0胃肠道穿孔概述

患者因宫颈癌术后3年，骨转移放化疗后一年， 2016-05-30入住放疗科，患者化疗期间06-05患者 诉腹痛，查腹部立位片：腹部气液平，左膈下游 离气体。请胃肠外科急会诊，11:40转入我科继续 治疗。遵医嘱予一级，禁食，胃肠减压，完善术 前准备，在急诊全麻下行小肠部分切除+肠粘连松 解术+肠单腔造口术。术后入ICU监护，于06月06 日15:00返回病房。





42.讲述有效咳痰的目的及重要性，取得患者及家 属配合。 43.指导患者掌握咳痰技巧。协助患者排痰。 44、给予定时翻身拍背。 45、雾化吸入每日两次，指导患者深呼吸。 46、指导协助患者有效咳嗽[3]及保护切口，避免咳 嗽时震动切口引起疼痛。 47妥善固定尿管，防止逆流。 48注意观察尿液颜色、性质、量。如有异常及时处 理。





上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥 漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的 症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼 样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至 全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发 展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻 痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿 孔后数小时出现

患者神志清楚，予一级，禁食，心电监护应用。胃 肠减压管置入长度为45cm，引出淡褐性液体；腹腔 黎氏冲洗管一根冲洗畅，引出淡黄色液体。尿管在 位，色淡黄。各管道均固定在位，引流通畅。导管 评分为4分；疼痛评分为2分，可耐受，持续镇痛泵 应用，泵入畅。造口在位，造口周围黏膜红润，血 运良好，予造口袋应用，引出黄色稀水便。遵医嘱 予抗感染、补液、营养支持对症处理。现患者术后 第20天，病情平稳，腹腔冲洗管已顺利拔除，患者 下床活动无不适。


16电解质紊乱——与血钾低有关 17.早期肢体功能锻炼知识缺乏 18.潜在深静脉血栓的形成-与手术创伤及活动量少 有关 19.舒适度的改变--与手术有关 20.活动无耐力--与手术创伤有关 21、康复知识缺乏—与缺乏信息来源



1.成功案例，树立战胜疾病的信心。 2、与家属沟通，关心患者，增强患者信心。 3.遵医嘱心电监护，严密监测生命体征。 4、备齐抢救药品、器材使其处于完好备用状态，以备 急用。 5、按时测量体温、脉搏、血压异常时及时发现并处理。 6、保持呼吸道通畅，吸氧3升/分，监测氧饱和度。7、 做好鼻腔、咽喉部及口腔护理。 8、每日更换减压器，记录引流物的颜色、性质和量。 9、给予妥善二次固定，防止脱出。
有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发 生在十二指肠的球部。（主要原因） 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的 食物时。 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 服用某些药物：如利血平、激素等。


胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤， 其中胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。创伤破 裂通常发生于肠管。创伤破裂通常发生于肠管，多 由闭合性损伤引起。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及 肿瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠 炎也可造成肠穿孔。


X线检查：主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常 和麻痹性肠胀气等征象。 腹部透视及立位腹部平片典型征象：为膈下游离 气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透亮影， 边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别 为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高， 内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形 轮廓。 X线腹部平片出现气腹后首先应排除非胃肠。还 应注意虽然穿孔但无气腹。




1、焦虑--与担心手术愈后有关 2、生命体征改变--与手术创伤有关 3、潜在胃肠减压管效能降低--与胃肠减压管有效 负压、扭曲、脱出等因素有关 4、潜在出血——与手术创伤有关 5、有体液不足的危险--与术后引流液过多、禁食 有关 6.潜在引流管效能降低-与引流管数量多，易受压、 扭曲、脱出等因素有关 7、静脉炎发生的可能-与应用高渗性消肿药物及镇 痛泵有关。
1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难 以耐受手术者，可选择非手术治疗。 ①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强 营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生 素；⑤严密观察病情变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严 重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃 十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在812小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要 脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加 壁迷走神经切断术等。

假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）： 1、间位结肠 2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征） 3、腹腔和胸腔脓肿 4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张 5、膈疝、横隔不平滑。

CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及 积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠系膜 上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后内侧 与右肾之间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现为围绕 肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积液，早期 位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内，表现为边界 清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。大量积液时， 小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在 周围腹水衬托下可清楚显示。而小网膜囊积液于胃体后壁 与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推 移。





10、保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa(-50mmHg), 防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。 11、注意观察生命体征。 12.及时静脉应用止血药物。 13.注意观察引流液颜色，性质，量的变化。 14.注意观察切口敷料有无渗出现象。 15观察和记录出入量。 16生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 17、皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度 及意识情况。


在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况： ①胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿 孔后大都有游离气腹征象； ②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气 腹征象； ③胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔 不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气 腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹 腔； ④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进 入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间 隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气 腹征象并不能排除胃肠道穿孔。 腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入 腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象，还可使相邻胁腹 脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象 是继发腹膜炎表现，原发腹膜炎无气腹征象。



49.教会患者做足泵运动。弓桥等床上功能锻炼。 指导患者做些简单的床上活动，如泵踝运动， 翻身等两小时一次。50.指导并示范锻炼方法，并 鼓励患者下床活动。51.安慰患者，增强心 理耐受性。52.讲解引流管的重要性，取得患者的配 合。53.指导及协助患者按要求活动。
1、术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复， 多食粗纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱使 用缓泻剂。告知患者早期下床活动可以减少静脉血 栓及肠梗阻的发生。 2、 出院健康教育： 1.保持心情舒畅，适当放松， 缓解生活及工作中的压力。 2.注意劳逸结合，3个 月内避免重体力劳动。 3.少食多餐，进食规律， 术后一个月内每日进食5~6餐，3~6个月内恢每日 3餐。 4.适量运动，以提高机体免疫力。 5.定期复 查。

胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一 般为0．5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体 和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢 性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器 官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。 由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着， 相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故 小肠内容物流出少，也较少造成气腹。结肠气体 量较多，穿孔后易导致气腹和局限性或全腹膜炎。 临床特点是起病骤然，膜刺激症状。





18密切观察切口有无渗血、渗液以及引流液的颜色、 性质、量，发现异常及时处理。 19.每天更换引流袋，严格记录引流液的颜色、量、 性质. 20.评分大于三分时通知医生，遵医嘱用药。 21.协助患者半卧床休息，减轻腹部张力。 22.有效使用镇痛泵，必要时遵医嘱给药 [2] 23、转移患者注意力，如听音乐聊天等方式，指导 病人深呼吸及放松。减轻患者疼痛。



8、疼痛--与手术创伤有关 9.安全防护知识缺乏 10.生活自理能力重度缺陷（MBI评分10分）——与术 后体质虚弱有关 11.鼻咽部不适--与置入胃管有关 12.清理呼吸道无效--与术后切口疼痛及排痰无力有 关 13.排尿模式改变--与留置尿管有关 14.自我形象紊—与排便模式改变有关 15.潜在营养失调--与禁食及引流液过多有关





36、留陪人一名，给予必要的生活照顾。 37将传呼器及常用生活物品放在患者易取之处。 38在病情允许的情况下鼓励并指导病人做力所能及 的事情，逐渐恢复自理能力. 39.改善鼻贴的使用方法，妥善固定，减轻鼻胃管 对鼻孔边缘皮肤的压迫， 40.心理舒适护理，提高患者主动配合及适应能力。 41.必要时鼻腔内滴注石蜡油。减轻管道对鼻腔的 摩擦力。
1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难 以耐受手术者，可选择非手术治疗。 ①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强 营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生 素；⑤严密观察病情变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重 疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二 指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在812小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏 器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁 迷走神经切断术等。