手术讲解模板：经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS
外科手术教学资料：门体静脉分流术讲解模板
手术资料：门体静脉分流术
手术步骤：
2.患者平卧后头偏向左侧，显露右侧颈部 血管三角区，1%普鲁卡因注射液行局部麻 醉，穿刺颈内静脉，穿刺成功后置入导丝， 经上腔静脉、右心房至下腔静脉。沿导丝 将Rups-100导管装置送入下腔静脉并选择 性送入肝右静脉，分别行造影和测压。
手术资料：门体静脉分流术
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 2.食管胃底曲张静脉破裂出血，经非手术 治疗出血已停止，一般情况改善，为防再 度出血可行择期手术。
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 3.门脉高压症食管静脉重度曲张，有潜在 性出血危险者，可行预防手术。
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 4.脾切除或脾肾静脉分流术后再发生大出 血者。
门体静脉分流 术
手术资料：门体静脉分流术
门体静脉分流术
科室：普外科 部位：静脉 麻醉：麻醉方法硬膜外麻醉
手术资料：门体静脉分流术
概述：
经颈静脉肝内门体静脉分流术用于门静脉 高压症的手术治疗。 经颈静脉肝内门体 静脉分流术（TIPS）是20世纪90年代治疗 门静脉高压症的新方法。该方法创伤小、 成功率高、并发症低、适应证广、降低门 静脉压力显著、控制食管静脉曲张出血疗 效可靠。TIPS作为门静脉高压症治疗措施 之一，特别适用于
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 5.门脉高压病人，年龄在55岁以下，全身 情况良好，无严重心、肺、肾疾病。
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 6.血清白蛋白在30ｇ／Ｌ（3ｇ％）以上， 血清胆红素在2.0ｕｍｏｌ（1.2ｍｇ％） 以下。
手术资料：门体静脉分流术
适应证： 7.无腹水或经非手术治疗后水基本消失。
术前准备： 9.4 4.磁共振成像（MRI）和电子束CT血 管成像
经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPSS诊疗规范
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。
适应证与禁忌证：1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。
2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻;(7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备：一、病人准备1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠正。
(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。
(7) 穿刺部位备皮。
(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术知识患者健康宣教
并发症肝昏迷的观察与护理：加强 巡视，观察患者神志。嘱咐患者保 持大便通畅，限制蛋白质的摄入。
05
出院指导
出院指导
患者需要静养，充分休息，不可从事重体力活动，切勿用力排便。
饮食：术后禁食6小时，如无不适， 可给予患者低蛋白质半流质饮食。 对于肝功能异常者，需限制蛋白质 摄入。
抗凝治疗：这是TIPSS术成功的关 键，目的是预防分流道血栓的形成。 抗凝期间密切观察患者皮肤、黏膜 有无出血点，观察大小便颜色有无 异常。
病情观察：观察患者生命体征、神 志、精神状态及腹水变化。定时检 查血常规、出凝血时间、电解质、 肝功能、肾功能，以便早期发现内 出血、感染、肝性脑病等。
患者需要长期服用华法林，其作用是维持患者肝脏内的支架血流持续通畅，不发生堵塞。部分患者在服用华 法林后会出现胃部隐痛、不适感，这时可以服用奥美拉唑，以减轻胃部不适。此外，部分患者还会出现牙龈 出血，，如只是少量出血，无须特殊处理；如出血量较大，则应及时到门诊复诊。 患者应继续治疗肝脏原发疾病，如乙肝患者应继续抗病毒治疗；原发性胆汁性肝硬化患者应服用熊去氧胆酸； 酒精性肝硬化患者应戒酒等。这样可以改善患者的肝脏功能，延缓疾病进展。
02
TPSS的适应证
TPSS的适应证
0
1
门静脉高压症伴食管胃 底静脉曲张破裂出血 （含急性大出血）。
0
2
反复发作性静脉曲张破 裂出血，且经内科治疗
无效者。
0
3
门静脉高压症致顽固性 腹水。
0 4
Budd-Chiari综合征。
经颈静脉肝内门体静脉分流术 治疗术
操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
步骤1：经颈静脉穿刺插管
步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
病例介绍二：布加综合征并顽固性腹水
术前CT：
手术经过：
手术经过：
华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
• 2.介入中心：12台血管机。主要职能：介入手术室或介入 手术集散中心
华西介入放射概况
华西介入放射概况
华西介入优势：
• 1.业务范围广，亚专业发展齐头并进 • 2.业务工作与科研相结合，成果丰硕 • 3.真正落实了一切为病人的服务理念
TIPS 适应证
（六）门静脉血栓（PVT） • PVT 是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达
36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度 下降及凝血功能失衡。PVT 不仅加重本已存在的门静脉高 压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成 门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS 不仅可以开通门静脉 血管、降低其压力及增加其流速，也可预防 PVT 复发。
• TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技 术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性 和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外广泛认可。
适应证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
禁忌证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
TIPS 适应证
TIPS 适应证
（四）肝肾综合征（HRS） •HRS 中位生存时间仅为 3 个月，其中未经治疗的 I 型 HRS 为 I 个月。 TIPS 可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善 2 型 HRS 患者生 存期。
手术讲解模板：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术禁忌： 障碍，但术后血流动力学状态相对稳定。 因此，在决定是否手术时，一定要全面综 合考虑。
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术禁忌：
1.绝对禁忌证 ①右心衰竭伴中心静脉压 升高；②肝脏多囊性病变；③严重肝功能 损害。④巨大肝癌浸犯肝门，可能妨碍内 支撑器置放。
经颈静脉途径肝内支 架门体分流术
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
经颈静脉途径肝内支架门体分流 术
科室：普外科 部位：肝 麻醉：全身麻醉
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
概述：
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术 （TIPS）是治疗门脉高压、上消化道出血 的介入放射学新疗法。它利用外科分流原 理，通过一系列介入器具的使用，在肝实 质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通 道，从而降低门脉压力、减少或消除由于 门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、 腹水等症状。
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术禁忌： 2.相对禁忌证 ①肝内或全身急性感染； ②严重肝性脑病尚未得到有效控制者；③ 门静脉血栓形形形形成。
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
术前准备： 1.化验检查 血、尿常规、出凝血时间、 凝血酶原时原时间，肝、肾功能，电解质 及CO2CP，血糖，血氨。
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术步骤：
。 8.重复门脉造影（15ml/45ml）及测压。
手术资料：经颈静脉途径肝内支架门体分流术
手术步骤：
9.术后处理 TIPS术后处理应注意血氨水 平，限制蛋白摄入量（40g/d）以防止肝 性脑病，口服潘生丁或阿司匹林120～ 160mg/d，或长期小剂量（50mg/d）或连 续服用进口抵克力得，使血小板最大聚集 率由正常降到20%～30%，或INR（凝血酶 原时原时间比值）在3～4.5，以
tips手术
Tips手术及术后注意事项什么是tips手术？Tips手术又称为经颈静脉肝内门静脉内支架分流术，是在介入引导下，于颈部做局部浸润麻醉，经右侧颈静脉进行穿刺，利用导管导丝及穿刺针，打通肝静脉与门静脉通道。
Tips手术的适应症？Tips手术主要适用于治疗门静脉高压所导致的食管胃底静脉破裂出血，但是患者必须是黄疸症轻，腹水量少，没有肝性脑病前兆的患者，一旦肝功能达到C级，就不再适合。
而且TIPS只是建立了一个泄洪道，降低或消除了食管胃静脉曲张出血的风险，对肝硬化原发病没有治疗作用。
Tips手术的后遗症？Tips手术后最大的后遗症就是容易诱发肝性脑病。
Tips手术是因为将肝静脉和门静脉进行接通，回肝血液没有经过肝脏彻底解毒，再次进入血液循环，供应肺、脑，血氨入脑过多就会形成肝性脑病。
一旦发现一过性的意识、精神状态异常，必须立刻就医，一旦形成肝性脑病，容易发生生命危险。
Tips手术术后的注意事项都有那些？手术患者出院后要从多方面进行注意，预防肝性脑病的发生：1、注意休息：tips术后患者应该注意充分的休息，静养，避免熬夜。
2、饮食注意：控制蛋白质摄入，每天可进食50-100克牛、羊、鱼肉等优质蛋白。
在术后一个月内，需注意饮食，饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，因为术后一个月是肝性脑病（可表现为嗜睡、烦躁、头晕、双手抖动、反应力下降、性格改变，严重者可表现为意识障碍甚至昏迷）的高发时间段，而荤菜（如鱼、虾、肉、蛋类）是诱发肝性脑病的重要因素；术后过了一个月后，如果没有并发肝性脑病，可以开始少量吃点荤菜，吃得量以不让自己感到头晕、嗜睡为度，在此基础上可以每隔一周少量缓慢加量，这个过程需靠患者自己摸索。
3、按时服用药物：tips术后患者需要长期抗血小板治疗。
服用阿司匹林（100mg/d）和或氯吡格雷（75mg/d），维持肝脏内支架血流持续畅通。
有部分人服用后胃部不适，可以加用奥美拉唑，减少胃部刺激。
还有部分患者会有牙龈出血的情况，如果只是少量出血，不用特殊处理，量多就一定要去医院就诊。
(优质医学)门静脉高压TIPS手术治疗
11/21/2019
1
概述
治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引导下经皮穿刺，在 肝内建立门静脉至肝静脉分支的门静脉腔静脉人工血流通 路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控制和防止消化 道出血、促进腹水吸收的目的。
在术中，经此入路同时行曲张的胃冠状静脉栓塞，起到 了分流术加断流术的双重作用，能有效减少再发出血。与 传统的外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有操作 相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应症范围更 广泛等特点。
肝内型门脉高压：指肝内门静脉梗阻、肝内肝静脉梗阻或肝内门静脉和 肝静脉共同梗阻导致的门脉高压。最常见病因为肝炎后肝硬化。
肝后型门脉高压：指肝外肝静脉梗阻，肝外肝静脉与右心之间的肝血流 出道受心衰竭及缩窄性心包炎等。其中最常见为布-加综合征及右心衰竭 。
该综合征也可以发生于急性肝功能衰竭。
附：
肝肾综合征诊断标准
1、慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压； 2、肾小球滤过率减低，血清肌酐水平＞132.6或24h肌酐清除率＜40； 3、没有休克和进行性细菌感染,现时或最近没有应用肾毒性药物治疗, 没有 胃肠道液体丢失(反复呕吐或严重腹泻)或肾性液体丢失(有腹水没有周围水 肿的患者, 几天内体质量丢失>500 d , 或有周围水肿体质量丢失>1000 ; 4、在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐 下降至132.6以下，或肌酐清除率升至40以上）； 5、尿蛋白＜500和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改 变为特征的一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，由于有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素减少等因素， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理 改变，是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
经颈静脉肝内门体静脉分流术教学教材
生存率改善
对于合适的病例，经颈静 脉肝内门体静脉分流术能 够延长患者的生存期，提 高生活质量。
术后并发症与处理方法
肝功能衰竭
术后可能出现肝功能衰竭，需密切监测肝功能指标，及时采取保 肝措施。
感染
手术过程中可能引起感染，需使用抗生素预防和治疗。
分流道阻塞或血栓形成
术后可能出现分流道阻塞或血栓形成，需定期进行影像学检查，及 时处理。
跨学科合作与交流
加强不同学科之间的合作与交流，共同推动经颈静脉肝内门体静脉 分流术的研究和应用进展。
THANKS
感谢观看
教学方法与实践
理论授课
通过课堂讲解、PPT演示、小组讨论等方式进行理 论授课。
模拟操作
利用模拟手术台进行模拟操作，让学生亲身体验 手术过程，提高实际操作能力。
实地操作
在导师指导下进行实地操作，通过实践掌握手术 技巧。
教学效果评估与反馈
理论测试
通过考试、作业等方式评估学生对理论知识 的掌握程度。
实地操作评估
01
经颈静脉肝内门体静脉分 流术概述
定义与背景
定义
经颈静脉肝内门体静脉分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS）是一种介入性放射学 技术，通过在肝内门静脉分支和肝静脉之间建立一个分流通道，以降低门静脉压力，从而治疗门静脉高压引起的 食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水等并发症。
经颈静脉肝内门体静 脉分流术教学教材
目录
• 经颈静脉肝内门体静脉分流术概述 • 经颈静脉肝内门体静脉分流术操作流程 • 经颈静脉肝内门体静脉分流术的优缺点 • 经颈静脉肝内门体静脉分流术的临床应用与效果
目录
图解经颈静脉肝内门体分流术
图解经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是借助介入器材，利用外科分流术的基本原理，经颈静脉入路插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，从而使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，达到治疗和预防胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门静脉高压并发症的一种治疗方法。
该方法创伤较小，可重复率高。
第一步：颈内静脉穿刺术
患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位），头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。
颈内静脉穿刺有多条路径，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。
第二步：经肝静脉门静脉穿刺术
这一步是TIPS手术能否成功或是否出现严重并发症的关键环节。
肝脏血管复杂的立体空间关系，尤其是肝静脉与门静脉之间的空间关系，使该步骤成为TIPS术中最困难、最具危险的一个步骤。
第三步：肝内分流道开通术
第四步：管腔内支架置入术
第五步：食管下段胃底静脉栓塞术。
tips概念及手术操作方法
tips概念及手术操作方法摘要：一、简介二、TIPS概念解释1.定义2.分类三、TIPS手术操作方法1.准备工作2.手术步骤2.1 穿刺插管2.2 造影剂注射2.3 导管放置2.4 治疗操作四、术后护理与康复1.术后观察2.护理措施3.康复训练五、TIPS的临床应用与优势1.临床应用2.优势六、总结与展望正文：一、提纲简介本文旨在介绍TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）的概念及手术操作方法。
通过阅读以下内容，您将更好地了解TIPS的定义、分类、手术过程以及术后护理等方面的知识。
二、TIPS概念解释1.定义TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，经颈静脉肝内门体分流术）是一种介入放射学技术，通过在肝内建立一个分流通道，将门静脉血液直接引流入肝静脉，以降低门静脉压力，治疗肝硬化所致的门脉高压症。
2.分类根据分流通道的位置和形态，TIPS可分为以下几类：（1）直接分流：导管直接穿过多发性肝静脉分支，连接门静脉和肝静脉。
（2）间接分流：导管穿过肝静脉分支，通过一个中介管道（如金属支架）连接门静脉和肝静脉。
（3）部分分流：导管穿过肝静脉分支，部分门静脉血液流入肝静脉，部分流入腹腔。
三、TIPS手术操作方法1.准备工作（1）患者检查：肝功能、肾功能、心电图等检查。
（2）器械准备：导管、穿刺针、造影剂、金属支架等。
2.手术步骤（1）穿刺插管：在X光透视下，经颈静脉穿刺插管至门静脉。
（2）造影剂注射：注射造影剂，清晰显示肝静脉、门静脉及肝内分流道。
（3）导管放置：根据造影剂显示的分流道，将导管放置到合适的位置。
（4）治疗操作：根据患者病情，进行相应治疗，如扩张分流道、放置金属支架等。
四、术后护理与康复1.术后观察：密切观察患者生命体征、出血、感染等并发症。
2.护理措施：（1）术后卧床休息，避免剧烈运动。
（2）遵医嘱给予抗感染、抗凝、止痛等药物治疗。
（3）定期检查肝功能、肾功能等指标。
手术讲解模板：门体静脉断流术
手术资料：门体静脉断流术
门体静脉断流术
科室：普外科 部位：门体静脉 麻醉：硬膜外麻醉
手术资料：门体静脉断流术
概述：
经颈静脉肝内门体静脉分流术用于门静脉 高压症的手术治疗。 经颈静脉肝内门体 静脉分流术（TIPS）是20世纪90年代治疗 门静脉高压症的新方法。该方法创伤小、 成功率高、并发症低、适应证广、降低门 静脉压力显著、控制食管静脉曲张出血疗 效可靠。TIPS作为门静脉高压症治疗措施 之一，特别适用于
手术步骤：
3.以肝静脉距下腔静脉入口2～3cm为穿刺 点，向前调整导向器方向，穿刺方向为前 下方，穿刺深度约3～4cm，退出穿刺针， 回抽5F导管，回抽血流通畅，注入造影剂 显示门静脉肝内分支后，置入BENTSON软 头导丝经门静脉主干至脾静脉或肠系膜上 静脉，沿导丝将5F导管送入门静脉主干， 进一步证
手术资料：门体静脉断流术
概述： 晚期肝硬化患者，在门静脉高压症治疗中 有着极为重要的作用。
手术资料：门体静脉断流术
概述： 门静脉系统的解剖见图1.14.2.7-0-1。
手术资料：门体静脉断流术
概述：
门静脉系统的两端均为毛细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它 包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。
手术资料：门体静脉断流术
概述：
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰 颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图 1.14.2.7-0-2）。门静脉主干形成后，经 肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并 不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以 毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇 合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静 脉入下腔静脉
手术资料：门体静脉断流术
术前准备： 9.3 3.选择性肠系膜上动脉造影
TIPS技术指南
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于1989年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证1 适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。
2 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备1 择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。
(9)术前6ｈ禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
TIPS操作指南
《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于19 89年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证1 适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。
2 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备1 择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。
(9)术前6ｈ禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。
手术讲解模板：门体静脉分流术
手术资料：门体静脉分流术
手术步骤： 6.若食管静脉曲张仍有显示，选择性插管 至冠状静脉行栓塞治疗。
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适应证： 8.穀丙转氨梅在正常范围；无慢性肝炎活 动；凝血梅原时间延长不超过正常对照的 25％。
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手术禁忌： 1.高龄体弱不能耐受手术者。
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手术禁忌： 2.肝癌和严重心、肝、肾功能不全者。
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手术禁忌： 3.有腹水者。
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手术步骤： 实导管经门静脉肝内分支进入主干，此时 则示门静脉穿刺成功。
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手术步骤：
4.采用AMPLATZ超强导丝取代BENTSON导丝 送入门静脉和肠系膜上静脉，沿导丝将同 轴的Rups-100导管装置经肝组织突破门静 脉分支推入门静脉主干，分别行门静脉造 影和测压，退出5F导管、金属导向器和导 管鞘，保留引导鞘于门静脉内。
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术前准备： 9.3 3.选择性肠系膜上动脉造影
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术前准备：
间接显示门静脉主干及其分支，了解门静 脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反 流情况，进一步排除门静脉血栓，并为肝 静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。 该项检查应在TIPS操作过程中进行。
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术前准备： 9.1 1.肝功能评估
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术前准备：
常用的肝功能评估方法是Child分级和 Child-Pugh评分标准。白蛋白、胆红素、 SGPT、PT和腹水是肝功能评估的主要指标。 活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分＞ 11者慎用TIPS治疗。
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手术资料：经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS
概述： 晚期肝硬化患者，在门静脉高压症治疗中 有着极为重要的作用。
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概述： 门静脉系统的解剖见图1.14.2.7-0-1。
手术资料：经颈静脉肝内门细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它 包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。
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适应证：
7.断流术的术前准备。TIPS作为断流术的 术前准备，降低门静脉压力，改善门静脉 循环，有效地预防断流术后门静脉血栓和 胃黏膜瘀血；术中门静脉造影显示冠状静 脉解剖，提高断流的彻底性；分流道的长 期通畅能预防断流术后新的侧支血管的形 成。断流术是TIPS的补充，避免了分流道 过大所致的肝功能损
注意事项： 1.门静脉穿刺
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注意事项：
从肝静脉向门静脉肝内分支穿刺是TIPS操 作中最为关键的步骤，这一操作步骤决定 TIPS操作能否成功。肝静脉穿刺点多位于 肝右静脉距下腔静脉开口2～3cm，门静脉 穿刺点应位于左右分支距门静脉主干1～ 2cm及肝内门静脉二级分支，若穿入门静 脉左右交叉，应警惕少数患者左右分叉位 于肝外，在此部
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适应证：
1.门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出 血经非手术治疗无效者。经内镜硬化剂注 射、套扎和药物是治疗食管静脉曲张破裂 大出血的重要方法，但是仍有10%～20%患 者出血难以控制需行TIPS治疗，通过肝内 分流道降低门静脉压力，控制出血以挽救 患者的生命。
经颈静脉肝内门静脉-体 静脉分流术[TIPS
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经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术 [TIPS
科室：普外科 麻醉：局部麻醉
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概述：
经颈静脉肝内门体静脉分流术用于门静脉 高压症的手术治疗。 经颈静脉肝内门体 静脉分流术（TIPS）是20世纪90年代治疗 门静脉高压症的新方法。该方法创伤小、 成功率高、并发症低、适应证广、降低门 静脉压力显著、控制食管静脉曲张出血疗 效可靠。TIPS作为门静脉高压症治疗措施 之一，特别适用于
术前准备：
常用的肝功能评估方法是Child分级和 Child-Pugh评分标准。白蛋白、胆红素、 SGPT、PT和腹水是肝功能评估的主要指标。 活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分＞ 11者慎用TIPS治疗。
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术前准备： 2.超声多普勒
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手术步骤：
3.以肝静脉距下腔静脉入口2～3cm为穿刺 点，向前调整导向器方向，穿刺方向为前 下方，穿刺深度约3～4cm，退出穿刺针， 回抽5F导管，回抽血流通畅，注入造影剂 显示门静脉肝内分支后，置入BENTSON软 头导丝经门静脉主干至脾静脉或肠系膜上 静脉，沿导丝将5F导管送入门静脉主干， 进一步证
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概述：
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰 颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图 1.14.2.7-0-2）。门静脉主干形成后，经 肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并 不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以 毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇 合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静 脉入下腔静脉
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适应证：
2.预防食管静脉曲张再出血。TIPS术后1 年分流道通畅率25%～66%，出血复发率 18%～31%；从门静脉高压症远期疗效考虑， TIPS不宜作为首次食管静脉曲张破裂出血 的首选方法，更不应作为食管静脉曲张的 预防性治疗。
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适应证：
3.断流术后再出血。断流术后腹腔内广泛 粘连严重影响再次手术治疗，TIPS不受腹 腔粘连的影响，应为断流术后再出血的首 选方法。由于断流术改变了门静脉系统的 正常解剖，血管直径缩小，走向异常，增 加了TIPS的操作困难。同时，断流术增加 门静脉血栓发生率，临床应用时应加以注 意。
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适应证：
6.肝移植前的准备性治疗。TIPS是肝移植 的桥梁，为晚期肝硬化伴食管静脉曲张出 血患者进行肝移植等待供体提供了时间， 同时，TIPS不影响肝移植的血管解剖，门 静脉压力的降低又显著减少移植过程中的 出血。作为肝移植前准备性治疗，支架应 位于肝实质内，但肝外支架并不构成移植 手术的反指征。
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手术步骤： 6.若食管静脉曲张仍有显示，选择性插管 至冠状静脉行栓塞治疗。
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手术步骤： 7.再行门静脉和肝静脉测压，拔除引导管， 保留5F导管于门静脉内，5F导管经颈内静 脉引出（图1.14.2.7-1A～E）。
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手术禁忌：
2.门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞 影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的 建立和门静脉血液分流量。虽有作者采用 经皮经肝门静脉穿刺疏通血栓，再行TIPS 操作，但技术难度大，成功率低。断流术 后或硬化剂注射治疗后门静脉血栓发生率 较高，原发性肝癌患者亦易并发门静脉癌 栓，对这类患者术前需认真筛选。
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概述：
。 门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异甚少，然而，门静脉的主要属支， 如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一 定的临床意义。
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适应证： 经颈静脉肝内门体静脉分流术适用于：
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适应证： 害和分流道过小、狭窄和阻塞所致的出血 复发。两者互为补充，共同提高门静脉高 压症的临床疗效。
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手术禁忌：
1.严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素 ＞171mmol/L），SGPT显著升高（＞ 500U），PT明显延长（＞20s），严重肝 性糖尿病。
术前准备： 3.选择性肠系膜上动脉造影
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术前准备：
间接显示门静脉主干及其分支，了解门静 脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反 流情况，进一步排除门静脉血栓，并为肝 静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。 该项检查应在TIPS操作过程中进行。
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注意事项： 位扩张或置入内支撑可能会导致致命性腹 腔大出血。穿入后推注少量造影剂显示门 静脉分支对判断门静脉穿入部位极为重要。
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注意事项： 2.血管内支撑的选择和放置
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手术步骤：
5.沿导丝送入直径8或10mm气囊扩张管， 分别扩张门静脉、肝实质及肝静脉，门静 脉和肝静脉腰形压迹消失后退出气囊扩张 管，向门静脉内推注造影剂无外溢现象后 放置内支撑，以门静脉压迹为标志，置入 可扩张性内支撑，内支撑应覆盖整个肝内 分流道，门静脉造影示门静脉血流经分流 道进入右心房。
术前准备： 4.磁共振成像（MRI）和电子束CT血管成 像
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术前准备：
根据磁共振成像和电子束CT血管成像显示 的肝静脉和门静脉肝内分支的距离，选择 肝静脉向门静脉分支穿刺点、穿刺深度和 角度，有助于提高门静脉穿刺成功率。
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适应证：
4.顽固性腹水。TIPS仅适用于以门静脉压 力增高为主要原因的顽固性腹水患者。 TIPS术后50%～92%患者腹水部分或完全消 退，1年生存率为33%～52%，其中腹水显 著消退者1年生存率高达75%～80%。
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适应证：
5.布加综合征。TIPS能够有效地治疗肝静 脉病变所致门静脉高压。急性布加综合征 行TIPS治疗，门静脉立即减压以保存肝功 能储备，减少肝功能衰竭；慢性布加综合 征行TIPS治疗，缓解肝脏瘀血，增加肝脏 供血，术后肝功能明显改善，1年生存率 为80%。
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注意事项：
，支撑在分流道内应向肝静脉和门静脉突 出1～2cm，内支撑长度为6～7cm。为防止 分流道的急性阻塞，内支撑的正确放置非 常重要。内支撑应完全覆盖肝内分流道， 放置时以门静脉压迹为标志，放置后再行 门静脉造影进一步确认内支撑是否完全分 流道，特别注意肝静脉段，若发现分流道 狭窄或门静脉压力下降
术前准备：
检测内容包括肝、脾大小、腹水、门静脉 主干及左右分支的管径、血流速度和方向、 血流量，特别注意有无门静脉血栓和肝脏 占位性病变。超声多普勒检测门静脉系统 的作用在于筛选病人、研究手术前后门静 脉血流动力学变化和早期发现肝内分流道 的狭窄或阻塞。
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手术步骤： 实导管经门静脉肝内分支进入主干，此时 则示门静脉穿刺成功。
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手术步骤：