手术讲解模板：经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS

手术资料：经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS
概述： 晚期肝硬化患者，在门静脉高压症治疗中 有着极为重要的作用。
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概述： 门静脉系统的解剖见图1.14.2.7-0-1。
手术资料：经颈静脉肝内门细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它 包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。
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适应证：
7.断流术的术前准备。TIPS作为断流术的 术前准备，降低门静脉压力，改善门静脉 循环，有效地预防断流术后门静脉血栓和 胃黏膜瘀血；术中门静脉造影显示冠状静 脉解剖，提高断流的彻底性；分流道的长 期通畅能预防断流术后新的侧支血管的形 成。断流术是TIPS的补充，避免了分流道 过大所致的肝功能损
注意事项： 1.门静脉穿刺
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注意事项：
从肝静脉向门静脉肝内分支穿刺是TIPS操 作中最为关键的步骤，这一操作步骤决定 TIPS操作能否成功。肝静脉穿刺点多位于 肝右静脉距下腔静脉开口2～3cm，门静脉 穿刺点应位于左右分支距门静脉主干1～ 2cm及肝内门静脉二级分支，若穿入门静 脉左右交叉，应警惕少数患者左右分叉位 于肝外，在此部
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适应证：
1.门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出 血经非手术治疗无效者。经内镜硬化剂注 射、套扎和药物是治疗食管静脉曲张破裂 大出血的重要方法，但是仍有10%～20%患 者出血难以控制需行TIPS治疗，通过肝内 分流道降低门静脉压力，控制出血以挽救 患者的生命。
经颈静脉肝内门静脉-体 静脉分流术[TIPS
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经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术 [TIPS
科室：普外科 麻醉：局部麻醉
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概述：
经颈静脉肝内门体静脉分流术用于门静脉 高压症的手术治疗。 经颈静脉肝内门体 静脉分流术（TIPS）是20世纪90年代治疗 门静脉高压症的新方法。该方法创伤小、 成功率高、并发症低、适应证广、降低门 静脉压力显著、控制食管静脉曲张出血疗 效可靠。TIPS作为门静脉高压症治疗措施 之一，特别适用于
术前准备：
常用的肝功能评估方法是Child分级和 Child-Pugh评分标准。白蛋白、胆红素、 SGPT、PT和腹水是肝功能评估的主要指标。 活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分＞ 11者慎用TIPS治疗。
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术前准备： 2.超声多普勒
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手术步骤：
3.以肝静脉距下腔静脉入口2～3cm为穿刺 点，向前调整导向器方向，穿刺方向为前 下方，穿刺深度约3～4cm，退出穿刺针， 回抽5F导管，回抽血流通畅，注入造影剂 显示门静脉肝内分支后，置入BENTSON软 头导丝经门静脉主干至脾静脉或肠系膜上 静脉，沿导丝将5F导管送入门静脉主干， 进一步证
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概述：
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰 颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm（图 1.14.2.7-0-2）。门静脉主干形成后，经 肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并 不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以 毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇 合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静 脉入下腔静脉
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适应证：
2.预防食管静脉曲张再出血。TIPS术后1 年分流道通畅率25%～66%，出血复发率 18%～31%；从门静脉高压症远期疗效考虑， TIPS不宜作为首次食管静脉曲张破裂出血 的首选方法，更不应作为食管静脉曲张的 预防性治疗。
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适应证：
3.断流术后再出血。断流术后腹腔内广泛 粘连严重影响再次手术治疗，TIPS不受腹 腔粘连的影响，应为断流术后再出血的首 选方法。由于断流术改变了门静脉系统的 正常解剖，血管直径缩小，走向异常，增 加了TIPS的操作困难。同时，断流术增加 门静脉血栓发生率，临床应用时应加以注 意。
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适应证：
6.肝移植前的准备性治疗。TIPS是肝移植 的桥梁，为晚期肝硬化伴食管静脉曲张出 血患者进行肝移植等待供体提供了时间， 同时，TIPS不影响肝移植的血管解剖，门 静脉压力的降低又显著减少移植过程中的 出血。作为肝移植前准备性治疗，支架应 位于肝实质内，但肝外支架并不构成移植 手术的反指征。
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手术步骤： 6.若食管静脉曲张仍有显示，选择性插管 至冠状静脉行栓塞治疗。
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手术步骤： 7.再行门静脉和肝静脉测压，拔除引导管， 保留5F导管于门静脉内，5F导管经颈内静 脉引出（图1.14.2.7-1A～E）。
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手术禁忌：
2.门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞 影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的 建立和门静脉血液分流量。虽有作者采用 经皮经肝门静脉穿刺疏通血栓，再行TIPS 操作，但技术难度大，成功率低。断流术 后或硬化剂注射治疗后门静脉血栓发生率 较高，原发性肝癌患者亦易并发门静脉癌 栓，对这类患者术前需认真筛选。
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概述：
。 门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异甚少，然而，门静脉的主要属支， 如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一 定的临床意义。
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适应证： 经颈静脉肝内门体静脉分流术适用于：
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适应证： 害和分流道过小、狭窄和阻塞所致的出血 复发。两者互为补充，共同提高门静脉高 压症的临床疗效。
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手术禁忌：
1.严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素 ＞171mmol/L），SGPT显著升高（＞ 500U），PT明显延长（＞20s），严重肝 性糖尿病。
术前准备： 3.选择性肠系膜上动脉造影
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术前准备：
间接显示门静脉主干及其分支，了解门静 脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反 流情况，进一步排除门静脉血栓，并为肝 静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。 该项检查应在TIPS操作过程中进行。
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注意事项： 位扩张或置入内支撑可能会导致致命性腹 腔大出血。穿入后推注少量造影剂显示门 静脉分支对判断门静脉穿入部位极为重要。
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注意事项： 2.血管内支撑的选择和放置
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手术步骤：
5.沿导丝送入直径8或10mm气囊扩张管， 分别扩张门静脉、肝实质及肝静脉，门静 脉和肝静脉腰形压迹消失后退出气囊扩张 管，向门静脉内推注造影剂无外溢现象后 放置内支撑，以门静脉压迹为标志，置入 可扩张性内支撑，内支撑应覆盖整个肝内 分流道，门静脉造影示门静脉血流经分流 道进入右心房。
术前准备： 4.磁共振成像（MRI）和电子束CT血管成 像
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术前准备：
根据磁共振成像和电子束CT血管成像显示 的肝静脉和门静脉肝内分支的距离，选择 肝静脉向门静脉分支穿刺点、穿刺深度和 角度，有助于提高门静脉穿刺成功率。
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适应证：
4.顽固性腹水。TIPS仅适用于以门静脉压 力增高为主要原因的顽固性腹水患者。 TIPS术后50%～92%患者腹水部分或完全消 退，1年生存率为33%～52%，其中腹水显 著消退者1年生存率高达75%～80%。
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适应证：
5.布加综合征。TIPS能够有效地治疗肝静 脉病变所致门静脉高压。急性布加综合征 行TIPS治疗，门静脉立即减压以保存肝功 能储备，减少肝功能衰竭；慢性布加综合 征行TIPS治疗，缓解肝脏瘀血，增加肝脏 供血，术后肝功能明显改善，1年生存率 为80%。
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注意事项：
，支撑在分流道内应向肝静脉和门静脉突 出1～2cm，内支撑长度为6～7cm。为防止 分流道的急性阻塞，内支撑的正确放置非 常重要。内支撑应完全覆盖肝内分流道， 放置时以门静脉压迹为标志，放置后再行 门静脉造影进一步确认内支撑是否完全分 流道，特别注意肝静脉段，若发现分流道 狭窄或门静脉压力下降
术前准备：
检测内容包括肝、脾大小、腹水、门静脉 主干及左右分支的管径、血流速度和方向、 血流量，特别注意有无门静脉血栓和肝脏 占位性病变。超声多普勒检测门静脉系统 的作用在于筛选病人、研究手术前后门静 脉血流动力学变化和早期发现肝内分流道 的狭窄或阻塞。
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手术步骤： 实导管经门静脉肝内分支进入主干，此时 则示门静脉穿刺成功。
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手术步骤：
4.采用AMPLATZ超强导丝取代BENTSON导丝 送入门静脉和肠系膜上静脉，沿导丝将同 轴的Rups-100导管装置经肝组织突破门静 脉分支推入门静脉主干，分别行门静脉造 影和测压，退出5F导管、金属导向器和导 管鞘，保留引导鞘于门静脉内。
注意事项：
分流道口径的选择取决于肝功能状况和治 疗方式，一般采用分流道口径为10mm，门 静脉压力梯度＜12～15mmHg，若肝功能状 况较差或TIPS与断流术和冠状静脉栓塞联 合运用，分流道口径可＜8mm，而内支撑 的直径应大于分流道直径的10%～20%以防 移位。分流道肝实质段长度约3～3.5cm
手术步骤： 1.TIPS操作在C-2000 DSA X线机监视下 进行。
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手术步骤：
2.患者平卧后头偏向左侧，显露右侧颈部 血管三角区，1%普鲁卡因注射液行局部麻 醉，穿刺颈内静脉，穿刺成功后置入导丝， 经上腔静脉、右心房至下腔静脉。沿导丝 将Rups-100导管装置送入下腔静脉并选择 性送入肝右静脉，分别行造影和测压。
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手术禁忌： 5.严重肝性脑病 TIPS可诱发或加重肝性 脑病，值得注意的是对因大出血所致肝性 脑病患者，TIPS控制出血后即可改善症状。
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术前准备： 1.肝功能评估
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手术禁忌：
3.肝脏占位性病变 肝右静脉向门静脉反 复穿刺可导致位于第1、2肝门部肿瘤的血 行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者 合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS 治疗。
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手术禁忌： 4.器质性心脏病 TIPS术后回心血流量增 加25%～30%，加重心脏负荷，易发生心功 能衰竭。
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手术步骤：
TIPS操作成功的标志：①门静脉造影示门静脉血流经肝内门体分流道进入 肝静脉、下腔静脉和右心房；②冠状静脉和食管曲张静脉消失；③门静脉 压力下降12～15cmH2O，门体压力梯度＜12mmHg；④食管、胃底静脉 曲张出血停止。
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