ACC AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
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开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
wenku.baidu.com
在急诊科继续评价和 监测：
?血清标志物
?三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
病理学
? 心肌梗死后 6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要 4～6小时。
35
30
25 20 数 例 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
?I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
?II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
?IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
?IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
?III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
? 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 , 描记18导联心电图 ( 常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
ACC/AHA 急性心肌梗死 诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组（急性 心肌梗死治疗委员会）报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后 1h内和到达急 诊科之前。
? 2000年1月1日～2019年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为 15. 2％
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
? ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议 I类 1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静
脉通道、持续ECG监测。 2. 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到
达急诊科10min内必须作一份ECG并予 以解释。
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
氧
建议 I类 1. 严重肺充血。 2. 动脉氧饱和度低（ SaO2<90%） IIa类 在无并发症的 AMI病人，入院后 2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的 AMI病人，常规应用 3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类 1. 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或
高血压的病人发病后前24～48小时。 2. 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
Q波MI
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
现有的技术已能识别重量 <1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
影像检查
? 超声心动图诊断 AMI的阳性预测价值 50％ ? SPECT的阳性预测价值也不高 ? 阴性预测价值 95～98％
? 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润 (>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死（局灶性坏死） ? 小面积梗死（<左心室的10％） ? 中面积梗死（左心室的10～30％） ? 大面积梗死（>左心室的30％）
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24
8~12 10~24 24~28
持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
wenku.baidu.com
在急诊科继续评价和 监测：
?血清标志物
?三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
病理学
? 心肌梗死后 6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要 4～6小时。
35
30
25 20 数 例 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
?I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
?II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
?IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
?IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
?III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
? 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 , 描记18导联心电图 ( 常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
ACC/AHA 急性心肌梗死 诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组（急性 心肌梗死治疗委员会）报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后 1h内和到达急 诊科之前。
? 2000年1月1日～2019年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为 15. 2％
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
? ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议 I类 1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静
脉通道、持续ECG监测。 2. 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到
达急诊科10min内必须作一份ECG并予 以解释。
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
氧
建议 I类 1. 严重肺充血。 2. 动脉氧饱和度低（ SaO2<90%） IIa类 在无并发症的 AMI病人，入院后 2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的 AMI病人，常规应用 3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类 1. 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或
高血压的病人发病后前24～48小时。 2. 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
Q波MI
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
现有的技术已能识别重量 <1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
影像检查
? 超声心动图诊断 AMI的阳性预测价值 50％ ? SPECT的阳性预测价值也不高 ? 阴性预测价值 95～98％
? 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润 (>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死（局灶性坏死） ? 小面积梗死（<左心室的10％） ? 中面积梗死（左心室的10～30％） ? 大面积梗死（>左心室的30％）
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24
8~12 10~24 24~28
持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶