
10~9
10~12
血红蛋 白
g／l
5.28 10.24 30 69.5 3.30 100
5.30 9.49 30.3 75.7 3.46 105 6.1 11.3 34.0 69.5 3.30 100
日期
白细胞 白蛋白 中性粒 红细胞 血红蛋
计数
细胞 计数 白
10~9 g／l
% 10~12 g／l
6.6
11.5 32.3 71.5 3.35 100
阳性体征
5.28查电解质示：血钙1.13mmol／L （正常值2.1_2.55） 5.31痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性
治疗措施
1.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗 金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染 2.加强营养支持:予氨基酸、转化糖、10%GS、门 冬、vitc、B6静脉营养支持 3.化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖 4.保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑 5.行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖 6.通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛 7.补钙，防止抽搐:葡萄糖酸钙
5.28、入科时T:38.4，p：111次／分,R:23次／分，血压98 ／55mmHg，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，眼球左向运动受限， 末梢血氧波动在95%以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音， 双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高。急查血常规：白 细胞计数7.85×10⒐／L,中性粒细胞79.5%,查血气分析+电 解质+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmol／L ,HCO3 28.1mmol／L,K+ 3.5mmol／L,Na+134mmol／L .GLU 7.8mmol／L夜间最 高体温达39.2℃,予物理降温补液处理,后体温逐渐下降,晨测 体温37.4℃
低效型呼吸形态
1.密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸 2.勤翻身，拍背 3.机械吸痰 4.湿化气道：保持室内温湿度适宜、雾化吸入 5.予以化痰药物 评价：6.7号血氧饱和度一直波动在96%以上
.躯体活动障 与躯体偏瘫有关
1.保持病人舒适体位 2.加强生活护理 ， 定时喂食 3.床边设置床栏，以防坠床 4.保持肢体的功能位置，针灸按摩 5.保持大便通畅 评价：6.7号患者基本生活需要得到
病情进展：
5.29、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻 塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息。 5.30、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多 日未解大便，予开塞露纳肛的 5.31、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮 舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗 6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁 呛咳，防止误吸，及时吸痰
满足
营养失调 低于机体需要 量 与消耗增加、需要量增
多、丢失过多有关
1、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质 饮食
2、予静脉补充胃肠外营养 3、定期监测患者的营养状况 4.予人血白蛋白纠正其低蛋白血症 评价:6.7号基本满足患者的机体需要量
压疮：
1.勤翻身，Q2h 2.按摩保持血循环 3.及时清理大小便保持皮肤干燥 4.皮肤发红的，予透明贴外敷 评价：6.7号患者未发生压疮
既往病史
4床许先卓，男，患者于2013年4月突发左侧上下 肢肌无力伴意识不清，家人送至合肥市三院，经 急诊CT示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血
入科诊断
西医诊断 1.肺部感染 2.脑出血后遗症 3.高血压Ⅲ期 4.症状性癫痫 5.交通性脑积水
中医诊断 发热
痰热壅肺证 中风病
气虚血瘀证
病情进展
2015-6护理查房
安徽中医药大学第一附属医院 MICU凌新义
.入科病情
.既往病史 .入科诊断 .病情进展 .阳性体征 .治疗措施 .中医辩证 .护理诊断 .护理措施 .相关知识
内容：
入科病情
患者因“发热伴呕吐，时有抽搐”5.28，13：00时 由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考 虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防 止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予 0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐， 患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评 分11分，管道滑脱评分6分。
意识障碍 与脑出血、脑水 肿有关
1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血
压的变化 2.密切观察有无喷射状呕吐，有无视神经乳头水肿 3.床头抬高15-30减轻脑水肿 4.予甘油果糖、速尿降颅压 评价：6.7号患者神志转清
体温过高 与肺部感染有关
1.加强抗感染治疗 2.物理降温联合药物降温 3.加强口腔护理，Q4h 4.鼻饲温开水 5.加强生命体征监测 评价：6.7号体温在正常范围波动
中医辩证
本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻 滞，肢体失养。
心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒 肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉
肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦， 失眠多梦（此型较多见）
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/9 15
护理诊断
1.意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 2.体温过高 与肺部感染有关 3.低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物过多，频繁呛咳 有关 4.躯体活动障碍 与躯体偏瘫有关 5.营养失调 低于机体需要量 与消耗增加、需要量增 多、丢失过多有关 6.潜在并发症 压疮 误吸 脑疝 上消化道出血
误吸
1.及时清楚口鼻腔分泌物 2.鼻饲时摇高床头30-45度，注意鼻饲的速度 3.回抽胃内容物，减少胃内容物的滞留 4.选择浓度合适的流质进行鼻饲 评价：6.7号未发生误吸
脑疝：
1.保持呼吸道通常 2.避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷
嚏、大便等 3.密切观察患者神志瞳孔的变化，密切监测生命