颅内静脉系统血栓形成的诊断与治疗

1. CVT的病因及发病机制

感染仍是CVT的一个主要的明确病因，非感染性 因素中产褥期的患病率高于怀孕期。CVT的老年 患者中肿瘤是一种更为常见的原因[3]，而发达国 家口服避孕药是一个重要因素。在大量非感染性 内科病因中先天性易栓症是最常见的病因，特别 是伴有凝血因子V leiden变异的活化蛋白C抵抗 性增加的患者和凝血酶原2021G-A基因变异的患 者[1]。
颅内静脉系统血栓形成的临床与治疗
2007-3-2
颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis CVT） 是由多种原因所致的脑静脉系统血栓形成，引起脑静脉回流 受阻，产生脑组织淤血，水肿及颅内压增高的一组血管疾病[1]。 因该病临床上相对少见，香港地区华裔儿童年发病率大约 0.74/10万，与白人儿童相似[2]。该病临床表现复杂而不典型， 影像学表现多且无特异性，早期诊断比较困难，易忽视、 漏误诊，病死率较高。

CVT的发病高峰年龄分别为新生儿及30岁左右， 男女发病比例为1.5：5[9]。该病的临床症状和体 征与病变发生的部位范围速度不同以及发病年龄、 原发病等因素的影响表现不典型，症状具有典型 的波动性。MRI+MRA检查以上矢状窦血栓形成 最多（70％）[10]，但单独的上矢状窦血栓少见，

多数情况下会同时有其他静脉或静脉窦的受累 [6]。 脑静脉窦血栓形成的临床症状主要是窦内血栓形 成累及皮质静脉所致[9]。颅内压升高是最常见的 临床表现，而头痛是最常见、最主要的症状，超 过80%患者出现头痛[6]。但老年患者良性颅内压 升高不常见，而意识减退，精神状态改变更为常 见[3]。
4. CVT的影像学表现 4.1 CT

CT扫描通常是神经系统首选的影像检查方法。 在CVT形成的最初两周内，一般可见高密度影。 其直接特异性的征象有：皮层静脉血栓形成的 “条索征”上矢状窦后部血栓形成早期的“高密 度三角征”，两周后经增强扫描可见“空三角 征”，亦称“Delta征”[3]。空三角征是CT诊断 CVT最佳和最直接征象。

对于合并脑出血者并非禁忌，对于合并颅外脏器 出血者，在权衡颅内病变及颅外脏器出血情况后 仍可小心使用[12]。溶栓再通确能显著改善脑水 肿和高颅压，对于预防脑疝和高颅压引起的视力 障碍有显著疗效，但尚无科学依据支持溶栓作为 CVT的一线治疗[20]。局部溶栓治疗适用于重症、 不断恶化的患者或者广泛血栓形成的患者[21]。
2. CVT的病理生理

CVT患者脑静脉梗阻，脑组织肿胀，脑沟和腔室 变小变浅，脑脊液回流受阻，颅内压升高。因静 脉系统淤血而脑组织特别疏松，静脉压升高，加 上有毒代谢产物滞留，可致血管壁完整性受损， 容易出现出血性脑梗死和脑水肿。脑出血的占位 效应反过来可导致颅内压迅速上升，脑出血，脑 水肿及颅内压升高三者可合并发生、互为因果。

DSA行脑血管造影检查时脑循环时间 （ICT）延 长，正常ICT小于9秒，ICT时间越长，预后越差 [9]。通常治疗缺乏明确病因的CVT患者口服抗凝 剂治疗一般为3-6个月，而现在国际研究认为需 更长时间，因为口服抗凝剂3-6个月复发CVT或 发生其他栓塞事件的可能为5.5%-26%，且复发 大多数在一年内，

对于抗栓治疗曾经认为抗凝治疗存在颅内出血的 危险及缺乏治疗有效的证据。但现在认为曾经高 估了肝素等抗凝导致颅内出血并发症的危险性。 大量研究表明在CVT的治疗中肝素治疗是有效和 安全的，即使出现了出血性梗死[19]。现普遍认 同肝素作为CVT治疗的一线用药，有人认为在抗 栓治疗中抗凝剂是单纯药物治疗的首选，

但在我国凝血因子 V leiden及凝血酶原20210GA基因变异少见 [2]。有人发现在CVT患者群体中 凝血因子Ⅷ和VWF水平明显升高，因此认为凝血 因子Ⅷ升高是一种常见的危险因子[4]。这些因素 常导致血液呈高凝状态，血流淤滞，此外静脉本 身受损、阻塞、狭窄等均可使凝血系统激活形成 血栓[5]。
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4.3 DSA

静脉数字减影血管造影（DSA）可直接显示血 栓的部位和轮廓，DSA是脑静脉血栓形成诊断 的金标准[14]。而且能测出静脉窦显影时间，显 示下矢状窦等较小静脉窦和显示静脉窦血栓形成 后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向的能力 强于MRV[13]。
4.4 TCD

随着静脉TCD的技术应用，TCD已经成为研究 颅内大静脉及静脉窦的重要工具[15]。 通过运用 TCD对CVT患者脑静脉血流速度的检测发现， CVT形成后脑基底静脉（BVR）或其属支大脑 中深静脉（DMCV）血流速度增高，血流速度的 变化不随颅内压变化和静脉窦发育异常的影响。

脑组织可见点状出血灶，出血性梗死或脑软化 [5.6]。上矢状窦血栓形成患者脑水肿是最突出的 病理特征，而出血性梗死是另一个常见的病理改 变。当合并出现深静脉血栓时主要病理改变是双 侧基底节区等深静脉引流区出现的水肿，软化， 坏死，出血等[7]。偶见单侧病变，而左侧受累多 见[8]。
3. CVT的临床特点

动态监测溶栓治疗结果显示治疗后异常增高脑静 脉血流速度及颅内压明显下降。可以认为脑静脉 血流速度的增高在CVT中具有特异性，与脑静脉 系统梗阻引起的异常回流有关 [16]，而增高程度 及动态变化与病情严重程度和预后有密切关系， 平均血流速度不断增高则显示血管再通、侧支循 环建立情况不良，预后差[17]。

急性期的死因主要是局部占位效应、弥漫性脑水 肿、脑损伤导致的脑疝。而晚期死亡原因很少因 为脑疝[24]。CVT患者预后极其多变并有很大的 不可预测性，不同原因引起的CVT预后差别较大， 妊娠所致的CVT患者较溃疡性结肠炎引起的CVT 患者预后好。

患者年龄、血栓类型和部位以及治疗情况等对预 后都有影响[6]，年纪大于37岁CVT患者预后不容 乐观11。年龄过大或过小、昏迷、小脑静脉或深 静脉系统受累、重度高颅压、严重感染或恶性原 因、CT显示出血性梗死及出现控制不好的癫痫、 肺栓塞等并发症则提示预后差[1]。
6. CVT的预后

CVT患者的预后在血管造影早期死亡率为3050%[25]。随着诊断技术的进步及认识的深入， 超过80%的病人可以存活[9]，最近的系列报道中 死亡率为4%至33%不等，在国际CVT研究中 4.3%的患者死于急性期，3.4%在起病的30天内 死亡。起病至死亡的中位时间为13天，而诊断 至死亡的时间为5天。

脑静脉流速异常在血栓形成影响正常回流时即可 被检测出，对CVT的早期诊断很有意义[18]。但 脑静脉TCD主要反映的是脑静脉系统梗阻后存 在的静脉血流异常，而不能作为具体血栓的定位 方式，因此应根据各种检查方法的优势进行合理 选择[16]。
5. CVT的治疗

目前CVT的主要治疗原则包括病因治疗、对症治 疗、抗栓治疗、介入治疗及手术治疗等。颅高压 的治疗以巴比妥酸盐性诱导昏迷及外科减压等效 果最明显[1]。考虑大约有一半病人在发病时或住 院初有癫痫发作以及颅压增高病人并发癫痫的危 险性，对所有CVT患者应给予抗癫痫治疗[9]。

而这些患者复发前58.8%未进行抗凝治疗，延长 抗凝治疗可使复发CVT或发生其他栓塞事件的可 能性从6.4%降至4.1%[26]。而对抗癫痫药使用尚 无证据哪一种更好，最佳持续时间亦无定论，但 持续症状缓解一年后较为合理[1

而间接非特异性的征象为局灶或弥漫性的脑肿胀 并脑室变小，出血性梗死，脑梗死或出血等[12] 。 脑CT静脉血管照影（CTV）能显示所有MRV所 能看到的大静脉（窦）而且还能显示更多的小静 脉血管结构，且比MRV伪影少。并且静脉窦血 栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV 比MRV显示更好[6]。

即使行增强扫描CT诊断海绵窦血栓也较困难。 在已证实的脑静脉血栓病例中约有10-20%的病 例CT扫描正常；而仅有脑室变小为唯一征象的 病例（10%-20%）且脑室变小的意义判断困难， 应该说约占25%的脑静脉血栓患者CT扫描正常[6]
4.2 MRI及MRA

MRI及MRA联合检查是目前无创CVT诊断的最 佳方法，急性期（发病后1-5天）表现为T1加权 像等信号（或略高信号）和T2加权像低信号， 亚急性期（发病后5-15天）表现为T1、T2加权 像均为高信号，慢性期（发病后三周）静脉窦重 新出现血液流空现象、表现为T1、T2加权像均 为低信号 [6.13]。

文献报道的病例中约有35%出现该征，空三角征 是脑静脉窦血栓的特征性改变对提示甚至确定诊 断有意义。但若病变为上矢状窦前部及发病前5 天或发病后2个月这一征象常不出现。而这一征 象亦不能作为上矢状窦血栓形成的最终证据，因 空三角征亦有假阳性出现，故在确诊时应有临床 和其他影像检查的支持[6] 。

对于意识障碍以及反复癫痫发作的患者提示预后 不良，应谨慎应用尿激酶溶栓治疗[22]。而对于 心肺功能不全特别是对于有肺动脉高压史或伴高 输出量心衰患者少量血栓进入肺循环则可导致致 命后果，不宜采取局部溶栓治疗[23]。虽然局部 溶栓导致脑出血的危险较全身使用溶栓药物的危 险性更小，但局部溶栓尚无证据可改善预后[24]。