经胸前入路腔镜甲状腺手术指南解读新

SET体位及术者站位
病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（ 45~ 60̊），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个 人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧 持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。
手术适应症
目前无统一手术标准 相对手术适应症：
1.甲状腺良性肿瘤<4cm，囊性病变可>4cm
2.Ⅱ度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢
3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的 2cm以内的分化型甲状腺癌
4.美观意愿强烈
禁忌症
1.不能耐受麻醉、手术的 2.凝血功能障碍的 3.实性良性肿瘤>6cm的 4.甲状腺癌合并桥本或自身免疫性甲状腺炎 5.4cm以上的分化型甲状腺癌；存在局部浸润的；
明显颈部淋巴结转移的 6.术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌 7.既往有颈部手术史、放射史的，颈胸部畸形或
瘢痕增生
术前评估
✓病人全身器官功能及有无禁忌证（心肺脑评估） ✓肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和 动静脉的关系 ✓如影像学检查考虑为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无 颈部淋巴结转移及其他部位转移 ✓病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨） 畸形、肥胖程度等情况
——颈部无痕时代
黄晶晶 河南中医药大学第一附属医院 微创腔镜外科（普外二区）
➢ 1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术 ➢ 1997年Hüscher等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术 ➢ 2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术 ➢ Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜
SET的入路选择
胸骨正中线
观察孔：中间切口，两乳头连线中点偏右1 横指，10 mm 操作孔1：左侧乳晕，10-11点位置，5 mm 操作孔2：右侧乳晕1-2点位置，5 mm
胸乳入路切口示意图
胸骨正中线
观察孔：中间切口，右乳晕2-4点位置，10 mm 操作孔 1：左侧乳晕10-11点方向，5 mm 操作孔2：右侧乳晕11-12点方向，5 mm
植 ➢ 术中探来自百度文库发现多发淋巴结肿大融合，腔镜下根治有困难者，或者术中发
生难以控制的大出血等情况，建议及时中转开放手术
SET择区性的淋巴结清扫
原则：SET的清扫范围应与开放手术一致。根据术前的影像学及其肿瘤的 位置，结合术中清扫淋巴结的冰冻病理学检查结果，选择性清扫Ⅲ区、Ⅳ 区及部分ⅤB区或者加ⅡA/B区 ➢ 择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推
喉镜评估：明确肿瘤与气管关系
术前准备
SET术前准备和开放手术基本一致
甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，要在甲亢症状
基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期 出血及甲亢危象可能（简化程序： Lugol液10滴 3/日 d1-7 ，地塞米松针10mg iv qd 术前3天）
当腺体较大（＞130 mL）时，手术较为困难，为预防术 中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞
SET中央区淋巴结清扫
原则：甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应 与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例， 不应推荐SET ➢ 术中可使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺的负显影可以更好地予以保护 ➢ 行中央区淋巴结清扫时，可以行分块清扫 ➢ 术中应尽量原位保留下位甲状旁腺，确实无法原位保留者，可行自体移
➢ 建议采用中间入路 ➢ 使用能量器械离断重要的血管时，包括甲状腺上极血管，下动脉及甲状腺中静
脉，应使用移行凝闭或者分次凝闭切割法 ➢ SET 可使用术中神经监测，有利于保护 RLN 和EBSLN ➢ SET中，显露RLN后，建议置入干纱条带，置于RLN表面保护神经，超声刀的
功能刀头远离RLN以避免超声刀的热灼伤，保持超声刀与 RLN 的安全距离在 3 mm 以上
全乳晕入路示意图
SET器械准备
常规内镜器械：10 mm的30度腔镜系统、CO2气 腹机系统、内镜下能量器械、甲状腺穿刺器1套 （ 10 mm trocar X1 、5 mmtrocar X2）、电凝钩 、吸引器、无创抓钳、分离钳、持针器等。
特殊器械：注水器、皮下分离器或者可视的剥 离器、专用拉钩2-4只、神经检测多功能分离钳
空间维持方法 • 免充气 • 充气（优选） • 混合
压力> 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等
SET腺体切除
➢ SET 切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除 或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免 气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支与RLN。
SET空间建立
➢ 皮下注射膨胀液（ 1∶100 000 肾上腺素的生理盐水 70~80 mL 加 20-30 mL 罗哌卡因混合）
➢ 分离棒皮下建立预通路，置入10mmtrocar并导入腔镜和能量器械，二氧化 碳压力维持于6-8mmHg，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间
➢ 皮瓣分离范围：于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘
甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临 床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道
在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endo-scopic thyroidectomy ，SET）中，胸前入路（胸乳或全乳晕入路）是公认首选的颈外途径的入路
术前评估
✓常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌 ✓术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开 展细针穿刺细胞学检查， 明确良恶性及病理学类型；有条 件者，可开展基因学检测 ✓术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明 确有无甲状腺功能亢进（ 甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两 类病人，须评估腺体大小及质地等 ✓术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转 移淋巴结与周围组织器官 的关系，对于碘造影剂过敏者， 考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆 胸史的病人，建 议加做胸部CT或者MRI检查